王鳳霞，李保松，王濤，紀(jì)冰*

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后或者拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，是醫(yī)院感染的常見類型。患者出現(xiàn)尿量增多、導(dǎo)尿管內(nèi)可見持續(xù)血尿并有絮狀沉渣，伴有或不伴有發(fā)熱。若不及時(shí)采取治療措施，可導(dǎo)致嚴(yán)重的逆行性感染，尤其是免疫力低下的患者。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，91歲，主因“突發(fā)喘憋8 h”于2016-10-27入住濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院?；颊呒s8 h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)喘憋，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸痛、心悸，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)意識(shí)喪失及大小便失禁，家屬急送本院急診科就診，后收入重癥醫(yī)學(xué)科病房?；颊呒韧爸夤芟辈∈?0余年，未經(jīng)系統(tǒng)診治。“陳舊性腦梗死”病史6個(gè)月，“肺部病變”病史6個(gè)月，長(zhǎng)期臥床史6個(gè)月，生活不能自理，進(jìn)食需經(jīng)胃管注入。有重大創(chuàng)傷史，1947年參加濟(jì)南戰(zhàn)役遺留左上肢創(chuàng)傷。

入院查體：體溫36 ℃，脈搏144次/min，呼吸26次/min，血壓150/86 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；意識(shí)模糊，體型偏瘦，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射稍遲鈍，雙上肢可見散在瘀斑，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音，左肺可聞及呼氣相哮鳴音，心律不齊，偶可聞及期前收縮，腹部平坦，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫，左右髖部及右足踝部可見壓瘡。

實(shí)驗(yàn)室檢查：胸部CT檢查示雙肺氣腫、含氣囊腫，右肺上葉病變，考慮惡性可能性大；雙肺炎癥、纖維灶，左肺下葉鈣化灶；動(dòng)脈硬化；左側(cè)胸膜增厚、粘連、鈣化；雙側(cè)胸腔積液，右肺下葉膨脹全。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.54×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.90，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)14.05×109/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觥参胙鯘舛龋‵iO2）37%〕：pH值7.47，二氧化碳分壓（PCO2）46 mm Hg，血氧分壓（PO2）103 mm Hg，葡萄糖9.3 mmol/L，血乳酸3.2 mmol/L，碳酸氫根（HCO3-）33.5 mmol/L，鈉離子（Na+）131 mmol/L，鉀離子（K+）2.8 mmol/L，鈣（Ca）1.12 mmol/L，血紅蛋白（THbc）142 g/L，動(dòng)脈血氧飽和度（SO2c）98%；降鈣素原（PCT）2.20 μg/L；B型腦鈉肽（BNP）2 176 ng/L。

診療經(jīng)過(guò)：入院后初步診斷為“肺部感染、1型呼吸衰竭，肺部病變、肺癌？腦梗死后遺癥期，壓瘡”。診療計(jì)劃：（1）特級(jí)護(hù)理，病危，流質(zhì)飲食。（2）完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，指導(dǎo)治療。（3）給予頭孢哌酮鈉舒巴坦注射液（商品名：舒普深）抗感染、鹽酸氨溴索（商品名：沐舒坦）化痰、疏血通注射液改善循環(huán)、低分子肝素鈣注射液（商品名：速碧林）抗凝、還原型谷胱甘肽注射液（商品名：綠汀諾）保肝、脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液靜脈營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液等治療。

病情演變：患者于2016-12-03導(dǎo)尿管內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)血尿，并有絮狀沉渣，尿量較前增多（2016-12-02尿量1 180 ml，2016-12-03尿量1 950 ml），體溫36.1～37.3 ℃，較前無(wú)明顯變化。予以膀胱沖洗，并完善尿常規(guī)及尿液培養(yǎng)檢查，治療同前。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示白細(xì)胞3+，尿蛋白2+，尿潛血1+；尿液涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞內(nèi)吞噬革蘭陽(yáng)性桿菌（見圖1），尿培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告杰氏棒桿菌（已確證，菌種已留存）＞105cfu/ml（見圖2）。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，該菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感，對(duì)青霉素、頭孢曲松、美羅培南、紅霉素、慶大霉素和環(huán)丙沙星耐藥，替加環(huán)素的最小抑菌濃度（MIC）為0.19 μg/ml（見表1），藥敏試驗(yàn)結(jié)果解釋參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）M45 2015年版指南中的標(biāo)準(zhǔn)［1］。

2 討論

本例患者為老年男性，意識(shí)模糊，存在肺部感染、1型呼吸衰竭，無(wú)心臟基礎(chǔ)疾病，入院即做股動(dòng)、靜脈置管，尿路置管，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高，感染體征明顯，給予頭孢哌酮鈉舒巴坦抗感染治療，未見明顯體溫波動(dòng)及高熱?；颊哂谌朐海ㄖ匕Y醫(yī)學(xué)科病房）后第38天出現(xiàn)持續(xù)血尿，尿白細(xì)胞3+，最高體溫38.1 ℃（入院第37天最高體溫37.3 ℃）。提示尿路感染，予以膀胱沖洗并完善尿常規(guī)及尿液培養(yǎng)檢查?？紤]可能與久置導(dǎo)尿管有關(guān)，更換新導(dǎo)尿管，再次送檢尿培養(yǎng)；結(jié)果回報(bào)均為杰氏棒桿菌，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感，對(duì)替加環(huán)素敏感性不定，但有研究報(bào)道替加環(huán)素成功治療1例難治的復(fù)發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病患兒感染杰氏棒桿菌［2］；對(duì)青霉素、頭孢曲松、美羅培南、紅霉素、慶大霉素和環(huán)丙沙星均耐藥，繼續(xù)當(dāng)前抗感染治療，至2016-12-08尿量降至1 170 ml，后未再增多，未見血尿，體溫36.4～36.9 ℃，復(fù)檢尿常規(guī)和尿培養(yǎng)均為陰性，提示抗感染治療有效，為導(dǎo)尿管引起的逆行性尿路感染。

杰氏棒桿菌與臨床多種感染性疾病相關(guān)，且可通過(guò)質(zhì)粒介導(dǎo)引起醫(yī)院內(nèi)的感染傳播［3］。孫建平等［4］報(bào)道杰氏棒桿菌感染性心內(nèi)膜炎1例；霍穎鵬等［5］應(yīng)用16S rRNA技術(shù)檢測(cè)杰氏棒桿菌致創(chuàng)面感染1例。國(guó)外報(bào)道，CAZANAVE等［6］設(shè)計(jì)了1種檢測(cè)棒狀桿菌屬的快速聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）方法，并報(bào)道了杰氏棒桿菌致人工關(guān)節(jié)感染；杰氏棒桿菌罕見引起心血管設(shè)備感染，BECHARA等［7］發(fā)現(xiàn)杰氏棒桿菌致心臟起搏器感染與抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體蛋白酶3的表達(dá)有關(guān)，血培養(yǎng)陽(yáng)性可以作為診斷的有效方法；IFANTIDOU等［8］認(rèn)為實(shí)驗(yàn)室自臨床患者（尤其是血液透析者）標(biāo)本分離到棒狀桿菌不可立即認(rèn)定為人體皮膚的正常菌群，應(yīng)與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)杰氏棒桿菌導(dǎo)致的血流感染，采取合理的治療措施；CHAO等［9］報(bào)道了杰氏棒桿菌導(dǎo)致腹膜透析患者腹膜炎的病例，患者為老年女性，基礎(chǔ)疾病較多，免疫力低下；此外，杰氏棒桿菌還可引起獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者肝膿腫、菌血癥，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者跖骨籽骨慢性骨髓炎、心內(nèi)膜炎，粒細(xì)胞缺少患者腦膜炎和骨髓炎，顱腦術(shù)后院內(nèi)感染性腦膜炎等［10-11］，但引起尿路感染的病例報(bào)道較為罕見。

圖1 患者尿液涂片鏡檢（革蘭染色，×1 000）Figure 1 Microscopy of urine smears of this 91-year-old male patient

圖2 患者尿培養(yǎng)24 hFigure 2 Results of the 24-hour urine test of this 91-year-old male patient

表1 杰氏棒桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感性Table 1 Susceptibility of Corynebacterium jeikeium to 9 antibiotics

棒狀桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感性是不可預(yù)測(cè)的，因此對(duì)有臨床意義的分離菌株應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，尤其是杰氏棒桿菌具有基因多態(tài)性，對(duì)多種抗菌藥物呈現(xiàn)耐藥性（包括青霉素和慶大霉素）［12］，本例檢測(cè)結(jié)果與之一致（青霉素MIC值≥32 μg/ml，慶大霉素MIC值≥256 μg/ml）；對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類具有較高的耐藥性，主要是由于菌株攜帶erm（X）甲基化酶所致［13］，本例患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示對(duì)紅霉素耐藥，可能與此機(jī)制有關(guān)；TRAUB等［14］采用紙片擴(kuò)散法和瓊脂稀釋法測(cè)試了33株臨床分離的杰氏棒桿菌，結(jié)果所有菌株對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧敏感，對(duì)磷霉素、莫匹羅星和復(fù)方新諾明耐藥，對(duì)環(huán)丙沙星、多西環(huán)素、梭鏈孢酸、氧氟沙星、四環(huán)素的敏感性不定，大部分菌株對(duì)利福平敏感；有報(bào)道顯示，對(duì)達(dá)托霉素耐藥的杰氏棒桿菌可危及患者的生命［15］，而且在治療杰氏棒桿菌感染過(guò)程中可出現(xiàn)對(duì)環(huán)丙沙星耐藥［16］。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物，以防耐藥菌株的形成。

此外，臨床實(shí)驗(yàn)室及時(shí)、準(zhǔn)確地鑒定杰氏棒桿菌也尤為重要。霍穎鵬等［5］應(yīng)用16S rRNA技術(shù)檢測(cè)杰氏棒桿菌；CAZANAVE等［6］設(shè)計(jì)了1種檢測(cè)棒狀桿菌屬的快速PCR方法，但均不宜在臨床廣泛應(yīng)用。本試驗(yàn)采用Walkaway 96全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀PC33（葡萄球菌）、API 20 Coryne、質(zhì)譜儀3種方法對(duì)該菌進(jìn)行鑒定，結(jié)果Walkaway 96全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀PC33（葡萄球菌）未鑒定出該菌，此方法不可用；API 20 Coryne與質(zhì)譜儀均能準(zhǔn)確鑒定該菌。

綜上所述，杰氏棒桿菌感染的危險(xiǎn)因素包括：置管、免疫力低下或免疫缺陷、創(chuàng)傷、顱腦手術(shù)、植入外源性器械等，因此，針對(duì)此類特殊患者出現(xiàn)的任何臨床表現(xiàn)均應(yīng)引起重視，實(shí)驗(yàn)室工作人員遇此特殊患者來(lái)源的標(biāo)本分離到的常見環(huán)境菌，不應(yīng)輕易丟棄，應(yīng)與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，以免造成漏診。應(yīng)用API 20 Coryne、質(zhì)譜儀可準(zhǔn)確鑒定該菌，前者無(wú)需特殊設(shè)備，一般實(shí)驗(yàn)室均可開展；后者儀器較昂貴，可在三級(jí)及以上大型醫(yī)院推廣應(yīng)用。該菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺尚無(wú)耐藥報(bào)道，替加環(huán)素、加酶抑制劑β-內(nèi)酰胺類藥物臨床治療有效，可用于臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇范圍。此外，應(yīng)注意對(duì)該菌感染者的隔離防護(hù)，相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)加強(qiáng)手衛(wèi)生消毒，阻斷細(xì)菌傳播途徑。

作者貢獻(xiàn)：王鳳霞、李保松進(jìn)行資料收集整理、撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；王濤、紀(jì)冰對(duì)論文進(jìn)行校對(duì)、審核。

本文無(wú)利益沖突。