張 眾* 張 超 黃明玉 劉 民 左延莉 燕碧波 劉曉云

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

2.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

3.青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院 青海西寧 810016

4.贛南醫(yī)學(xué)院農(nóng)村（社區(qū)）醫(yī)學(xué)教育研究中心 江西贛州 341000

5.廣西醫(yī)科大學(xué) 廣西南寧 530021

6.九江學(xué)院 江西九江 332000

基層醫(yī)療衛(wèi)生人才關(guān)系著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，也是當(dāng)前醫(yī)改中落實(shí)分級(jí)診療等各項(xiàng)政策的重要支撐條件。［1-2］農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才缺乏問題更為嚴(yán)重，成為制約這些地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能發(fā)揮的瓶頸。［3-5］為解決中西部基層衛(wèi)生人力嚴(yán)重缺乏的問題，國家自2010年起實(shí)施農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策，原計(jì)劃在五年時(shí)間內(nèi)為中西部基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。2015年，教育部等6部門聯(lián)合發(fā)文，明確將繼續(xù)實(shí)施這一政策。

訂單定向政策實(shí)施分為兩個(gè)階段，即定向生的招生和培養(yǎng)階段與畢業(yè)后的就業(yè)階段。［6］由于目前僅有三屆畢業(yè)生，已有研究多集中于前一階段，對(duì)就業(yè)階段研究很少。僅有少部分文獻(xiàn)基于橫斷面調(diào)查，分析了首屆定向生的就業(yè)情況，發(fā)現(xiàn)首批畢業(yè)的學(xué)生存在工作編制和待遇落實(shí)較為滯后、訂單定向與規(guī)培之間的關(guān)系尚未明確等問題。［7］這些問題是否得到解決，關(guān)系著2018年規(guī)培結(jié)束的首批定向生能否順利進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，直接影響著該政策的實(shí)施效果。本研究基于隊(duì)列研究，自定向生畢業(yè)起連續(xù)隨訪兩年，以探究訂單定向政策中第二階段的就業(yè)和規(guī)培落實(shí)是否隨時(shí)間改善，是否出現(xiàn)新的問題，并討論如何促進(jìn)規(guī)培結(jié)束的首批定向生進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院履約。

1 資料和方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)資助的“訂單定向醫(yī)學(xué)生隊(duì)列研究”項(xiàng)目2016屆和2017年兩次隨訪調(diào)查。采取抽樣調(diào)查方式，在中西部選取青海、廣西和江西三個(gè)省，每個(gè)省抽取1～2所承擔(dān)國家農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)項(xiàng)目的醫(yī)學(xué)院校，共抽取了青海大學(xué)、廣西醫(yī)科大學(xué)、九江學(xué)院和贛南醫(yī)學(xué)院四所院校，每年將四所院校所有訂單定向畢業(yè)生納入隊(duì)列，并連續(xù)隨訪若干年。

項(xiàng)目組于2015年和2016年5月，分別完成四所院校2015屆和2016屆訂單定向畢業(yè)生隊(duì)列的建立和基線調(diào)查。2016年3—6月通過問卷星平臺(tái)完成2015屆定向生的第一次隨訪調(diào)查，2017年3—4月完成2015屆學(xué)生的第二次隨訪和2016屆學(xué)生的第一次隨訪。

2015屆基線隊(duì)列305人，第一次隨訪回收有效問卷279份，隨訪率91.48%，第二次隨訪回收有效問卷274份，隨訪率89.84%；2016屆基線隊(duì)列435人，第一次隨訪回收有效問卷399份，隨訪率91.72%。

1.2 調(diào)查工具

采用問卷調(diào)查和半結(jié)構(gòu)化訪談提綱作為數(shù)據(jù)收集工具。

用自制問卷對(duì)訂單定向畢業(yè)生進(jìn)行隨訪調(diào)查，問卷內(nèi)容包括畢業(yè)生基本信息、是否履約、工作情況和參加規(guī)培情況。工作情況包括是否與工作單位簽約、工作單位類型、工作單位和家鄉(xiāng)所在區(qū)縣是否一致、編制、月收入等；參加規(guī)培情況包括是否參加規(guī)培、規(guī)培期間月收入等。定義“履約”為：訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后按照合約的要求到簽約單位工作或者參加規(guī)培。

用半結(jié)構(gòu)化訪談提綱對(duì)關(guān)鍵知情人進(jìn)行訪談，主要訪談內(nèi)容是畢業(yè)就業(yè)過程和定向生工作、規(guī)培情況。訪談對(duì)象包括兩屆訂單定向畢業(yè)生、分管學(xué)生就業(yè)的院校領(lǐng)導(dǎo)、負(fù)責(zé)相關(guān)工作的衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)、簽約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長。

1.3 分析方法

定量資料用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料使用主題框架法進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和分析。

2 結(jié)果

兩次隨訪的總樣本量為952。其中，2016年共隨訪2015屆定向生279人，男性占52.1%，女性占47.9%。2017年度共隨訪673人，包括2015屆定向生274人，男性占55.1%，女性占44.9%；2016屆定向生399人，男性占49.6%，女性占50.4%。

2.1 履約情況

2015屆畢業(yè)生共有2人違約，其余均履約，履約率99.3%。2016屆畢業(yè)生中也有2人違約，1人待業(yè)在家，1人在某非醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，其余（99.5%）均履約（表1）。

表1 定向生履約及就業(yè)簽約情況（n，%）

2.2 工作情況

2015屆定向生畢業(yè)后與定向單位的簽約進(jìn)展較為緩慢，畢業(yè)后一年隨訪時(shí)仍有11.5%的同學(xué)未簽約，在沒有確定定向單位的情況下參加了規(guī)培。第二次隨訪時(shí)，除兩人違約外，其余均已簽約。2016屆畢業(yè)生工作落實(shí)較為順利。至隨訪時(shí)393人（98.5%）均已與定向單位簽約，有4人尚未簽約，目前在參加規(guī)培（表1）。

定向生的定向工作單位以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主，占比達(dá)90%以上。其中，江西和廣西三所院校的兩屆學(xué)生比例均接近100%。但青海大學(xué)2015屆有21人（35.0%）、2016屆有28人（19.3%）在縣級(jí)及以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作（表2）。有部分同學(xué)被分配到縣醫(yī)院工作，他們表示，“縣醫(yī)院都沒幾個(gè)本科生，非常缺人，所以就把我們留在縣里了”。

表2 定向生工作單位類型（n，%）

從定向工作單位與家鄉(xiāng)所在區(qū)縣是否一致來看，2016屆學(xué)生的一致率僅為55.0%，顯著低于2015屆（71.8%）。各院校差別較大，青海大學(xué)一致率最低，兩屆學(xué)生均低于30%；廣西醫(yī)科大學(xué)最高，兩年均高于96%；江西兩所院校一致率居中，但2016屆下降明顯，尤其是九江學(xué)院，從71.1%下降至44.4%（表3）。

表3 定向生簽約單位與家鄉(xiāng)所在區(qū)縣一致情況（n，%）

2.3 編制情況

2015屆學(xué)生編制落實(shí)滯后，第一次隨訪時(shí)有編制的比例為84.2%，其中廣西醫(yī)科大學(xué)最低，僅為59.7%。第二次隨訪時(shí)各院校比例有所上升，達(dá)86.7%，但廣西醫(yī)科大學(xué)仍有35.3%的定向生自報(bào)沒有編制（表4）。2016屆學(xué)生的編制落實(shí)情況明顯改善，有編制的比例達(dá)到93.8%。其中，廣西醫(yī)科大學(xué)比例大幅上升至90.8%。

表4 定向生工作編制情況（n，%）

2.4 規(guī)培情況

廣西醫(yī)科大學(xué)、九江學(xué)院和贛南醫(yī)學(xué)院定向生在畢業(yè)后第一年即開始參加規(guī)培，兩屆畢業(yè)生參加規(guī)培的比例均接近100%。青海省2015屆定向生第一次隨訪時(shí)僅1人參加，第二次隨訪時(shí)有47人（88.7%）參加；2016屆學(xué)生在第一次隨訪時(shí)有25人（16.7%）參加（表5）。

定性訪談了解到，青海省原則上要求定向生在簽約地工作一年后全部參加規(guī)培，同時(shí)也允許有條件的地方擇優(yōu)選取定向生在畢業(yè)當(dāng)年參加規(guī)培，造成規(guī)培時(shí)間的差異。不少定向單位“不愿意放定向生去規(guī)培”，“能拖就拖著”。部分定向生也表達(dá)了對(duì)規(guī)培時(shí)間安排的不滿，“有人在第一年就參加規(guī)培了，我們都第二年了還不讓去”。

表5 定向生參加規(guī)培情況（n，%）

2.5 收入情況

規(guī)培期間，四所院校定向生的收入不同。青海大學(xué)參加規(guī)培的定向生月均總收入最高，兩屆畢業(yè)生均高于5 000元；廣西醫(yī)科大學(xué)次之，三次隨訪均值略低于4 000元；其余兩所院校定向生較接近，達(dá)3 500元左右（表6）。

從收入結(jié)構(gòu)來看，不同院校之間也有差異。青海大學(xué)定向生的主要收入來源于簽約單位，約4 000元，來自于規(guī)培單位的收入約1 000元。廣西醫(yī)科大學(xué)定向生的規(guī)培收入在2 000元以上，單位工作收入則低于2 000元。其余兩所院校工作單位收入和規(guī)培收入各占一半（表6）。

表6 定向生規(guī)培期間平均月收入及構(gòu)成（元）

四所院校中，僅青海大學(xué)定向生在畢業(yè)后第一年留在簽約單位工作，2016屆參加工作的定向生的平均收入為4 323元，高于2015屆（3 548元），但低于參加規(guī)培者的收入。

3 討論

3.1 訂單定向畢業(yè)生履約現(xiàn)狀良好

四所院校訂單定向畢業(yè)生履約狀況良好，連續(xù)兩屆學(xué)生履約率均在99%以上。這與目前多數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果一致，貴州省衛(wèi)計(jì)委報(bào)告首批訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生100%履約，安徽省衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)首屆訂單定向醫(yī)學(xué)生履約率98.3%［8］，對(duì)浙江省部分在校定向醫(yī)學(xué)生履約意向的調(diào)查發(fā)現(xiàn)只有1%畢業(yè)后“一定不履約”［9］。

但也有研究提到四川省首屆500名定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生中有65名已經(jīng)辦理了違約手續(xù)，違約率達(dá)到13%。［10］究其原因，在于各省的履約管理辦法不同。四川省定向生違約只需要繳納各項(xiàng)減免費(fèi)用及違約金，每年15 000元，5年合計(jì)75 000元。而本研究所涉及的三個(gè)省份，除違約金外還有其他的限制條件。如江西省規(guī)定違約者除繳納違約金外，在規(guī)定的服務(wù)年限內(nèi)，衛(wèi)生行政部門將不予辦理報(bào)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師、不予辦理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格注冊(cè)、不轉(zhuǎn)遞畢業(yè)生檔案、全省縣級(jí)及以上事業(yè)單位不予入編錄用，并逐級(jí)上報(bào)至國家衛(wèi)計(jì)委納入“黑名單管理”。這些嚴(yán)格的違約處理措施加大了定向生的違約成本，降低了違約風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 訂單定向畢業(yè)生就業(yè)落實(shí)情況不斷改善

2016屆訂單定向畢業(yè)生的工作和編制落實(shí)較首屆學(xué)生更為順暢，至隨訪時(shí)大都與定向單位完成簽約，有編制的比例高于90%。但是，廣西醫(yī)科大學(xué)2015屆畢業(yè)生的編制問題仍未完全解決，在第二次隨訪中，仍有三分之一的定向生自報(bào)沒有編制。這與定性訪談結(jié)果略有不同，從廣西衛(wèi)計(jì)委分管訂單定向工作的人員訪談中得知，廣西2015屆197名訂單定向畢業(yè)生中有174人（88%）已經(jīng)落實(shí)編制?？赡茉蚴嵌ㄏ蛏c簽約單位之間缺乏有效溝通，造成部分學(xué)生并不清楚自己實(shí)際的編制情況。

3.3 定向生就業(yè)與規(guī)培落實(shí)存在的問題

3.3.1 定向生與家鄉(xiāng)所在地簽約的比例在下降

2016屆定向生簽約單位與家鄉(xiāng)所在區(qū)縣的一致率較前一屆明顯下降，調(diào)查對(duì)象中僅有一半的人簽約單位在家鄉(xiāng)所在區(qū)縣。能否簽約到家鄉(xiāng)所在地與招生政策密切相關(guān)。廣西醫(yī)科大學(xué)兩屆學(xué)生均幾乎全部與家鄉(xiāng)所在地機(jī)構(gòu)簽約，是因?yàn)閺V西省在招生環(huán)節(jié)執(zhí)行“生源地優(yōu)先”原則，分縣區(qū)依成績錄取。青海省連續(xù)兩屆簽約地與家鄉(xiāng)一致率均低于30%，原因是青海省按照全省排名，學(xué)生自己選擇定向工作地點(diǎn)，導(dǎo)致排名較后的學(xué)生無法選擇符合意愿的定向地點(diǎn)。江西省所有高考上線的報(bào)考者優(yōu)先定向至戶籍所在縣，如當(dāng)?shù)貨]有訂單定向名額或上線考生數(shù)超過名額數(shù)，則就近調(diào)劑到鄰縣。由于各縣訂單定向名額與上線人數(shù)不一致，導(dǎo)致部分學(xué)生未能定向到家鄉(xiāng)地。研究表明，定向至家鄉(xiāng)所在地可以提高定向生在基層就業(yè)的概率。［11-12］本研究對(duì)定向生的訪談也發(fā)現(xiàn)，定向至家鄉(xiāng)所在地的學(xué)生對(duì)政策的滿意度更高，履約意愿也更高。

3.3.2 定向工作地點(diǎn)限制過嚴(yán)

根據(jù)《教育部等6部門關(guān)于進(jìn)一步做好農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的意見》，五年制本科訂單定向培養(yǎng)政策重點(diǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。廣西和江西的三所院校培養(yǎng)的定向生基本均定向至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，而青海省每屆均有學(xué)生定向至縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。這與訂單定向政策的設(shè)計(jì)不符，卻更符合青海省的實(shí)際情況。分配至縣級(jí)機(jī)構(gòu)的定向生主要分布在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、醫(yī)療衛(wèi)生水平相對(duì)落后的地區(qū)，這些地方的縣級(jí)醫(yī)院有較大的人才缺口，十分渴求臨床本科人才，同時(shí)當(dāng)?shù)氐泥l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院條件差，提供的醫(yī)療服務(wù)有限，加上語言、民族等問題，臨床本科生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以發(fā)揮作用。也有研究認(rèn)為，該政策對(duì)從業(yè)地域限制過嚴(yán)，不符合西部地區(qū)人才缺乏的現(xiàn)狀，不利于定向生的發(fā)展。［13］

3.3.3 部分定向生參加規(guī)培未得到有效保障

國家政策規(guī)定，本科定向醫(yī)學(xué)生報(bào)到就業(yè)后，均須按照規(guī)定參加3年全科專業(yè)規(guī)培。廣西和江西的定向生在畢業(yè)當(dāng)年均參加了規(guī)培，而青海有一些學(xué)生在第二年仍沒能參加規(guī)培。規(guī)培時(shí)間的不確定性增加了政策風(fēng)險(xiǎn)。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本就不愿送定向生參加規(guī)培，在政策不明確的情況下盡量推遲，導(dǎo)致部分學(xué)生未能按要求參加規(guī)培。這也導(dǎo)致定向生的心理波動(dòng)，未能參加規(guī)培者產(chǎn)生了不滿情緒。政策的明朗和統(tǒng)一有助于穩(wěn)定定向生的情緒。［14］

3.4 首屆定向生規(guī)培結(jié)束后“回鄉(xiāng)”履約分析

規(guī)培結(jié)束后定向生能否按期“回鄉(xiāng)”，直接關(guān)系到這一政策的實(shí)施效果，也影響著我國基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)的宏觀政策的落實(shí)情況。［15］影響訂單定向醫(yī)學(xué)生選擇工作的主要因素包括收入、工作環(huán)境、職業(yè)發(fā)展、編制等。［16-17］

從收入來看，青海大學(xué)定向生在定向單位工作者的平均收入低于參加規(guī)培者，提示定向生回到簽約單位后收入可能下降，不利于定向生規(guī)培結(jié)束后繼續(xù)履約。同時(shí)，本研究中規(guī)培定向生的收入均低于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均收入和當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員平均收入。根據(jù)省統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，2016年江西省城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均月工資為4 678元，廣西為4 823元，青海為5 544元。根據(jù)吳眚等對(duì)江西省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的普查結(jié)果推算［18］，2017年江西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員的平均月收入約為3 840元；根據(jù)張宏等對(duì)青海和廣西34所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的調(diào)查結(jié)果推算［19］，2017年兩地衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的平均收入約5 199元，均高于三省目前定向生的平均收入，說明定向生的收入仍有提升空間。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作環(huán)境較差、職業(yè)發(fā)展受限是影響定向生履約的重要限制因素。在硬性條件短期無法顯著改變的前提下，加強(qiáng)訂單生與定向單位的情感交流有助于提高定向生的滿意度。［20］目前廣西和江西的定向生規(guī)培期間與定向單位幾乎沒有聯(lián)系。而青海大部分定向生畢業(yè)后先到定向單位工作一年，建立了較好的單位歸屬感，有可能增加其規(guī)培結(jié)束后“回鄉(xiāng)”的意愿。職業(yè)發(fā)展方面，國家對(duì)于定向生職稱晉升、培訓(xùn)等有明確的優(yōu)惠政策，但這些政策缺乏具體的實(shí)施辦法和明確的權(quán)責(zé)分工，學(xué)生對(duì)優(yōu)惠政策能否落實(shí)心存疑慮。應(yīng)進(jìn)一步明確政策執(zhí)行辦法，解除定向生的后顧之憂。

此外，編制作為學(xué)生選擇訂單定向項(xiàng)目的重要原因之一，如果仍得不到解決，可能降低定向生履約的積極性。

4 結(jié)論與建議

總體看來，目前訂單定向政策進(jìn)展較為順利，2016屆定向生的就業(yè)和規(guī)培落實(shí)更為順暢，同時(shí)2015屆畢業(yè)生在第一年未解決的編制、待遇等問題也得到了進(jìn)一步解決。但是該政策仍然存在一些不容忽視的問題，比如定向生與家鄉(xiāng)所在地簽約的比例下降、工作地點(diǎn)限制過嚴(yán)、部分定向生參加規(guī)培未得到有效落實(shí)等。這些問題關(guān)系到定向生能否順利履約，關(guān)系到訂單定向政策能否真正發(fā)揮作用，應(yīng)得到足夠重視。

2018年首屆規(guī)培結(jié)束的定向生將回到簽約的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)，相關(guān)各方應(yīng)重視訂單生從規(guī)培到“回鄉(xiāng)”的轉(zhuǎn)接工作，促進(jìn)其履約，建議從以下幾個(gè)方面部署：一是盡早公布實(shí)施辦法文件，明確“回鄉(xiāng)”流程，并及時(shí)向定向生解讀政策；二要調(diào)動(dòng)地方政府的積極性，督促定向單位做好接收工作，及時(shí)聯(lián)系本單位的定向生，制定其在衛(wèi)生院的發(fā)展規(guī)劃；三要?jiǎng)訂T定向生，既要正面引導(dǎo)，也要制定明確的違約懲罰措施并嚴(yán)格執(zhí)行；最后，對(duì)于尚未解決的編制、待遇等“遺留問題”，應(yīng)采取針對(duì)性措施，盡快兌現(xiàn)承諾。

農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)項(xiàng)目既是解決基層人才缺乏難題、提升基層醫(yī)療服務(wù)水平的基礎(chǔ)工程，也對(duì)偏遠(yuǎn)落后地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有重要的示范和引領(lǐng)作用。［21-22］該項(xiàng)目實(shí)施已有8年，為中西部基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)了大量優(yōu)秀的醫(yī)療儲(chǔ)備人才。只有繼續(xù)重視并及時(shí)解決新出現(xiàn)的問題，才能真正發(fā)揮訂單定向項(xiàng)目的作用，改善基層衛(wèi)生人力難題，助推分級(jí)診療等醫(yī)改政策的實(shí)施。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。