徐勇士 龍運志 胡可可

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)（PANP）的全直腸系膜切除術(shù)（TME）在中低位男性直腸癌中的臨床安全性和有效性。 方法 選擇2014年10月～2016年10月在解放軍第一六九醫(yī)院診斷為中低位男性直腸癌的112例患者（AJCC臨床分期Ⅰ～Ⅲ）作為研究對象，均接受TME+PANP術(shù)式。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各56例，對照組采用開腹法，觀察組采用腹腔鏡法。比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標包括平均手術(shù)時間、出血量、引流量、置管留置時間、胃腸功能恢復(fù)時間、下地活動時間、手術(shù)成功率和圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率；比較兩組術(shù)后1、3 d和7 d視覺模擬量表評分（VAS）；至少隨訪1年，比較兩組患者的勃起障礙率、射精障礙率、排尿功能障礙率以及局部復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 兩組平均手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組出血量、引流量、置管留置時間、胃腸功能恢復(fù)時間和下地活動時間均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組手術(shù)成功率均為100%，但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術(shù)后1、3 d和7 d VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。隨訪時觀察組勃起障礙率、射精障礙率和排尿功能障礙率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），但兩組局部復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡下TME+PANP在中低位男性直腸癌中有較好的安全性和有效性，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；保留盆腔自主神經(jīng)；全直腸系膜切除術(shù)；直腸癌

[中圖分類號] R735.37 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（b）-0098-04

[Abstract] Objective To explore the clinical safety and efficacy of total mesorectal excision （TME） with pelvic autonomic nerve preservation （PANP） by laparoscopy in male patients with middle and low rectal cancer. Methods From October 2014 to October 2016， a total of 112 patients diagnosed with middle and low rectal cancer （AJCC clinical stages Ⅰ～Ⅲ） in No.169 Hospital of PLA were selected as the research subjects. All the patients reserved TME+PANP. They were divided into the control group and the observation group by random number table， with 56 cases in each group. The control group received open surgery and the observation group adopted laparoscopy. The mean operation time， blood loss， drainage volume， indwelling time， gastrointestinal function recovery time and activity time on ground， successful rate of operation and incidence of perioperative complications were compared between the two groups. The scores visual analogue scale （VAS） after operation of 1， 3 d and 7 d were compared between the two groups. The rates of erectile dysfunction， ejaculatory dysfunction， voiding dysfunction and local recurrence were compared between the two groups after at least one year follow-up. Results There was no statistically significant difference in the mean operation time between the two groups （P > 0.05）. The blood loss， drainage volume， indwelling time， gastrointestinal function recovery time and activity time in observation group were all significantly lower than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. There were both 100% successful rate of operation in the two groups， but the incidence of complications in the observation group was lower than that of control group， after operation of 1， 3 d and 7 d， VAS scores in observation group were all lower than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The rates of erectile dysfunction， ejaculatory dysfunction and voiding dysfunction in the observation group were all lower than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in the local recurrence rate between the two groups （P > 0.05）. Conclusion There is better clinical safety and efficacy of TME+PANP with laparoscopy in male patients of middle and low rectal cancer. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Laparoscopy； Pelvic autonomic nerve preservation； Total mesorectal excision； Rectal cancer

據(jù)報道[1]，結(jié)直腸癌的發(fā)病率居消化道惡性腫瘤的第2位，死亡率居全身惡性腫瘤的第3位，隨著早期篩查和確診手段的進步，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐漸升高且年輕化趨勢。早期直腸全系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）是臨床手術(shù)治療的主要方法，具有切除范圍廣，淋巴清掃徹底，局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移率低，患者生存率和生存期增加的優(yōu)點[2]。但是因為盆腔神經(jīng)鄰近包繞直腸及系膜，術(shù)中易損傷，術(shù)后排尿障礙發(fā)生率為10%～50%，男性性功能障礙發(fā)生率可高達30%～80%，降低了手術(shù)遠期效果和生存質(zhì)量[3]。因此，多位學(xué)者提出了保留盆腔自主神經(jīng)（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）的TME術(shù)式。劉俊杰等[4]研究指出，腹腔鏡TME+PANP治療男性早期直腸癌的療效確切，對性功能和排尿功能影響輕微，遠期生存率及存活質(zhì)量明顯提升?；诖?，該研究旨在分析腹腔鏡下TME+PANP在中低位男性直腸癌中的臨床安全性和有效性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年10月～2016年10月在解放軍第一六九醫(yī)院（以下簡稱“我院”）診斷為中低位男性直腸癌的112例患者（AJCC臨床分期Ⅰ～Ⅲ）為研究對象，納入標準：①符合美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會制訂的《直腸癌治療指南（2013版）》[5]；②年齡18～70歲，卡氏量表（KPS）≥75分；③有TME+PANP應(yīng)用指征；④臨床資料完善；⑤患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①直腸癌伴肝、肺轉(zhuǎn)移或淋巴轉(zhuǎn)移者；②術(shù)前性功能和排尿功能已有障礙者；③既往腹部手術(shù)、放化療史，嚴重基礎(chǔ)疾病者；④不能有效完成研究中各種量表評分和失訪者等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

采用隨機數(shù)字法將所有患者分為對照組和觀察組，每組各56例。其中對照組年齡47～69歲，平均（55.6±7.7）歲；臨床分期Ⅰ期10例，Ⅱ期31例，Ⅲ期15例；腫瘤最大直徑3.0～5.5 cm，平均（3.9±0.8）cm；腫瘤距肛門距離4.0～7.8 cm，平均（5.5±1.3）cm。觀察組年齡46～68歲，平均（54.5±7.3）歲；臨床分期Ⅰ期12例，Ⅱ期28例，Ⅲ期16例；腫瘤最大直徑2.6～6.0 cm，平均（3.7±0.9）cm；腫瘤距肛門距離3.6～8.5 cm，平均（5.7±1.5）cm。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

兩組患者均接受TME+PANP術(shù)式，其中對照組采用開腹法，觀察組采用腹腔鏡法。腹腔鏡主要手術(shù)流程：頭低腳高膀胱截石位，全身麻醉，常規(guī)五孔法建立CO2氣腹（壓力1.6～1.7 kPa，1 kPa = 0.133 mmHg），置入腹腔鏡器械并探查腹腔。首先進行左半乙狀結(jié)腸系膜中線分離，游離腸系膜下動脈，可見腸系膜下神經(jīng)叢呈“弧線狀”向下延伸，切勿剪斷，再分離乙狀結(jié)腸外側(cè)，與中線分離平面貫通，確保腎前筋膜和乙狀結(jié)腸系膜的完整性，然后分離直腸后方，可見兩支粗大的腹下神經(jīng)呈倒“V”形行走于骶前筋膜內(nèi)。分離直腸側(cè)面，根據(jù)腫瘤侵潤情況，選擇性切除一側(cè)進入直腸的盆叢，實現(xiàn)“側(cè)韌帶”和盆叢的完全切除。分離直腸前面，如果腫瘤不在直腸前壁，未侵出直腸壁，不需要對精囊腺包膜、前列腺包膜及Denonvilliers筋膜前葉切除，以保留盆叢至前列腺、精囊腺的分支。保護盆內(nèi)臟神經(jīng)，游離直腸后壁時減少對直腸向前方或側(cè)方過度牽扯，形成直腸周圍環(huán)形分離間隙并貫通，實現(xiàn)乙狀結(jié)腸和直腸及系膜的完全游離。術(shù)后根據(jù)腫瘤臨床分期和指南推薦選擇合適的化療藥物。

1.3 觀察指標和評價標準

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標包括平均手術(shù)時間、出血量、引流量、置管留置時間、胃腸功能恢復(fù)時間、下地活動時間，手術(shù)成功率和圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括感染、腹腔積液或黏連、神經(jīng)或血管損傷、肝腎功能障礙等。

1.3.2 視覺模擬評分（VAS） 比較兩組患者術(shù)后1、3 d和7 d的VAS評分。VAS評分總分0～10分，分值越高，疼痛越重[1]。

1.3.3 隨訪時間及內(nèi)容 至少隨訪1年，比較兩組患者的勃起障礙率、射精障礙率、排尿功能障礙率以及局部復(fù)發(fā)率。采用勃起功能國際問卷-5（IIEF-5）[2]進行評估，其中≥22分為正常，12～21分為輕度障礙，8～11分為中度，5～7分為重度。采用國際性功能指數(shù)問卷[3]評估射精功能，其中有射精，精量正常或減少為Ⅰ級，逆行射精為Ⅱ級，無射精為Ⅲ級，Ⅱ級和Ⅲ級均為射精障礙。采用Saito等級法[6]評估排尿功能，其中排尿正常為Ⅰ級，尿頻、殘余尿量不足50 mL為Ⅱ級，殘余尿量超過50 mL為Ⅲ級，需導(dǎo)尿治療為Ⅳ級，Ⅲ～Ⅳ級為排尿障礙。局部復(fù)發(fā)以CT掃描證實原發(fā)病灶增大或新發(fā)病灶，可伴局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，不同時間VAS評分比較采用重復(fù)測量的方差分析。計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較

兩組平均手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組出血量、引流量、置管留置時間、胃腸功能恢復(fù)時間和下地活動時間均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組手術(shù)成功率均為100%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后VAS評分比較

兩組術(shù)后1、3 d和7 d的VAS評分均逐漸降低，組內(nèi)比較和不同時間點組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組勃起障礙、射精障礙、排尿功能障礙以及局部復(fù)發(fā)率比較

觀察組勃起障礙、射精障礙和排尿功能障礙總發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），但等級資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；兩組局部復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

鄔祖立等[7]研究證實，直腸癌根治術(shù)結(jié)合PANP可較好保存患者的排尿功能和性功能，腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、神經(jīng)損傷輕微的優(yōu)點，臨床效果優(yōu)于開腹手術(shù)。盆腔自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)共同支配，相互協(xié)調(diào)控制機體的正常排尿和性功能，損傷骶前神經(jīng)（腹下神經(jīng)）、盆神經(jīng)可引起排尿障礙，術(shù)中牽拉損傷盆神經(jīng)叢或傷及陰部神經(jīng)可導(dǎo)致勃起障礙[8-9]。TME要求切除范圍包括全部直腸系膜內(nèi)的脂肪、血管和淋巴組織，切緣陰性，以降低局部復(fù)發(fā)概率；PANP要求在盆腔臟壁層筋膜間分離，保留完整的骶前筋膜，盆叢神經(jīng)盆腔內(nèi)無直腸系膜殘留[10-11]。

本研究結(jié)果表明，兩組平均手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。有研究認為，腹腔鏡操作可能延長手術(shù)時間[12]，主要考慮與操作者經(jīng)驗和局部解剖熟悉程度有關(guān)，一般腹腔鏡需由經(jīng)驗豐富者完成。本研究結(jié)果顯示，觀察組出血量、引流量、置管留置時間、胃腸功能恢復(fù)時間和下地活動時間均顯著低于對照組（P < 0.05），提示腹腔鏡的創(chuàng)傷較小，術(shù)后康復(fù)時間縮短[13]。兩組手術(shù)成功率均為100%，但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P < 0.05），提示腹腔鏡在中低位直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用較成熟，術(shù)前嚴格篩選適應(yīng)證可提高手術(shù)成功率，降低中轉(zhuǎn)開腹概率[14]。觀察組不同時間點術(shù)后VAS評分均明顯低于對照組（P < 0.05），提示腹腔鏡術(shù)后患者疼痛較輕，機械損傷和炎癥刺激較輕，是快速康復(fù)的重要因素[15-16]。隨訪中，觀察組勃起障礙率、射精障礙率和排尿功能障礙率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），而兩組局部復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），提示術(shù)中需重點保留腹下神經(jīng)、骨盆內(nèi)臟神經(jīng)和盆神經(jīng)叢[17-18]，對神經(jīng)干到直腸系膜和直腸的所有分支進行分離[19]，以保留患者術(shù)后的排尿和性功能，提高患者的生存質(zhì)量[20]。

綜上所述，筆者認為腹腔鏡下TME+PANP在中低位男性直腸癌中有較好的應(yīng)用安全性和有效性，值得臨床推廣。該研究的不足是樣本量較小，隨訪時間較短，今后還需要進一步研究進行驗證。

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