葉若蓮 胡艷群 張觀海

【摘 要】目的：探討小兒膀胱橫紋肌肉瘤在治療過程中的護(hù)理。方法：回顧南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院兒科收治的31例小兒膀胱橫紋肌肉瘤的患兒，通過檢索有關(guān)小兒膀胱橫紋肌肉瘤護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合本科室的護(hù)理經(jīng)驗，總結(jié)小兒膀胱橫紋肌肉瘤術(shù)前及術(shù)后臨床觀察及護(hù)理要點。

【關(guān)鍵詞】橫紋肌肉瘤；護(hù)理體會

【中圖分類號】R730.41 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）08--01

橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）是發(fā)生自胚胎間葉組織的惡性腫瘤。約占15歲以下小兒惡性病變的4%-8%，是下尿路腫瘤中發(fā)病率最高的惡性腫瘤，占膀胱惡性腫瘤的絕大部分[1]。其臨床表現(xiàn)的多樣性、病理改變的多重性以及發(fā)病部位的不同，使橫紋肌肉瘤成為小兒腫瘤中最復(fù)雜的一種。在過去的幾十年里，針對腫瘤的不同發(fā)生部位及其擴(kuò)展的范圍采用化療、放療與手術(shù)相結(jié)合的措施，患者的生存率有了顯著地提高。我科從2014年1月至2018年3月共收治31例膀胱橫紋肌肉瘤的患兒，現(xiàn)將術(shù)前及術(shù)后護(hù)理方法報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組31例，男22例，女9例，年齡0.4-11歲，平均年齡3.3歲。臨床表現(xiàn)29例有排尿困難，9例有尿頻、尿痛，5例有血尿，l例大便困難。本組患兒均采用根治手術(shù)治療，術(shù)前予留置尿管、化療，瘤體縮小后在腹腔鏡下行膀胱癌根治術(shù)切除+全去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)，術(shù)后予留置雙側(cè)輸尿管支架管、切口旁引流管、儲尿囊造瘺管、尿管。結(jié)果：31例患兒術(shù)后恢復(fù)良好出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 橫紋肌肉瘤患兒年齡小，易受不良因素的影響，心理承受較大的壓力，而良好的心理狀態(tài)對配合治療及病情的康復(fù)起著積極的促進(jìn)作用。因此，護(hù)理時注意捕捉患兒的情緒變化，針對不同年齡、不同的心理行為進(jìn)行溝通。通過親切和藹的態(tài)度和柔和的語調(diào)與之交談，取得信賴與配合，進(jìn)行各項診療，護(hù)理前，應(yīng)告知家長或患兒其意義操作過程、如何配合以及可能出現(xiàn)的不適，以減輕或消除其不良心理，使之有安全感。并向患兒家屬說明手術(shù)人必要性及手術(shù)人效果，手術(shù)后需要觀察的并注意的事項。

2.1.2 化療期間的護(hù)理 膀胱橫紋肌肉瘤的治療以手術(shù)為主，手術(shù)給予化療將瘤體縮小。化療前予留置PICC導(dǎo)管，防止化療藥物外滲。用藥期間觀察藥物副作用，多有食欲減退、惡心、嘔吐、脫發(fā)等副作用?；熐邦A(yù)防性給予止吐藥物，嚴(yán)重者可根據(jù)藥物的半衰期6-8小時重復(fù)給予止吐藥物?；熐斑m量進(jìn)餐，不可空腹和過量進(jìn)食，以免加重胃腸道反應(yīng)，飲食以清淡易消化食物為主，少量多餐，多食含維生素及碳水化合物的食物，避免煎、炸、油食物及冷熱食物，忌餐后立即躺下，以免反流引起惡心嘔吐，指導(dǎo)家長鼓勵患兒多飲水。應(yīng)大量飲水進(jìn)行水化，在補(bǔ)液和飲水同時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測液體的出入量。密切觀察患兒血象變化，做好保護(hù)性隔離，預(yù)防感染。加強(qiáng)口腔及皮膚的護(hù)理，防止感冒的發(fā)生，患兒病房要定期采用紫外線進(jìn)行消強(qiáng)毒，保持室內(nèi)清潔，空氣流暢。

2.1.3 留置尿管期間的護(hù)理 觀察尿液的顏色、性質(zhì)和尿量，彭勵患兒多飲水以增加尿量，達(dá)到稀釋尿液沖洗膀胱，利于引流。注意個人衛(wèi)生，留置尿管患兒的個人衛(wèi)生是預(yù)防尿道感染的重要因素[2]。每天消毒尿道口及導(dǎo)尿管近外陰端兩次。每月更換導(dǎo)尿管，每周更換人工抗反流尿袋，有血跡和絮狀物隨時更換，定時排空集尿袋。導(dǎo)尿管與集尿袋應(yīng)連接緊密。尿管保持通暢，避免彎曲，打折、受壓堵塞情況發(fā)生。由于化療期間有腫瘤細(xì)胞脫落，容易堵塞尿管，若出現(xiàn)尿管堵塞應(yīng)及時處理，處理方法如下：1、一手反折捏住尿管近端，另一手拇指和食指捏住尿管向下滑10-20Cm后，松開近端的手，反復(fù)數(shù)次。2、適當(dāng)用力按壓膀胱區(qū)3、先消毒尿管近端4-6cm，將尿管送入4-6cm后，再消毒尿管與引流袋連接處，連接無菌生理鹽水的無菌注射器，用力將生理鹽水推進(jìn)尿管，并快速將尿液抽出，反復(fù)數(shù)次4、采用上述方法無效時，將尿管拔出，重新導(dǎo)尿。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 做好術(shù)前各項常規(guī)檢查，評估確診患兒的心、肺、肝、腎功能，術(shù)前調(diào)整血壓、血糖。因腸道準(zhǔn)備是膀胱全切+全去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)前3天應(yīng)進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，并做好皮膚的護(hù)理。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后常規(guī)給予去枕平臥位6h，每2h換體位1次，第2天開始改為半臥位[3]。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和低流量吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸的變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，早期進(jìn)行處理。觀察尿量及顏色變化，及時發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)出血及術(shù)后血尿的多少。術(shù)后排氣前禁食，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)和水分，排氣后方可進(jìn)流食，半流食或普食，并要求患兒多飲水，起到內(nèi)沖洗作用。密切觀察傷口有無漏尿、出血及敷料是否浸濕或脫落，保持患者床鋪整潔干凈。觀察有無感染癥狀發(fā)生。

2.2.2 引流管的護(hù)理 施行膀胱全切術(shù)加腸代膀胱的病人，帶有多種引渡管及尿管，應(yīng)標(biāo)志清楚楚，妥善固定，謹(jǐn)防脫落。保持各引流管通暢，勿扭曲、受壓，每日無菌操作下更換引流袋，觀察并準(zhǔn)確，記錄引流液的量、色、性質(zhì)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。保護(hù)痿口周圍皮膚的清潔與干燥，維持尿液引引流的通暢，并指導(dǎo)病人正確地使用集尿袋。

2.2.3 尿管的護(hù)理 全膀胱切除全去帶乙狀結(jié)腸新膀胱術(shù)，重建“新膀胱”。術(shù)后用尿管將新膀胱內(nèi)的尿液和黏液引出，減輕壓力并防止尿管堵塞、脫出，每天新膀胱沖洗，保持尿管引流通暢，并消毒尿道口，恢復(fù)飲食后囑患兒多喝水。

2.2.4 膀胱的功能訓(xùn)練 指導(dǎo)患兒進(jìn)行腸代膀胱括約肌鍛煉，術(shù)后加強(qiáng)提肛肌的收縮力，提高尿道與代膀胱的張力和睡眠時的閉鎖壓。每日2大次，每次10小次，每1小次提肛30～60s后放松。

2.3 出院指導(dǎo) 小兒膀胱橫紋肌肉瘤惡性程度高，指導(dǎo)定期來院復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)有無轉(zhuǎn)移，，鼓勵多喝水，以達(dá)到清潔新建膀胱的目的，發(fā)現(xiàn)血尿、尿夜引流不暢、腹痛、腰痛等應(yīng)及時就診。

參考文獻(xiàn)

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杜麗英，閆春梅.全膀胱切除回腸原位新膀胱術(shù)后的主要護(hù)理內(nèi)容[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2015，31（15）：132-134。