樊文朝，崔曉，黃春水，吳毅

1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院天山分院，上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院康復科，上海市200051；2.復旦大學附屬華山醫(yī)院，上海市200040

中國每年新發(fā)腦卒中患者200萬，年齡標化發(fā)病率約為21/6250，已成為我國國民首位死因。隨著治療技術進步，腦血管疾病的病死率逐步下降，但70%～80%患者會遺留不同后遺癥，嚴重影響患者的生活質量[1-2]。社區(qū)康復作為腦卒中患者出院后繼續(xù)康復治療的主要措施，能使患者最大限度恢復身心功能，回歸家庭，融入社會[3]。結合社區(qū)情況，建立適合本社區(qū)的康復治療服務模式，使患者能夠在社區(qū)獲得適宜的康復醫(yī)療技術，是目前腦卒中康復需要解決的問題。本院康復科與本區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作，探索腦卒中社區(qū)協(xié)作康復模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年3月在本區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院治療的腦卒中患者200例，經頭顱CT或MRI檢查證實。

納入標準：①年齡40～70歲；②病程≤6個月，首次發(fā)??；③生命體征平穩(wěn)；④自愿參與本研究，簽署知情同意書。

排除標準：①有較嚴重的并發(fā)癥，如肝腎功能不全、心肌梗死、心力衰竭、消化道出血、嚴重感染、精神障礙及癡呆、帕金森病、骨關節(jié)病變等；②存在未得到控制的癲癇；③有出血傾向，凝血功能差；④伴視、聽覺及認知障礙，影響康復測評；⑤妊娠或哺乳期。

終止、脫落標準：①患者或家屬不愿意繼續(xù)試驗，自行退出或失訪；②試驗期間出現(xiàn)病情惡化或嚴重并發(fā)癥，或其他意外情況；③研究者認為繼續(xù)試驗可能對受試者造成損害。

患者按簡單隨機數(shù)字表隨機分為對照組和治療組，各100例。兩組年齡、性別、腦卒中類型和病灶側別無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審查通過。所有患者均得到知情告知并自愿簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

研究前，負責兩組患者的研究人員均通過邀請市內中西醫(yī)方面專家，學習中西醫(yī)康復技術以及腦卒中規(guī)范化康復診療方案。

治療組在康復協(xié)作網絡內進行治療。由本科康復醫(yī)師、技師、護師分別與社區(qū)相關人員結對，每周由本科人員到結對社區(qū)指導康復治療以及康復護理1次，解決他們在康復診療過程中遇到的問題，并制定康復計劃。在常規(guī)康復治療及護理指導基礎上，指導應用本科驗證有效的經驗療法，如軟癱、硬癱的針刺治療[4-6]，中風后郁病的針藥結合療法[7]，腦卒中后手腫脹及手功能障礙針刺治療[8-9]，腦卒中后肩手綜合征及肩痛的針刺、推拿以及棍棒操治療[10-11]，馬襠訓練治療患者平衡功能障礙[12]，足內翻的針刺治療[13]，吞咽功能障礙的針刺治療[14]，互動式頭針療法[15]，豐富環(huán)境療法[16]，改良強制運動療法[17]等。通過微信群進行遠程及時康復及護理指導。治療由社區(qū)醫(yī)師、技師和護理人員在社區(qū)醫(yī)院進行?？祻晚椖繂雾棽僮?0 min，針刺治療留針20 min，每周治療5次，共3周。

對照組由社區(qū)自行擬定治療方案。療程同治療組。

1.3 評定方法

治療前、治療后3周、治療后2個月隨訪時，采用Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)和改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)對患者進行測評。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據處理。計量資料服從正態(tài)分布，以(±s)描述，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

對照組上肢FMA評分治療后提高(P＜0.05)，但隨訪期與治療前無顯著性差異(P＞0.05)；治療組治療后和隨訪期均較治療前明顯提高(P＜0.01)。治療后和隨訪期，治療組上肢FMA評分均明顯高于對照組(P＜0.01)。見表2、表3。

兩組下肢FMA評分治療后和隨訪期均較治療前提高(P＜0.05)，治療組明顯高于對照組(P＜0.01)。見表4、表5。

對照組MBI評分治療后和隨訪期均與治療前無顯著性差異(P＞0.05)；治療組治療后和隨訪期均較治療前明顯提高(P＜0.01)。治療后和隨訪期，治療組MBI評分均明顯高于對照組(P＜0.01)。見表6、表7。

表2 治療前后兩組上肢FMA評分比較

表3 治療前和隨訪期兩組上肢FMA評分比較

表4 治療前后兩組下肢FMA評分比較

表5 治療前和隨訪期兩組下肢FMA評分比較

表6 治療前后兩組MBI評分比較

表7 治療前和隨訪期兩組上肢MBI評分比較

3 討論

早期機構康復對腦卒中患者運動功能和日常生活活動能力恢復有良好效果[18]，但費用相對較高。社區(qū)康復是康復服務的重要途徑，是機構康復的延續(xù)，既減少患者的住院費用，又不對患者結局產生消極影響[19]。社區(qū)康復應以功能為向導，確定患者的基本功能障礙和主動康復需求，以患者主動康復需求作為優(yōu)先治療目標[20]。有研究發(fā)現(xiàn)[21-22]，盡管社區(qū)康復對腦卒中后遺癥期患者運動功能改善效果不明顯，但可提高其生活自理能力，提高生活質量。也有研究發(fā)現(xiàn)[23]，社區(qū)一級康復能使康復精準化，降低康復費用，更有效改善腦卒中患者運動功能和生活質量。不同級別的康復起不同作用，三級康復網絡能有效改善患者功能和生活質量[24]。但受社區(qū)康復起步晚、社區(qū)康復需求大、社區(qū)康復力量弱、差異化的精準治療無法實現(xiàn)、機構康復與社區(qū)康復無法有效對接等因素制約，社區(qū)康復效果也受到影響[25-26]。

本科在做好自身發(fā)展的同時，與區(qū)內10家社區(qū)衛(wèi)生中心組建康復協(xié)作網絡，邀請市內中西醫(yī)康復專家對社區(qū)康復醫(yī)師每年2次集中培訓；在康復診療、護理等方面進行結對指導；根據社區(qū)醫(yī)師特長，進行針灸、中藥、康復儀器和技術等方面的針對性互動指導。全區(qū)康復診療技術水平較為一致，康復診療技術相對統(tǒng)一，使康復在社區(qū)得到更好延續(xù)。

本研究顯示，兩組患者在社區(qū)康復后，均能提高患者運動功能及日常生活能力。但康復結對指導模式效果更明顯?？梢?，完善的康復協(xié)作網絡能夠促進患者康復。

本研究尚處于初步探索階段，社區(qū)康復網絡協(xié)作的廣度、深度還不夠完善。有待在康復病種的多樣化、社區(qū)康復協(xié)作模式的精準化，以及居家康復方面進行深入研究。