張曉莉，李成彪

武威市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，甘肅武威 733000

疼痛是癌癥病人最常見(jiàn)的癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。癌痛是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤并發(fā)癥，在晚期惡性腫瘤患者中，60%～80%的患者遭受癌痛的折磨，緩解癌痛不僅是臨床治療的關(guān)鍵，也是癌癥患者的基本權(quán)利[1]。根據(jù)癌痛的規(guī)范化治療推薦的口服給藥、按時(shí)用藥、按階梯用藥、個(gè)體化用藥的相關(guān)原則，可使臨床上90%癌痛患者的疼痛得到有效的緩解，但是臨床上仍然有一部分晚期的、ECOG評(píng)分≥3分的重度癌痛患者，在服用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物達(dá)到一定劑量后，出現(xiàn)了嚴(yán)重的便秘等不良反應(yīng)，致使口服藥物無(wú)法繼續(xù)加量，然而疼痛持續(xù)存在，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。該研究應(yīng)用阿片類受體激動(dòng)劑羥考酮緩釋片聯(lián)合舒芬太尼靜滴治療該類重度癌痛患者，獲得了明顯療效。研究中收集自2015年3月—2017年3月在武威市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科住院的重度癌痛患者84例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均經(jīng)臨床病理及影像學(xué)檢查證實(shí)為中晚期惡性腫瘤，NRS評(píng)分均≥7分，ECOG評(píng)分≥3分，預(yù)計(jì)生存期在3個(gè)月以上，阿片類藥物已耐受，神志清楚，表達(dá)清晰，能夠配合臨床治療與療效評(píng)估。將84例患者采用單盲數(shù)字隨機(jī)表法分為兩組，每組42例。其中A組年齡25～80歲，平均(52.01±2.57)歲,B組年齡 22～78 歲，平均(51.23±2.24)歲；A 組男性 25例，女性17例；B組男性26例，女性16例；A組中消化道腫瘤26例，胸部腫瘤8例，其他8例，其中Ⅲ期20例，Ⅳ期22例；B組中消化道腫瘤27例，胸部腫瘤9例，其他6例，其中Ⅲ期18例，Ⅳ期24例。上述兩組患者的一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。研究中所選病例已經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

除外對(duì)該研究中藥物過(guò)敏的患者，排除有嚴(yán)重合并癥的患者（嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎功能不全者），排除有顱腦疾病而有可能導(dǎo)致中樞性呼吸抑制的患者，排除妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 方法

A、B二組分別采用羥考酮緩釋片滴定治療，羥考酮緩釋片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20140125）聯(lián)合舒芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)靜滴治療，方案如下：

1.3.1 羥考酮滴定方法 在原用藥基礎(chǔ)上逐步滴定，首次羥考酮緩釋片服用劑量為10 mg，服藥1 h后進(jìn)行評(píng)估：如NRS＜4分則可繼續(xù)觀察；如NRS≥4分，則在首次劑量基礎(chǔ)上增加50%口服，并在1 h后繼續(xù)評(píng)估，如NRS≥4分，則繼續(xù)按照50%的劑量遞增，直至NRS＜4分，達(dá)到最佳維持劑量進(jìn)行維持治療[2]。最后計(jì)算達(dá)到維持劑量時(shí)48 h內(nèi)羥考酮緩釋片總量。

1.3.2 聯(lián)合方法 先予以羥考酮緩釋片10 mg口服，服藥1 h后進(jìn)行評(píng)估。如NRS降低至＜4分則繼續(xù)觀察；如NRS≥4分，則同時(shí)予以舒芬太尼靜滴，初始劑量為10 μg/h，1 h后再次評(píng)估，如NRS降低至＜4分則繼續(xù)觀察；如NRS≥4分，則在羥考酮緩釋片前一次使用劑量的基礎(chǔ)上按照50%的劑量遞增，1 h后再次評(píng)估，如NRS降低至＜4分則繼續(xù)觀察；如NRS≥4分，則在舒芬太尼前一次使用劑量上，按照50%的劑量遞增舒芬太尼，如此循環(huán)直至確定最佳維持劑量。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者均在用藥48 h后，統(tǒng)計(jì)每組患者在達(dá)到最佳維持劑量時(shí)的阿片類藥物的增加劑量，把羥考酮緩釋片與舒芬太尼所用劑量按照比例換算成嗎啡劑量進(jìn)行比較：換算原則為10 mg的羥考酮緩釋片對(duì)應(yīng)等效的20 mg即效嗎啡片，靜脈舒芬太尼10 μg鎮(zhèn)痛等效10 mg嗎啡；評(píng)價(jià)治療前后患者的疼痛緩解狀態(tài)、不良反應(yīng)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，輕度緩解(MR)，無(wú)效(NR)。計(jì)算總有效率=(CR+PR)/42×100.00%。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛緩解后增加的阿片類藥物劑量比較

A 組 (66.23±4.56)mg/d，B 組 (55.24±2.18)mg/d，B組劑量較A組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.091 6，P＜0.05)。

2.2 鎮(zhèn)痛療效比較

B組總有效率比A組略高，但二組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛療效比較[n（%）]

2.3 不良反應(yīng)比較

B組的便秘發(fā)生率明顯低于A組，二組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其余不良反應(yīng)率在A、B二組中比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

鹽酸羥考酮緩釋片作為一種強(qiáng)效阿片類半合成鎮(zhèn)痛藥物，廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外中重度癌痛患者[3-5]。羥考酮口服吸收良好，生物利用度為60%～87%。羥考酮的使用無(wú)極量限制，鎮(zhèn)痛作用無(wú)封頂效應(yīng)，僅受限于其不能耐受的不良反應(yīng)[6]。文獻(xiàn)報(bào)道[7]顯示，在應(yīng)用羥考酮緩釋片后1 h內(nèi)，有91.7%～93.1%的癌痛患者可獲得疼痛控制。但控釋相的存在可導(dǎo)致羥考酮在體內(nèi)的代謝時(shí)間延長(zhǎng)，在滴定治療過(guò)程中由于用藥劑量提升可能出現(xiàn)體內(nèi)藥物蓄積，增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。往往在重度癌痛患者的鎮(zhèn)痛中，因藥物劑量不斷增加，而伴隨不良反應(yīng)的越來(lái)越重，繼而出現(xiàn)患者因無(wú)法耐受嚴(yán)重不良反應(yīng)而出現(xiàn)羥考酮緩釋片劑量不足、鎮(zhèn)痛效果不理想等問(wèn)題。臨床研究表明，以羥考酮緩釋片作為背景，用藥聯(lián)合短效阿片類鎮(zhèn)痛藥治療，不僅能夠快速控制疼痛，還可縮短滴定治療時(shí)間與滴定周期，減少醫(yī)護(hù)工作量，提高患者的治療依從性[8]。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)也是一種特異性μ-阿片受體激動(dòng)劑，分布半衰期隨著藥物劑量增加在2～5 min到35～75 min不等，鎮(zhèn)痛起效快,提高患者的治療依從性[9-10]。該研究中，在治療阿片類藥物已耐受的重度癌痛患者時(shí)，A組采用羥考酮緩釋片滴定治療，B組采用羥考酮緩釋片聯(lián)合舒芬太尼靜滴治療，雖然兩組在鎮(zhèn)痛效果中無(wú)明顯差異，但兩組患者在疼痛緩解后增加的阿片類藥物劑量和引起的便秘不良反應(yīng)中有顯著差異：藥物劑量上A組 (66.23±4.56)mg/d，B組 (55.24±2.18)mg/d，B組劑量較A組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.091 6，P＜0.05)；在眾多不良反應(yīng)中除嗜睡乏力發(fā)生率略有增加外，其余均表現(xiàn)出降低的趨勢(shì)，尤其以最常見(jiàn)的便秘不良反應(yīng)最為顯著（P=0.000）。龐華春等人[2]在《羥考酮緩釋片聯(lián)合嗎啡片滴定方案治療中、重度癌痛的臨床研究》中可見(jiàn)單用羥考酮緩釋片組便秘發(fā)生率為23.81%，羥考酮緩釋片聯(lián)合嗎啡片滴定組為11.90%，均比該研究中羥考酮緩釋片聯(lián)合舒芬太尼靜滴治療組的便秘發(fā)生率（9.52%）為高。

綜上所述，應(yīng)用羥考酮緩釋片及舒芬太尼靜滴聯(lián)合治療阿片類藥物已耐受、但疼痛持續(xù)存在的重度癌痛患者，能夠有效的控制疼痛，不但減少用藥劑量，而且減輕了不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。