王波 王友清 毛魁 陳龍 孫維建

[摘要] 目的 探討參麥注射液對動脈灌注化療肝癌患者微血管密度及生存質量的影響。 方法 收集臨海市第一人民醫(yī)院和溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2015年1月～2017年1月經動脈灌注化療治療的原發(fā)性肝癌（HCC）患者90例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組，每組各45例。所有患者均接受動脈灌注化療治療，觀察組在對照組的基礎上給予參麥注射液。分析血管內皮生長因子（VEGF）及微血管密度（MVD）的免疫組織化學表達，并評價其生存質量。 結果 兩組肝癌組織VEGF及MVD陽性染色深淺不均，對照組染色深，觀察組較淺；觀察組的肝癌組織VEGF和MVD表達均明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；觀察組的整體生存質量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 參麥注射液可明顯改善動脈灌注化療肝癌患者預后，有效抑制肝癌組織VEGF表達，降低肝癌組織的血管密度及MVD，從而抑制腫瘤血管生成，提高生存質量，值得推廣。

[關鍵詞] 參麥注射液；微血管密度；生存質量；動脈灌注化療；肝癌

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（b）-0123-05

[Abstract] Objective To explore the effect of Shenmai Injection on microvascular density and quality of life of hepatic carcinoma（HCC） patients with arterial infusion chemotherapy. Methods From January 2015 to January 2017， in the First People's Hospital of Linhai City and the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， 90 HCC patients treated with arterial infusion chemotherapy were collected， according to random number table method， patients were divided into control group and observation group， with 45 cases in each group， all patients were treated with arterial perfusion chemotherapy， the observation group was given Shenmai injection on the basis of the control group， immunohistochemical expression of VEGF and MVD were analyzed， and the quality of life was evaluated. Results The positive staining was not uniform of VEGF and MVD in the two groups， and the control group was darker， and the observation group was shallower. The expression of VEGF and MVD in HCC in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.01）. The overall quality of life of the observation group was better than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Shenmai Injection can obviously improve the prognosis of hepatic carcinoma patients with arterial infusion chemotherapy， effectively restrain VEGF expression of the liver tissue， reduce the density of blood vessels and MVD， thereby inhibit tumor angiogenesis， improve the quality of life， which is worth promoting.

[Key words] Shenmai Injection； Microvascular density； Quality of life； Arterial infusion chemotherapy； Hepatic carcinoma

原發(fā)性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我國常見的惡性腫痛之一[1]。隨著醫(yī)療水平不斷進步，早發(fā)現(xiàn)、早診斷使得部分患者腫瘤得以手術切除，療效較好，但早期診斷的工作不很普遍，大部分患者在確診時已經是“大肝瘤”，或由于肝內播散不能切除，或由于腫瘤過大不能切除，或由于緊貼大血管無法切除，此時需要非手術治療[2-3]。肝動脈灌注化療作為肝癌術后治療及不能切除的晚期肝癌患者的重要治療手段，其能夠顯著減少藥物在外周血和其他部位的分布，提高藥物在肝組織中的濃度[4]。通過化療來抑制腫瘤血管生成雖然是抗腫瘤的重要作用機制，但毒副作用大，生存期一般在3個月左右，動脈灌注化療1年生存率不足30%[5-6]。參麥注射液是古方“生脈散”的衍變方，經現(xiàn)代科學技術和臨床驗證而研制，資料顯示配合化療有明顯的增效減毒作用[7-8]，但目前關于參麥注射液對動脈灌注化療肝癌患者微血管密度（microvessel density，MVD）及生存質量影響的研究較少。本研究對動脈灌注化療肝癌患者給予參麥注射液術后治療，探討其MVD及生存質量的變化情況，為進一步改善肝癌患者預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集浙江省臨海市第一人民醫(yī)院和溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2015年1月～2017年1月經動脈灌注化療治療的HCC患者90例，其中男47例，女43例；年齡44～70歲，平均（61.3±9.7）歲；肝癌類型：巨塊型43例，塊狀型14例，結節(jié)型27例，彌漫型6例；臨床分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期54例，Ⅲ期11例。全部患者均依據(jù)甲胎球蛋白（AFP）、B超、CT、血管造影、肝細針穿刺的細胞學診斷等綜合方式確診。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組及觀察組，每組各45例。其中對照組為男23例，女22例；年齡45～69歲，平均（60.4±2.4）歲；肝癌類型：巨塊型20例，塊狀型6例，結節(jié)型15例，彌漫型4例；臨床分期：巴塞羅那分期（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）[9]C期36例，Ⅲ期9例；肝功能狀態(tài)Child-Pugh A～B級36例，Child-Pugh C級9例。觀察組為男24例，女21例；年齡44～70歲，平均（61.0±6.5）歲；肝癌類型：巨塊型23例，塊狀型8例，結節(jié)型12例，彌漫型2例；臨床分期：BCLC分期C期43例，Ⅲ期2例；肝功能狀態(tài)Child-Pugh A～B級43例，Child-Pugh C級2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：①無外科手術指征，腫瘤血管侵犯或轉移，CT檢查肝內病灶邊界清晰；②臨床分期Ⅰ～Ⅲ期，肝功能分級為A或B級；③肝腎及凝血功能正常，無治療及化療禁忌證。排除標準：①妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病、轉移性肝病等；②彌漫性肝??；③中重度肝動脈-門靜脈瘺或肝動脈-肝靜脈瘺；④一般狀態(tài)差，不能耐受治療者。

1.2 方法

所有患者均接受動脈灌注化療治療：500 mA X線機，美國COOK公司生產的6-7 French導管，采用Seldinger法經股動脈插管至肝動脈，造影成功后，順序灌注5氟尿嘧啶（fluorouracil，5-FU）（蕪湖眾人藥業(yè)有限公司生產，批號：20171011） 1000 mg/m2，阿霉素（Adriamycin，ADM）（海正輝瑞制藥有限公司，批號：20170412）40 mg/m2，絲裂霉素（mitomycin，MMC）（海正輝瑞制藥有限公司，批號：20161101）10 mg/m2，將MMC與碘化油（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批號：170109）10 mL混勻注入，進行栓塞治療，每2周1次，共3次。觀察組在對照組的基礎上給予參麥注射液（河北神威藥業(yè)有限公司，每毫升注射液含紅參0.1 g、麥冬0.1 g，生產批號：20161124），其中灌注液中增加參麥注射液40 mL，每2周1次，共3次，術后靜脈點滴參麥注射液40 mL，每天1次，連續(xù)45 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）檢查 治療結束后用手術剪取小塊肝腫瘤組織，10%福爾馬林固定，石蠟包埋。將瘤體石蠟標本切片，厚度約為5 μm。脫蠟后通過微波加熱修復抗原，實施免疫組織化學染色。每例標本取2張切片，滴加1滴血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）多抗。顯微鏡下（400×）觀察經染色封片后的標本，細胞漿顯示熒光黃色顆粒為VEGF陽性細胞。每張切片選陽性表達最高的5個高倍視野照相，IPP圖像分析軟件將染色的黃色區(qū)域作為興趣區(qū)（area of interest，AOI）測定積分光密度（integral optical density，IOD），測3次取平均值。

1.3.2 MVD檢測 高倍鏡下（400×）按染色為熒光色的內皮細胞記為一條獨立血管的標準計算血管數(shù)目。每張切片選5個取平均值。

1.3.3 生存質量評定 采用歐洲癌癥研究與治療組織癌癥生存質量測定量表（European organization for research and treatment of cancer quality of life questionair，EORTC QLQ-C30）評價術后患者的生存質量[10]。量表共30個條目，15個領域，內容包括軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能和社會功能等5個功能領域及1個健康總體狀況（得分越高，生存質量越好）；疲勞、疼痛、惡心嘔吐等3個癥狀領域及其余6個相關癥狀領域（得分越高，生存質量越差）。其中，條目29、30分為7個等級，根據(jù)其回答選項，計為1～7分；其它條目分為4個等級：從沒有、有一點、較多至很多，評分時，直接評1～4分。將各個領域所包括的條目得分相加并除以所包括的條目數(shù)即可得到該領域的得分（粗分RS），即RS=（Q1+Q2+Qn）/n，共計30～126分。治療后標準分較治療前改善20分以上則定為顯效，10～20分為有效，0～9分為無變化，較治療前惡化10分以上則評定為加重。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組肝癌組織VEGF及MVD的表達情況

兩組肝癌組織VEGF及MVD陽性染色深淺不均，對照組染色深，腫瘤血管內皮細胞被染成熒光黃色，且分布不均，觀察組較淺，熒光色減輕（圖1～2，封四）。圖像分析后比較，觀察組的肝癌組織VEGF和MVD表達均明顯低于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組患者生存質量的比較

治療后，功能方面，觀察組的軀體功能和情緒功能明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；癥狀方面，觀察組疲勞和惡心嘔吐較對照組明顯緩解，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；觀察組的整體生存質量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；相關癥狀方面，兩組咳嗽、呼吸困難和胸痛評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。且兩組軀體功能和情緒功能、疲勞和惡心嘔吐、整體生存質量、咳嗽、呼吸困難、胸痛等均較治療前改善明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

動脈灌注化療作為實體腫瘤化療增效減毒的重要手段，其藥動學優(yōu)勢明顯，可增加癌灶及靶器官化療藥物的濃度，降低外周血及其他組織部位的藥物分布[11]。HCC作為典型的富血供惡性腫瘤，主要由肝動脈供血，腫瘤血管生成是其生長及轉移的先決條件，其發(fā)生發(fā)展及轉移均受腫瘤新生血管所限。肝癌預后受癌組織的血管生成調節(jié)因子水平和MVD的影響甚密。灌注化療能減少局部血流，延長藥物與細胞接觸的時間，減少抗癌藥與血漿蛋白結合，避免了“第一關卡效應”，全身毒性反應輕，但其預后并不十分理想。據(jù)報道，參麥注射液是古方“生脈散”的衍變方，經現(xiàn)代科學技術和臨床驗證而研制的靜脈注射劑，配合化療干預有明顯的增效減毒功效[7]，可顯著改善腫瘤患者骨髓造血功能及全身健康狀況，提高其細胞免疫功能、提高NK、LAK細胞活性及TH/TS比值，提高腫瘤縮小消失率，延長患者生存期。但其對動脈灌注化療肝癌患者MVD及生存質量的影響報道尚少。

VEGF作為機體表達最強的一種血管生成因子，其與腫瘤的生長及預后密切相關，在肝癌細胞中呈高表達[12-13]。MVD是反映腸道平滑肌腫瘤生物學特性的良好標志物，可作為判斷腸道平滑肌腫瘤良惡性及其程度、轉移、預后的客觀指標[14-16]。在很多實體腫瘤中，腫瘤血管形成和增生程度與腫瘤MVD關系密切，其在一定程度上反映了腫瘤的浸潤、復發(fā)、轉移的潛在能力。另外，腫瘤MVD與VEGF的表達直接相關[17-18]。本研究結果顯示，觀察組的肝癌組織VEGF和MVD表達均明顯低于對照組（P < 0.01），提示參麥注射液聯(lián)合肝動脈灌注化療可有效抑制肝癌組織中VEGF的表達，降低MVD，進而降低肝癌組織的血管密度，并抑制腫瘤血管生成。

當前的生存質量的研究已從臨床醫(yī)學實踐逐漸擴展至生理、心理及社會功能等各個領域[19-20]。該量表可有效評估惡性腫瘤患者的生存質量[21]，由于肝癌患者化療后均存在不同程度的免疫耐受情況，營養(yǎng)不良作為其主要并發(fā)癥，在術后放化療敏感性降低的同時，很容易使得患者繼發(fā)感染，進而加快死亡進度。中藥作為中華民族的瑰寶，如何有效綜合運用傳統(tǒng)技術，并融合現(xiàn)代西方醫(yī)學，一直是臨床工作研究的熱點及難點[22]。本研究通過參麥注射液聯(lián)合干預，結果顯示，其可明顯改善患者的生存質量，尤其是在軀體功能和情緒功能方面，同時改善疲勞等相關癥狀，推測與參麥注射液益氣固脫，養(yǎng)陰生津，生脈作用有關，通過上述機制提高腫瘤患者的免疫功能，與化療藥物合用時，有一定增效作用，改善患者的生存質量。

綜上所述，參麥注射液可明顯改善動脈灌注化療肝癌患者預后，有效抑制肝癌組織VEGF表達，降低肝癌組織的血管密度及MVD，從而抑制腫瘤血管生成，提高生存質量，值得推廣應用。

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