李田，任長(zhǎng)杰，苗俊東

1 臨床資料

患者男性，59歲，因陣發(fā)性心房顫動(dòng)于2017-11-09于我院行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)，2017-11-19因“劍突下疼痛10天”再次入院治療?；颊咝薪?jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后開始出現(xiàn)陣發(fā)性劍突下疼痛感，無(wú)明顯胸悶、憋喘等不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予保護(hù)胃黏膜等治療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，3天前再次出現(xiàn)劍突下疼痛，伴有發(fā)熱，體溫達(dá)38℃。

入院查體：體溫38.5℃，心率92次/min，血壓：118/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，心音低鈍，遙遠(yuǎn)，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。

入院實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿降鈣素原水平：49.8 ng/ml（正常范圍 0～0.05 ng/ml）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)：24.79×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：22.31×109/L。急查胸腹部計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）提示：心包積氣、積液（圖1）。床旁超聲心動(dòng)圖檢查提示：心包積液（積液最深處約0.8 cm）。

圖1 患者入院時(shí)胸部計(jì)算機(jī)斷層攝影結(jié)果提示心包積氣和積液

治療過(guò)程：給予心包穿刺引流，抽出10 ml氣體及100 ml膿性渾濁液體，考慮化膿性心包炎，反復(fù)生理鹽水沖洗后注入適量甲硝唑及頭孢曲松抗感染治療；并禁飲食、給予靜脈美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染治療。考慮患者近期行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)，不排除手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致食管損傷引起化膿性心包炎。為證實(shí)感染源，予以行食管碘油造影檢查，在行食管拍片時(shí)患者突然暈厥，返回病房時(shí)血氧飽和度降至60%，心率升至150次/min，給予氣管插管后轉(zhuǎn)入心臟重癥監(jiān)護(hù)病房治療。床旁雙下肢靜脈彩超檢查未見明顯血栓，床旁超聲心動(dòng)圖檢查提示肺動(dòng)脈壓不高，基本排除肺動(dòng)脈栓塞。呼吸機(jī)輔助通氣后乳頭平面以上胸壁及頸部可觸及廣泛皮下氣腫，床旁X線胸片提示心影擴(kuò)大，雙側(cè)氣胸，以左側(cè)為主。胸腔引流出大量氣體及少量黃色膿液?；颊哐獕撼掷m(xù)下降，持續(xù)多巴胺、去甲腎上腺素泵入維持血壓，患者昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大、固定，血壓測(cè)不出，心率降至0，宣告死亡。后患者尸檢證實(shí)為食管心包瘺，導(dǎo)致膿毒血癥，最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

2 討論

該患者近期行心房顫動(dòng)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)，以劍突下疼痛入院，入院時(shí)感染癥狀明顯，胸腹部CT提示心包積氣積膿，考慮患者有心包氣體且來(lái)源于食管的可能性最大，在行食管碘造影時(shí)患者暈厥，經(jīng)積極搶救無(wú)效后死亡。

心房顫動(dòng)射經(jīng)導(dǎo)管頻消融有發(fā)生食管心房瘺的可能，但患者心包穿刺未見血性積液，且無(wú)嘔血情況，故不符合食管心房瘺特點(diǎn)?；颊咝g(shù)前曾行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，這一檢查也有損傷食管的可能性，但報(bào)道極為罕見，且患者行超聲心動(dòng)圖檢查后未出現(xiàn)明顯不適感，故不考慮經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查引起的食管損傷?；颊叱霈F(xiàn)昏迷后，呼吸機(jī)輔助通氣后出現(xiàn)皮膚氣腫，懷疑縱膈受侵襲。后經(jīng)尸檢證實(shí)為食管心包瘺。

國(guó)內(nèi)關(guān)于食管心包瘺的報(bào)道極為罕見，主要考慮為患者行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)時(shí)，消融大頭損傷食管，其后感染加重引起破潰侵及心包所致。雖經(jīng)積極搶救，我們?nèi)匀晃茨芡炀然颊呱Ｒ虼?，臨床醫(yī)生在行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)的過(guò)程中要注意避免損傷食管，一旦患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、感染征象時(shí)，要考慮有食管心包瘺的可能，及早處理。