張家浩 湯偉軍 顧靜文

腦微出血(cerebrain microbleed，CMB)是腦內(nèi)微小血管病變所致，以微小出血為主要特征的一種腦實(shí)質(zhì)性亞臨床損害。CMB是指直徑＜5 mm的出血灶，通常發(fā)生于灰質(zhì)深部、白質(zhì)皮質(zhì)下[1-2]，由于缺乏明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征而未能被臨床醫(yī)生所重視。近年來(lái)，隨著MR設(shè)備的更新和新技術(shù)的發(fā)展，相比于傳統(tǒng)的TIW、T2W圖像，SWI采用了高分辨率三維梯度回波序列，層面內(nèi)和層面間分辨率更高，通過(guò)圖像處理去除磁場(chǎng)不均勻?qū)ο辔坏挠绊?，輔以相位加權(quán)及最小強(qiáng)度投影法三維重建，使其對(duì)于微小出血、細(xì)小靜脈有更高的檢出能力[3]。本研究通過(guò)對(duì)在滬境外多國(guó)原發(fā)性高血壓患者的回顧性分析，運(yùn)用磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI），明確高血壓分級(jí)及臨床心血管危險(xiǎn)分層與腦內(nèi)微出血灶數(shù)量之間的關(guān)系。

方 法

1．臨床資料

收集復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療中心2014年8月—2016年8月收治的30例經(jīng)臨床確診的境外多國(guó)原發(fā)高血壓患者，其中2例患者磁共振數(shù)據(jù)丟失。余28例患者中，男性18例，女性10例，年齡40～82歲，平均年齡57±11歲。所有病例排除腦血管畸形破裂及腫瘤等原因引起的腦出血，頭顱CT檢查均為陰性，經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查排除腦器質(zhì)性病變。

高血壓的診斷及分級(jí)：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。高血壓心血管危險(xiǎn)分層：根據(jù)危險(xiǎn)因素、其他臨床相關(guān)情況及治療前血壓水平將高血壓患者分為低危一中危、高危一很高危兩組。

1．1確定分層的4個(gè)依據(jù)：根據(jù)高血壓患者的血壓分級(jí)、危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等影響預(yù)后的因素確定危險(xiǎn)分層。

1．2高血壓分級(jí)：1級(jí)高血壓(輕度)：收縮壓140～159mmHg；舒張壓90～99mmHg；2級(jí)高血壓(中度）：收縮壓160～179mmHg：舒張壓100～109mmHg；3級(jí)高血壓（重度）：收縮壓≥180mmHg；舒張壓≥110mmHg。

1．3高血壓心血管危險(xiǎn)分層：①低危層：高血壓1級(jí)、無(wú)其他危險(xiǎn)因素者。②中危層：高血壓2級(jí)或1～2級(jí)同時(shí)有1～2個(gè)危險(xiǎn)因素者。③高危層：高血壓1～2級(jí)同時(shí)有3種或更多危險(xiǎn)因素，或兼患糖尿病或靶器官損傷者，或高血壓3級(jí)而無(wú)其他危險(xiǎn)因素者。④很高危層：高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或靶器官損害，或高血壓1～3級(jí)并有臨床相關(guān)疾病者。

2．MRI檢查方法

數(shù)據(jù)采集采用美國(guó)GE 750 3．0T超導(dǎo)型磁共振成像儀，所有病例均作常規(guī)MRI TIW、T2W、SWI序列掃描。掃描位置包括軸位、矢狀位、冠狀位。采用頭顱八通道線圈，層厚6mm，層間隔2mm，視野24cm×18cm，矩陣256×192。軸位三維磁敏感加權(quán)成像：TR 49ms，TE 40ms，翻轉(zhuǎn)角 15°，視野18cm×23cm，矩陣 320×218，激勵(lì)次數(shù)l。層厚1．2mm。

3．圖像分析與統(tǒng)計(jì)

采用Inline實(shí)時(shí)在線技術(shù)自動(dòng)生成SWI強(qiáng)度圖和SWI相位圖，制作相位蒙片并與幅值圖像加權(quán)獲得磁敏感加權(quán)圖像，并通過(guò)最小密度投影顯示連續(xù)層面的靜脈血管結(jié)構(gòu)。重建方法：MIP最小密度投影，重建層厚為1．6mm。影像學(xué)資料分別由本院影像科2名高級(jí)職稱醫(yī)師對(duì)SWI的校正后相位圖、 磁化率加權(quán)圖及MinlP圖結(jié)合T1WI、T2WI圖像進(jìn)行分析。識(shí)別腦內(nèi)微出血，參照TWI、SWI上均勻一致的圓形信號(hào)減低區(qū)(直徑＜5mm，邊界清楚，周圍無(wú)水腫），在多個(gè)層面上無(wú)較長(zhǎng)連續(xù)性，并確定微出血的數(shù)量。應(yīng)用SPSS15統(tǒng)計(jì)軟件包，采用Spearman相關(guān)分析研究心血管危險(xiǎn)因素、高血壓分級(jí)與腦內(nèi)微出血灶之間的相關(guān)性。Mann-Whitney檢驗(yàn)比較低危一中危組與高危一很高危組SWI序列微出血陽(yáng)性率差異。

結(jié) 果

SWI顯示28例高血壓患者中，18例出現(xiàn)腦微出血灶，陽(yáng)性率64%。其中1級(jí)高血壓13例，2級(jí)高血壓4例，3級(jí)高血壓9例，檢出的微出血灶數(shù)量分別為10、11、45個(gè)。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示：rs=0．623，P＜0．001（圖1）。不同高血壓分級(jí)與腦內(nèi)微出血灶之間顯著相關(guān)，隨著血壓級(jí)別增高，CMBs數(shù)量顯著升高。此外血清總膽固醇、血清三酰甘油分別與CMBs數(shù)量呈正相關(guān)（rs=0．5615、0．5562，P＜0．005）（圖2、3）。15例低危-中危組患者中腦微出血灶數(shù)量16個(gè)，13例高危-很高?；颊咧谐霈F(xiàn)微出血灶數(shù)量50個(gè)，不同心血管危險(xiǎn)分層高血壓患者腦內(nèi)微出血灶顯示，高危-很高危組SWI上微出血灶數(shù)量較低危-中危組明顯增加（P＜0．005）（圖4）。同時(shí)，我們?cè)?1例患者腦內(nèi)發(fā)現(xiàn)急性腦梗死灶。

圖1 高血壓患者不同高血壓分級(jí)與腦內(nèi)微出血灶數(shù)量之間spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示：rs=0．623，P＜0．001。隨著血壓級(jí)別增高，CMBs數(shù)量顯著升高。

圖2 高血壓患者血清總膽固醇與腦內(nèi)微出血灶數(shù)量之間spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示：rs=0．5615，P＜0．005。隨著血清總膽固醇增高，CMBs數(shù)量顯著升高。

圖3 高血壓患者血清三酰甘油與腦內(nèi)微出血灶數(shù)量之間spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示：rs=0．5562，P＜0．005。隨著血清三酰甘油增高，CMBs數(shù)量顯著升高。

圖4 高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層與腦內(nèi)微出血灶數(shù)量之間Mann-Whitney檢驗(yàn)顯示，高?！芨呶＝MSWI上微出血灶數(shù)量較低?！形＝M明顯增加（P＜0．005）。

討 論

高血壓是一種沒有明顯臨床癥狀，僅以血壓持續(xù)超過(guò)140/90mmHg為特征的慢性疾病，除本身的直接危害外，更主要的是造成心、腦、腎等靶器官致死性損害。當(dāng)出現(xiàn)晚期靶器官損傷或已處于心血管病高危狀態(tài)，即使采取降壓藥物治療，并給予全方位干預(yù)措施，心血管事件的發(fā)生率仍然非常高。另外，高血壓性心血管事件發(fā)病急驟、進(jìn)展快，如能及時(shí)明確診斷、積極治療，一般預(yù)后較好，病死率較低，功能恢復(fù)較快。因此，當(dāng)今防控高血壓的主要策略是降低靶器官損傷和心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，治療理念已經(jīng)從降壓藥物調(diào)控的血壓目標(biāo)值“越低越好”轉(zhuǎn)為“治療越早越好”。

高血壓是腦微出血的高危因素[4]。CMBs是腦內(nèi)微小血管病變所致，以微小出血為主要特征的一種腦實(shí)質(zhì)性亞臨床損害，由于缺乏明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征而未能被臨床醫(yī)生所重視。CMB與腦卒中，尤其是出血性腦卒中關(guān)系密切，可能是腦出血的高危因素。CMB由于基底節(jié)區(qū)或皮質(zhì)下微血管的破裂，血細(xì)胞的分解產(chǎn)物導(dǎo)致局部磁場(chǎng)不均勻從而產(chǎn)生相位差異。這種差異盡管很小，卻足以使小出血灶和周圍組織產(chǎn)生相位差異。在SWI序列上的表現(xiàn)為均勻一致區(qū)徑2～5mm的卵圓形信號(hào)減低區(qū)，周圍無(wú)水腫。當(dāng)排除了血管間隙、軟腦膜的含鐵血黃素沉積或者不伴有出血的皮質(zhì)下鈣化灶，即可確認(rèn)為CMB病灶。而TlWI、T2WI序列對(duì)腦實(shí)質(zhì)的微出血點(diǎn)敏感性不高，特別是頂、顳、額葉皮質(zhì)小點(diǎn)狀出血，而SWI表現(xiàn)為皮髓交界區(qū)、胼胝體、大腦腳和腦干等部位多發(fā)小圓點(diǎn)狀低信號(hào)影，境界尚清，檢出率顯著高于常規(guī)序列MRI[3]。另外SWI對(duì)腦實(shí)質(zhì)微出血灶的檢出時(shí)間樣具有優(yōu)勢(shì)，Linfante等的研究表明在癥狀發(fā)生2．5小時(shí)內(nèi)SWI即可發(fā)現(xiàn)微出血，最早可在23分鐘內(nèi)。故對(duì)于高血壓腦出血疾病，雖其起病急驟、進(jìn)展快，但明確診斷、積極治療后預(yù)后較好，病死率較低，功能恢復(fù)較快，因此SWI較常規(guī)序列MRI及CT檢查更具有臨床價(jià)值[5]。

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療中心曾對(duì)2007—2011年4年內(nèi)收治的440例駐滬境外高血壓患者進(jìn)行回顧分析，統(tǒng)計(jì)各國(guó)籍患者的高血壓相關(guān)靶器官損害的情況，結(jié)果顯示日本患者腦出血發(fā)生率顯著高于其他地區(qū)的高血壓患者（日本、歐美、中國(guó)港澳臺(tái)、中國(guó)大陸患者分別為10．90%、0．90%、9．50%、0．80%，P＜0．05），因此早診早治對(duì)改善腦出血高發(fā)的日本高血壓患者的預(yù)后至關(guān)重要，能改善高血壓病人的預(yù)后[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者血壓分級(jí)與腦內(nèi)微出血灶之間具有顯著相關(guān)性，并且心血管危險(xiǎn)因素分層高危-很高危組SWI上微出血灶數(shù)量較低危-中危組明顯增加，這表明，高血壓及心血管危險(xiǎn)因素分層，可能是CMBs發(fā)生的高危因素，這與既往的研究結(jié)果相符[8-9]。長(zhǎng)期慢性高血壓病，會(huì)導(dǎo)致腦微小血管內(nèi)膜破壞，進(jìn)而引起微小動(dòng)脈血管壁破壞或形成微動(dòng)脈瘤，最終形成以微量出血為特征的微血管病變。血壓水平及心血管危險(xiǎn)分層水平越高，微小血管的損傷越嚴(yán)重，腦小血管病變尤其是CMBs的發(fā)生率越高。此外，我們還發(fā)現(xiàn)，血清總膽固醇、血清三酰甘油分別與CMBs數(shù)量呈正相關(guān)。雖然目前尚無(wú)明確的研究證實(shí)血脂水平異常和CMBs之間的明確關(guān)系，但是異常的血脂水平會(huì)增加腦出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，高膽固醇血癥是CMBs的高危因素[10]。

因此，嚴(yán)格控制高血壓及心血管危險(xiǎn)因素，尤其是血清總膽固醇、血清三酰甘油對(duì)預(yù)防CMBs有重要意義。