林秋疃

【摘 要】 目的 探究預防低位直腸癌術后吻合口瘺的方法。方法 選擇北京市順義區(qū)醫(yī)院2015年6月至2017年3月行經腹直腸癌切除術的低位直腸癌患者60例。術中行腸腔封閉式加壓灌注碘伏稀釋液、由肛門經過吻合口的腸腔處留置大口徑引流以及支架管等措施，觀察術后恢復效果及吻合口瘺的發(fā)生情況。結果 60例患者手術過程中均通過腸腔封閉式加壓灌注碘伏稀釋液的方法檢測吻合口情況，并通過肛門經吻合口留置支架引流管。60例患者在手術完成后36～48h內出現(xiàn)排氣，均未出現(xiàn)吻合口瘺。術后6～9個月后恢復正常排便，無復發(fā)轉移等情況。結論 通過手術中腸腔封閉式加壓灌注碘伏稀釋液、留置引流支架管可有效預防低位直腸癌術后吻合口瘺的發(fā)生。

【關鍵詞】：低位直腸癌；吻合口瘺；經腹直腸癌切除術

Study on Preventive methods of Anastomotic Leakage after Resection for Low Rectal Cancer

Linqiutuan

Department of the Second General Surgery， Shunyi Hospital， Shunyi District of Beijing 101300， China

Abstract Objective To study the preventive methods of anastomotic leakage after resection for low rectal cancer. Methods 60 cases of patients with low rectal cancer surgery in Shunyi hospital from June 2015 to March 2017 were selected. All patients have completed anterior resection of rectal cancer. In the Surgery， We closed the intestine and pressurized perfusion of Iodophor diluent， in the anus through the anastomosis of the intestine at the location of large diameter drainage and stent tube and other measures to observe the effect of postoperative recovery and anastomotic fistula complications. Results 60 patients were treated by intraluminal closed perfusion method to check the anastomotic condition， and through the anastomosis of the anastomosis of the stent drainage tube for indwelling， not only can play an internal role in the stent， and can stimulate Anus， to promote defecation reflex. 60patients in the operation after 36 to 48 hours to complete the exhaust effect. At the same time， the silicone drainage tube head with multiple lateral holes， the intestinal secretions， manure can be fully drained， to speed up the healing of anastomosis. Patients recovered well after surgery， defecation times decreased with time， did not appear anastomotic fistula. All patients in the 6 to 9 months after the defecation close to ordinary people， no recurrence and metastasis. Conclusion Surgery in the intestine closed carotid infusion of Iodophor diluent， indwelling drainage tube， etc. can be effective in preventing postoperative anastomotic fistula of low rectal cancer.

Keywords Low rectal cancer； anastomotic fistula； rectal anterior resection of the rectum

【中圖分類號】R765.23 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）09-03--01

低位直腸癌是一種臨床上常見直腸癌[1]，其經典的手術術式為腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術，近年來，隨著患者對術后生活治療的要求的提高，腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術已不能滿足患者的需求，對于低位直腸癌的保肛要求越來越高。全直腸系膜切除術對于低位直腸癌手術具有良好的療效，可有效減少遠處轉移，隨著全直腸系膜切除術的推廣，低位直腸癌患者逐漸獲得了保肛機會，但由于腫瘤位置較低，盆腔可操作空間有限，手術難度增加，且術后吻合口瘺的發(fā)生率高，國內文獻報道其發(fā)生率約6.89%[2]，低位直腸癌的手術一直是普外科醫(yī)生治療的重點及難點。為此，本研究旨在探討預防低位直腸癌術后吻合口瘺的方法，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月至2017年3月北京市順義區(qū)醫(yī)院普外二科收治的60例低位直腸癌患者，所有患者均完成經腹直腸癌切除術。本組資料中，男性39例，女性21例，平均年齡為（56.3±4.3）歲；術后病理回報：高分化腺癌28例，直腸息肉癌變25例，黏液腺癌7例。本研究均獲得患者、家屬及倫理協(xié)會同意后進行。

1.2 方法

患者均在氣管內插管麻醉下采取經腹直腸癌切除術。42例患者因骨盆腔狹小，采取吻合器進行低位吻合，吻合器取出后由手術醫(yī)生檢查近端、遠端腸管切除圈是否完整，并通過術中冰凍病理確定切除段無腫瘤殘留?；颊咝g中均應用生理鹽水沖洗手術視野，通過吸引器吸凈患者盆腔內的沖洗液，暴露吻合口處的腸管。在吻合口上方5cm處通過腸鉗鉗夾住腸管，經過肛門后向直腸插入1條22#Foley尿管，并向患者的尿管球囊內注入體積為15～20ml的鹽水，由肛門向外進行拖出，當出現(xiàn)阻力后停止拖出，并對其進行固定。

將20ml碘伏稀釋于180ml的生理鹽水中，并以注射器通過Foley尿管注入封閉腸腔，不斷充盈該腸管。當注入體積達到100～150ml時，該段腸管充盈后停止。此后，由手術醫(yī)師仔細觀察吻合口處是否有碘伏液滲漏。一旦滲出時，可通過1#絲線行漿肌層水平褥式縫合進行修補，重復修補后再次應用碘伏稀釋液灌注確認，無滲漏后停止。抽空球囊，并將尿管拔出，從肛門處經吻合口緩慢插入1根28～32F硅膠胸腔引流管，直至吻合口上方約20cm位置處。在患者肛門口處皮膚通過7#絲線進行縫扎、固定。在骶前放置1條硅膠引流管，通過腹膜外從左下腹部開始逐漸引出并固定在腹壁處，此時需要確認吻合結腸及系膜游離是否足夠充分，供血是否正常，在吻合段乙狀腸供血下進行縫合盆底腹膜，并進行關腹。

術后常規(guī)經頸靜脈導管保持全腸外營養(yǎng)治療，時間為1周，保證患者術后水、電解質以及營養(yǎng)物質的供給。肛門經吻合口腸腔內的引流管在患者完成手術后第3～4d拔除，盆腔引流管在手術完成后第5～7d將其拔除。手術完成后第1d開始從鼻胃管緩慢注入石蠟油，每次100ml，每天3次，促進胃腸道的蠕動，防止形成糞塊。

1.3 觀察指標

患者術后隨訪定期復查，觀察為患者術后吻合口瘺、排便情況。隨訪時間為1～18個月。

2 結果

60例患者手術過程中均通過腸腔封閉式加壓灌注方法檢測其吻合口情況，并通過肛門經吻合口對支架引流管進行留置，不僅可以對吻合口發(fā)揮內支架的作用，且可刺激肛門，促進排便反射。60例患者在手術完成后36～48h內即可出現(xiàn)排氣作用。與此同時，硅膠引流管的頭部具有多處側孔，對腸腔分泌物、糞水可充分引流，加快吻合口的愈合。

患者術后恢復良好，排便次數(shù)隨時間逐漸減少，未出現(xiàn)吻合口瘺。所有患者在術后6～9個月后排便接近常人，無復發(fā)轉移等情況。

3 討論

直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，其中以低位直腸癌最為多見，外科手術是其主要治療方式。傳統(tǒng)低位直腸癌患者常需采取腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術，嚴重影響患者的生活質量。近幾年，隨著醫(yī)療技術的不斷進步，腹腔鏡輔助下低位、超低位直腸癌保肛手術不斷被應用，患者的保肛率明顯升高，患者的生活質量明顯改善。在直腸癌保肛手術中，吻合口瘺是一種最為嚴重的并發(fā)癥，當患者一旦出現(xiàn)吻合口瘺時，由于患者的盆底腹膜未完全關閉，往往會并發(fā)腹腔感染，處理不及時會造成死亡，因此術后預防吻合口瘺極其重要。

有研究表明，在低位腹直腸癌直腸前切除術術后，吻合口瘺是一種常見并發(fā)癥[3，4]。本研究中，手術中采取相應措施降低吻合口瘺的發(fā)生，主要方法如下：（1）吻合完成后，檢查時應采取相對封閉式加壓灌注方法，通過Foley尿管球囊，注入鹽水后，膨脹后相對性封閉肛門，隨后緩慢注入碘伏稀釋液檢查是否有滲漏，一旦滲漏，及時修補。通過此方法可有效檢測吻合口的吻合情況，尤其針對較小的吻合口瘺及隱性瘺，并及時進行修補。在注射碘伏稀釋的碘伏溶液時，應當控制壓力，防止壓力過高時，脹破吻合口，并避免壓力過低，無法有效檢測吻合口的吻合情況。在本次研究中，2例患者手術時出現(xiàn)部分滲出，及時修補后再未出現(xiàn)滲漏。亦有學者應用直腸充氣試驗+美藍試驗檢測吻合口的吻合情況從而降低吻合口瘺的發(fā)生[5]。（2）在肛門經過吻合口的腸腔處留置大口徑引流以及支架管，不僅發(fā)揮內支架作用，還有利于排氣。研究結果表明60例患者在手術完成后36～48h內均可通過肛門排氣。所有患者在手術后也并未出現(xiàn)吻合口瘺、吻合口狹窄等情況。（3）手術過程中確定近端吻合通過結腸血供及腸管系膜時，應該保持合適松弛度，有助于吻合口的愈合，特別是針對于左結腸動脈的保護尤為重要[6]。在本次研究中，患者術后恢復良好，排便次數(shù)隨時間逐漸減少，未出現(xiàn)吻合口瘺。據研究[7] 術前白蛋白、腸梗阻、腫瘤大小是吻合口瘺的獨立危險因素，另外還有學者[8]提出術前血紅蛋白水平<110g/L、合并糖尿病、新輔助放化療及吻合口距肛門距離<5 cm也是中低位直腸癌TME術后發(fā)生吻合口瘺的獨立危險因素。對于患者的術前準備是尤為重要的，我們不僅要將研究重點放在術中，術前的準備工作亦為研究的重要。

綜上所述，手術時在腸腔封閉式加壓灌注碘伏稀釋液、留置引流支架管等方式可有效預防低位直腸癌術后吻合口瘺的發(fā)生。

參考文獻

張衛(wèi)， 朱曉明. 低位直腸癌保肛術后功能與療效評價[J]. 中國實用外科雜志， 2017， 37（6）： 624-628.

徐 誼，趙曉牧，孫武青，等.直腸癌低位前切除術后吻合口瘺發(fā)生相關因素分析[J].首都醫(yī)科大學學報，2017，5（）：727-732.

王 新， 周建平， 張丹華， 等. 直腸癌術后發(fā)生吻合口瘺危險因素分析 （附 506 例報告）[J]. 中國實用外科雜志， 2014， 34（9）： 876-879.

臧 潞， 馬君俊， 鄭民華. 直腸癌根治術中保留左結腸動脈對吻合口瘺及手術時間的影響[J]. 中華胃腸外科雜志， 2016， 19（4）： 386-387.

陳玉祥， 黃 衛(wèi)， 李俊，等. 直腸充氣試驗+美藍試驗在直腸TME術中的應用研究[J].中國普通外科基礎與臨床雜志， 2013，20（9） ：1034-1037.

劉云庚， 張 磊， 黃箕然， 等. 腹腔鏡下直腸前切除術中保留左結腸動脈對促進患者術后的康復作用[J].南方大學醫(yī)學報， 2017 ， 37 （9）： 1261-1264.

秦 敬. 腹腔鏡低位直腸癌保肛術后吻合口瘺的危險因素分析及預防對策[J].臨床外科雜志， 2017， 25 （7） ：531-533.

孔 杰， 甘從存， 徐士杰， 等.中低位直腸癌全直腸系膜切除術后吻合口瘺的危險因素分析[J]. 中國普通外科基礎與臨床雜志，2016，2：210-213.