陳煥新，林文華，侯海濤，楊 沁，何國(guó)偉

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院 天津300457)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病，CAD)是臨床常見(jiàn)的危急重癥，2011年世界衛(wèi)生組織的報(bào)告顯示，我國(guó)冠心病死亡人數(shù)已列世界第二位。近些年，我國(guó)冠心病患者的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[1]。冠心病的治療方式主要有藥物治療，介入性治療和外科手術(shù)治療。目前應(yīng)用最廣泛的是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，PCI術(shù)后服用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，防止支架內(nèi)血栓的形成，是常規(guī)治療方案。

氯吡格雷是一種 ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制劑，目前在臨床上廣泛使用。作為前體藥物，氯吡格雷經(jīng)腸道吸收，約 15%在肝臟中被 CYP450酶系代謝為活性產(chǎn)物，進(jìn)一步抑制 ADP受體，干擾血小板的活化，從而發(fā)揮抗血小板聚集的作用，其中CYP2C19是催化氯吡格雷代謝的關(guān)鍵酶[2]，見(jiàn)圖 1。但是臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分患者服用常規(guī)劑量氯吡格雷后會(huì)發(fā)生血栓性心血管不良事件，這種現(xiàn)象被稱(chēng)為氯吡格雷抵抗[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，亞洲人群中氯吡格雷抵抗的發(fā)生率高達(dá)20%～65%[4]。

圖1 氯吡格雷在人體內(nèi)的代謝途徑Fig.1 The metabolic pathway of clopidogrel in human

發(fā)生氯吡格雷抵抗的因素很多，包括臨床因素，如患者依從性，藥物相互作用等；細(xì)胞因素，如血小板更新速度、ADP暴露等；個(gè)體因素，如患者自身體質(zhì)、吸煙及其他疾病等；遺傳因素，藥物代謝相關(guān)基因多態(tài)性等。其中 CYP2C19基因多態(tài)性是發(fā)生氯吡格雷抵抗最主要的原因，不同患者由于攜帶CYP2C19基因型不同，藥物的抗血小板作用存在明顯的個(gè)體差異[5]。

本研究將對(duì)天津地區(qū)冠心病患者CYP2C19基因多態(tài)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期對(duì)氯吡格雷用藥基因的檢測(cè)提供臨床依據(jù)，為開(kāi)展個(gè)性化治療打下基礎(chǔ)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院 2017年 3月至2018年4月進(jìn)行氯吡格雷用藥基因檢測(cè)的冠心病患者322例。患者年齡34～90歲，其中男性220人，平均年齡62.3±10.4歲；女性102人，平均年齡65.2±9.3歲。295人行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)。靜脈采集患者EDTA抗凝血2mL，備用。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器與試劑

血液基因組 DNA提取試劑盒(北京天根生化科技有限公司)，人類(lèi) CYP2C19基因檢測(cè)試劑盒(武漢友之友醫(yī)療科技股份有限公司)，NanoDro One超微量紫外分光光度計(jì)(賽默飛世爾科技中國(guó)有限公司)，Stratagene Mx3000P實(shí)時(shí)熒光定量PCR分析儀(安捷倫科技中國(guó)有限公司)，全部操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.2.2 CYP2C19基因型與氯吡格雷代謝類(lèi)型

CYP2C19基因多態(tài)性根據(jù)發(fā)現(xiàn)先后順序分別命名為*2、*3、*4等，沒(méi)有突變即野生型為*1，攜帶突變可分為兩類(lèi):一類(lèi)使 CYP2C19酶活性降低，藥物代謝速度減慢，血小板抑制作用減弱，易產(chǎn)生氯吡格雷抵抗，如*2、*3、*4、*6型等；另一類(lèi)是增強(qiáng)CYP2C19酶活性，加快代謝速度，血小板抑制作用增強(qiáng)，與出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，目前僅發(fā)現(xiàn)*17型。中國(guó)人群中較常見(jiàn)的等位基因是*2型、*3型和*17型[6]。表1展示了不同基因型與氯吡格雷代謝類(lèi)型的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

表1 CYP2C19基因型與氯吡格雷代謝類(lèi)型及用藥建議Tab.1 Relationship between CYP2C19 genotypes &clopidogrel metabolic types and drug suggestion

1.2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P值小于 0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)322例患者CYP2C19基因進(jìn)行檢測(cè)，基因型分布依次為*1/*1(44.7%)、*1/*2(38.1%)、*2/*2(10.3%)、*1/*3(6.6%)、*2/*3(2.6%)、*2/*17(1%)、*3/*3(0.3%)，見(jiàn)表2；按照代謝類(lèi)型統(tǒng)計(jì)，超快代謝型 9例(3.0%)，快代謝型 135例(41.9%)，中間代謝型 138例(42.9%)，慢代謝型 40例(13.2%)；其中超快代謝型占比 3.0%，可能與出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)；慢代謝型占比 13.2%，如服用常規(guī)劑量氯吡格雷，發(fā)生心血管事件尤其是支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加。不同性別間 CYP2C19基因型的分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2＝15.26，P＝0.033)。

表2 CYP2C19基因型在不同性別中的分布[n(%)]Tab.2 Distribution of cyp2c19 genotypes in different genders [n(%)]

氯吡格雷超快代謝型和快代謝型患者，根據(jù)說(shuō)明書(shū)，使用常規(guī)劑量 75mg/d，但超快代謝型患者在服用氯吡格雷時(shí)應(yīng)密切注意出血風(fēng)險(xiǎn)；中間代謝型患者，如無(wú)禁忌癥，可改用噻氯匹定、普拉格雷或替格瑞洛等其他抗血小板藥物，或 PCI術(shù)后 1周至 1月內(nèi)使用雙倍劑量(150mg/d)，之后改為常規(guī)劑量；慢代謝患者，如無(wú)禁忌癥，直接改用其他抗血小板藥物或更改治療方案[7]，見(jiàn)表1。

3 討論

2010年美國(guó) FDA在氯吡格雷處方信息上附加“黑格標(biāo)簽”，提示急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)和接受PCI治療的慢代謝型患者，氯吡格雷抵抗的風(fēng)險(xiǎn)較正常代謝型患者上升，CYP2C19基因型檢測(cè)結(jié)果可作為醫(yī)生調(diào)整治療策略的參考標(biāo)準(zhǔn)[8]。

2011年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)兩大頂級(jí)心臟病學(xué)會(huì)更新臨床應(yīng)用指南，在抗血小板治療方面均加入了基因診斷項(xiàng)目，并歸為Ⅱb類(lèi)指導(dǎo)建議[9]。

2012年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)聯(lián)合發(fā)布 ACS 指南，建議服用抗血小板藥物患者有針對(duì)性地進(jìn)行 CYP2C19基因檢查，尤其是對(duì)于已使用氯吡格雷仍再發(fā)急性冠狀動(dòng)脈事件的患者[10]。

2015年我國(guó)衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局印發(fā)了《藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測(cè)技術(shù)指南(試行)》的通知，建議增加 PM 基因型(慢代謝)個(gè)體氯吡格需的劑量，或選用其他不經(jīng) CYP2C19代謝的抗血小板藥物如替格瑞洛等[11]。

截至 2017年 5月，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院已經(jīng)對(duì)來(lái)自全國(guó)各地的 20000例患者 CYP2C19基因型進(jìn)行了檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)中國(guó)冠心病人群中突變比例占60%左右，CYP2C19*2和*3的等位基因頻率分別為31.18%和 5.18%，遠(yuǎn)高于歐洲人(14.81%和0.02%)和非洲人(18.09%和 0.05%)[12]。本文研究結(jié)果也表明，CYP2C19基因多態(tài)性在人群中普遍存在，可見(jiàn)基因檢測(cè)對(duì)個(gè)性化治療和精準(zhǔn)診斷的重要性。

本研究分析了天津地區(qū)冠心病患者特別是 PCI術(shù)后患者 CYP2C19基因多態(tài)性分布，該檢測(cè)結(jié)果為提供個(gè)性化治療打下科學(xué)基礎(chǔ)。除氯吡格雷外，大約10%的臨床藥物由 CYP2C19催化代謝[13]。隨著藥物基因組學(xué)發(fā)展，醫(yī)生和患者對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，相信基因檢測(cè)技術(shù)和個(gè)性化治療會(huì)越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床。