焦鎏鎏 張 茜 張 禹

原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma,PCNSL)是少見的顱內(nèi)原發(fā)腫瘤，其發(fā)病率占顱內(nèi)所有腫瘤的2%～6%，近年來發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。PCNSL約占全身非霍奇金淋巴瘤的2%，其中大部分為彌漫大B細胞淋巴瘤，原發(fā)性T細胞淋巴瘤在中樞神經(jīng)系統(tǒng)少見[1]。膠質(zhì)母細胞瘤(glioblastoma,GBM)是發(fā)生于成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)上皮性腫瘤，其發(fā)病率約占入顱內(nèi)腫瘤10.2%[2]。PCNSL和GBM在MRI上具有相對特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，但是兩種腫瘤同時存在細胞密度較高，較豐富的血供，呈浸潤性生長的特點，有時會鑒別困難[3-4]。另外淋巴瘤對放、化療敏感，而GBM對放療不明顯，治療方法依賴于手術(shù)治療。因此術(shù)前正確的診斷對于患者的生存期具有重要的價值。

磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging,SWI)是利用磁敏感差異和血氧依賴效應(yīng)成像的磁共振新技術(shù)[5]，可以顯示瘤體內(nèi)的出血和靜脈等，無需依賴造影劑。磁敏感的相位值是利用相位圖對病灶感興趣區(qū)域(region of interest,ROI)進行定量值的測定[6-8]。本研究通過比較PCNSL與GBM對應(yīng)區(qū)域的相位值，探討相位值在PCNSL與GBM鑒別診斷中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月至2017年12月在中國人民解放軍第105醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或活檢病理證實的PCNSL患者30例(35個病灶)，男性17例(19個病灶)，女性13例(16個病灶)，年齡34～80歲，平均(53.46±12.15)歲；GBM患者26例(27個病灶)，男性17例(17個病灶)，女性9例(10個病灶)，年齡37～83歲，平均(56.21±12.47)歲。本組所有PCNSL患者均排除全身其他系統(tǒng)的淋巴瘤。所有患者檢查前均未行放射治療及化學(xué)治療。

1.2 檢查方法 所有患者均使用Siemens 3.0T Verio MRI進行檢查，頭顱8通道線圈,FOV 230 mm×230 mm，軸位層厚5 mm，間距1.25 mm；矢狀位、冠狀位層厚5 mm。掃描序列包括軸位T1WI SE(TR 200 ms，TE 3.15 ms)；T2WI SE(TR 4 000 ms，TE 108 ms)；DWI采用平面回波成像序列，TR 7 000 ms，TE 80 ms，b值800 s/mm2。SWI掃描采用完全速度補償、3維梯度回波序列，TR 28 ms，TE20 ms，層厚2.0 mm，層間距0 mm，偏轉(zhuǎn)角15°，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，矩陣320×256。全部患者均行增強掃描，對比劑為Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg。

1.3 圖像分析 所有PCNSL及GBM患者均行常規(guī)MRI和SWI掃描，在SWI序列所獲得的相位圖上測量腫瘤實質(zhì)、瘤周2 cm腦組織、對側(cè)正常腦組織的相位值，每個區(qū)域ROI測量3次相位值，取平均值；選取ROI時避免囊變、水腫、壞死及鈣化區(qū)。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤與膠質(zhì)母細胞瘤常規(guī)MRI表現(xiàn) PCNSL的MRI 平掃表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)或團塊狀影，T1WI 呈略低信號，T2WI 及FLAIR 呈略高信號，信號均勻或不均勻，DWI 呈較均勻高信號，增強掃描呈明顯團塊狀或不規(guī)則斑片狀強化，見圖1。典型PCNSL SWI無或可見點狀低信號，不典型PCNSL可見點狀、線樣或小斑片狀低信號，見圖2。SWI序列pha上測量腫瘤實質(zhì)部分、瘤周2 cm腦組織及對側(cè)正常腦組織的相位值，見圖3。GBM的MRI 平掃表現(xiàn)為瘤體呈囊實性腫塊，實性部分T1WI 呈略低、低信號，T2WI 及FLAIR 呈略高、高信號，信號較混雜，DWI 呈不均勻高信號；囊性部分T1WI 呈低信號，T2WI 及FLAIR 呈高信號，DWI 呈低信號；增強掃描病灶均呈較明顯不均勻強化，可呈花斑狀、結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則狀強化，見圖4。典型GBM SWI常見多發(fā)點狀、線狀低信號，見圖5。SWI序列pha上測量腫瘤實質(zhì)部分、瘤周2 cm腦組織及對側(cè)正常腦組織的相位值，見圖6。

圖1 T1WI增強，PCNSL呈不均勻強化，瘤周水腫不明顯

圖2 SWI，PCNSL內(nèi)見明顯低信號，根據(jù)強化區(qū)域勾勒病灶的形態(tài)

圖3 pha,測量PCNSL實性部分、瘤周 2cm腦組織、對側(cè)正常腦組織的相位值

圖4 T1WI增強，GBM呈明顯不均勻強化，病灶內(nèi)見斑片狀壞死區(qū)，瘤周見大范圍水腫，鄰近側(cè)腦室受壓明顯

圖5 SWI，GBM內(nèi)多發(fā)斑點狀低信號，根據(jù)強化區(qū)域勾勒病灶的形態(tài)

圖6 pha,測量GBM實性部分、瘤周2cm腦組織、對側(cè)正常腦組織的相位值

2.2 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤和膠質(zhì)母細胞瘤相位值比較 GBM患者瘤周2 cm、對側(cè)正常腦組織的相位值均高于PCNSL，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。GBM腫瘤實質(zhì)相位值為-10.63±9.27，低于PCNSL腫瘤實質(zhì)的相位值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 PCNSL與GBM 患者對側(cè)、瘤周及實質(zhì)相位值比較

3 討論

PCNSL是顱內(nèi)一種少見的結(jié)外淋巴瘤，占顱內(nèi)所有腫瘤的2%～6%。近年來隨著AIDS患者增多，器官移植廣泛開展，免疫抑制劑和化療藥物應(yīng)用逐漸增多，PCNSL發(fā)病率也逐年增加[9]。PCNSL的病理類型大部分為非霍奇金淋巴瘤，以B細胞型為主，占90%以上，T細胞型少見。中樞神經(jīng)系統(tǒng)沒有淋巴組織，PCNSL的起源尚無定論，現(xiàn)在主要有3種假說：①其組織來源可能是腦組織血管周圍未分化的多潛能間葉細胞(即繼發(fā)的淋巴組織)[10]；②病理狀態(tài)下淋巴結(jié)及淋巴結(jié)外的B細胞被激活，轉(zhuǎn)變成腫瘤細胞，隨血流發(fā)生遷移進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)展為淋巴瘤[11]；③在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染過程中，反應(yīng)性淋巴細胞進入腦組織，經(jīng)過某種刺激之后發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化[12]。

GBM是常見的中樞神經(jīng)上皮組織腫瘤，占顱內(nèi)所有腫瘤的10.2%[13]。GBM發(fā)病率則明顯高于PCNSL，其惡性程度高，愈合差，多采取外科手術(shù)并輔助術(shù)后放射治療及化學(xué)治療。PCNSL對放射治療敏感，兩者治療方法及預(yù)后有明顯的差異，因此術(shù)前正確的診斷對于患者的預(yù)后及延長生存時間有很大的幫助。

SWI是一種利用不同組織間的磁敏感性差異和血氧水平依賴效應(yīng)為基礎(chǔ)的成像序列，它能夠敏感地顯示組織內(nèi)的順磁性物質(zhì)，在微血管結(jié)構(gòu)和微出血灶的顯示方面具有顯著優(yōu)勢[14]。相位值描述質(zhì)子在弛豫過程中行經(jīng)的角度，利用不同組織間磁敏感度的差異產(chǎn)生圖像對比，可獲得大量反映組織內(nèi)鐵及其他磁敏感性物質(zhì)含量的數(shù)據(jù)信息。外傷、出血、窒息、先天性血管畸形等多種因素均可引起局部磁場失相位，從而降低相位值[15]。

PCNSL常圍繞血管周圍間隙向外浸潤性生長形成袖套狀結(jié)構(gòu)，組織上無明顯的血管內(nèi)皮細胞增生及新生血管，囊變、出血、鈣化少見。瘤周水腫輕，部分病灶周圍見較明顯的水腫考慮腫瘤沿血管周圍間隙浸潤有關(guān)。GBM惡性度高，侵襲性強，腫瘤細胞呈彌漫性浸潤性生長，易發(fā)生囊變、壞死、出血，組織上可見明顯的新生血管，GBM內(nèi)新生的毛細血管又容易造成出血，從而增加瘤內(nèi)血紅蛋白和含鐵血黃素等。血紅蛋白及含鐵血黃素內(nèi)鐵成分能夠降低相位值。鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白受體水平與星形細胞腫瘤的級別具有明顯的相關(guān)性，GBM具有更多的鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白，而鐵蛋白的增加能夠有效的降低相位值。

本研究比較GBM和PCNSL兩組患者SWI序列相位圖的相位值，結(jié)果顯示GBM腫瘤實質(zhì)的相位值小于PCNSL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。GBM患者瘤周2 cm腦組織、對側(cè)腦組織的相位值均高于PCNSL患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與瘤周組織成分復(fù)雜，包括正常的腦組織及水腫，腫瘤對周圍組織的侵犯比較輕微。當(dāng)出現(xiàn)典型影像表現(xiàn)時，GBM和PCNSL容易診斷，當(dāng)出現(xiàn)不典型影像表現(xiàn)時，相位值能夠有效的做出診斷和鑒別診斷。