汪黎芳, 方偉虹

(浙江省腫瘤醫(yī)院 胸部放療科, 浙江 杭州, 310022)

放療是食管癌綜合治療的主要手段，80% 的食管癌患者在其治療的不同時(shí)期需要接受放療[1]，接受放療的食管癌患者可能會(huì)發(fā)生不同程度的放射性食管炎、放射性肺炎等并發(fā)癥，導(dǎo)致吞咽疼痛、厭食、恐懼進(jìn)食、咳嗽等癥狀，在一定程度上導(dǎo)致或加重營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生[2]。研究[3-4]指出通過(guò)經(jīng)鼻胃營(yíng)養(yǎng)管可給患者提供良好的營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者機(jī)體功能，減少放射性損傷，提高患者生活質(zhì)量。故放療前預(yù)置胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理成為護(hù)理工作的重中之重?，F(xiàn)將2017年3月—8月收治的60例放療前預(yù)置胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的食管癌患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—8月實(shí)施食管惡性腫瘤放療前預(yù)置胃管治療的患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理細(xì)胞學(xué)確診為食管惡性腫瘤需行放射治療的住院患者；年齡≥18周歲且溝通交流均無(wú)障礙者；均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法站立和嚴(yán)重胸腹水者；有嚴(yán)重肝、腎、心臟等各項(xiàng)功能疾病者；有精神疾病史或意識(shí)障礙者[5]。60例患者中男49例，女11例；年齡35～78歲，中位年齡58歲；其中腫瘤位于食管上段5例，位于食管中段38例，位于食管下段17例；60例患者經(jīng)影像學(xué)及病理細(xì)胞學(xué)證實(shí)均為食管鱗狀細(xì)胞惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 放療方法

患者入院后均予完善各項(xiàng)檢查，設(shè)定計(jì)劃，制作體膜定位后開(kāi)始行三維適形調(diào)強(qiáng)放療[6]，總劑量5 040 cGy/28F結(jié)束療程。

1.2.2 護(hù)理

1.2.2.1 心理護(hù)理： 長(zhǎng)期留置胃管對(duì)食管癌放療患者身心有不良影響[7]，置管前需向患者及家屬做好宣教工作，說(shuō)明預(yù)防性留置鼻胃管的必要性及保持導(dǎo)管在位、通暢的重要性，強(qiáng)調(diào)留置胃管對(duì)于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及保證治療順利進(jìn)行的重要性，從而提高患者及家屬的依從性。同時(shí)告之可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使他們心理上有所準(zhǔn)備，消除緊張、焦慮等不良情緒。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，密切觀察患者的情緒變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情緒，并針對(duì)性做好解釋工作，增加其安全感和戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.2 導(dǎo)管護(hù)理： 患者完善各項(xiàng)檢查后于放療前1周在超聲胃鏡下置入胃腸營(yíng)養(yǎng)管，預(yù)置鼻胃營(yíng)養(yǎng)管后營(yíng)養(yǎng)管尾端采用3M工字貼固定于鼻尖處，面頰處用I型貼采用高舉平臺(tái)法加強(qiáng)固定，導(dǎo)管外留部分掛至耳后，防止拖拽胃管至胃管脫出；每周(一、三、五)去除鼻貼后予溫水毛巾或濕紙巾輕輕擦拭鼻翼、臉部皮膚后更換工字貼及I型貼，適當(dāng)調(diào)整粘貼位置，預(yù)防壓瘡；置入后每班觀察胃管刻度及鼻腔黏膜情況，未使用鼻胃管的情況下每天予回抽胃液以確保鼻胃管內(nèi)置尖端位于胃內(nèi)，每天溫開(kāi)水沖管保持管路通暢備用；放療結(jié)束后根據(jù)患者的療效和營(yíng)養(yǎng)狀況等因素綜合考慮是否拔除鼻胃管，放療結(jié)束需帶管出院的患者做好家庭護(hù)理宣教及出院后隨訪。

1.2.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理： 治療開(kāi)始后按個(gè)體化的原則[8]，取半坐臥位遵醫(yī)囑予重力輸液器勻速滴注每日所需的胃腸營(yíng)養(yǎng)液，鼻飼后30 min內(nèi)不可平臥翻身，以防誤吸；營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)備現(xiàn)用，若24 h未用完應(yīng)及時(shí)丟棄；每次輸注營(yíng)養(yǎng)液后對(duì)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗，預(yù)防堵管；定期檢查管道位置及胃內(nèi)殘留量，若胃內(nèi)潴留液體超過(guò)150 mL，可減慢輸注速度，防止胃內(nèi)容物反流發(fā)生誤吸引起肺部感染，同時(shí)鼓勵(lì)患者滴注營(yíng)養(yǎng)液后適當(dāng)?shù)南麓不顒?dòng)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)液的消化吸收。

1.2.2.4 癥狀護(hù)理： 早期患者在放置胃管早期有59例出現(xiàn)咽喉部不適、異物感、刺激性咳嗽及饑餓感等癥狀，此階段主要給予患者心理支持，宣教患者一般在1周左右會(huì)適應(yīng)上述癥狀，其中有23例患者予調(diào)整胃管的固定位置，以減輕刺激后慢慢適應(yīng)；因腸道不適應(yīng)，8例患者出現(xiàn)腹脹腹瀉等癥狀，及時(shí)通知醫(yī)生，給予調(diào)整飲食、更換營(yíng)養(yǎng)液、加強(qiáng)護(hù)理等措施后改善；治療過(guò)程中有3例患者惡心嘔吐呃逆明顯，指導(dǎo)其深呼吸，予艾柱條熏吸后仍有1例患者未得到有效控制，遵醫(yī)囑予以藥物治療后得以好轉(zhuǎn)，主要預(yù)防將胃管嘔出，出現(xiàn)意外脫管；隨著放療療程的推進(jìn)，放療反應(yīng)逐步加重，免疫力下降，55例患者出現(xiàn)口干咽痛、黏膜破潰、水腫，主要做好患者的口腔護(hù)理每日2次，飯后給予注射用重組人白介素-11 1支加入生理鹽水100 mL中冰鎮(zhèn)后，按照3次/d，30 mL/次含漱后緩慢服下，復(fù)方維生素B12溶液2 mL加入0.9%生理鹽水6 mL中氧氣霧化吸入，每日2次，予抗生素靜滴對(duì)癥治療，以減輕患者口干、咽喉部疼痛及預(yù)防感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

60例食管癌患者放療前預(yù)置胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，且均順利完成了放射治療療程。

與放療開(kāi)始時(shí)比較，結(jié)束時(shí)患者體質(zhì)量(W)平均值下降、血紅蛋白(HB)下降，白蛋白(ALB)上升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。60例患者放療期間未出現(xiàn)肺部感染及食管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)狀況較平穩(wěn)的順利完成放療療程。

表1 患者W、HB和ALB變化

3 討論

食管癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤之一，放療是其主要治療手段[9]。食管癌患者放療會(huì)影響其飲食，造成營(yíng)養(yǎng)不良，治療耐受性下降，影響其生存質(zhì)量[10]。研究[11]顯示，合理的營(yíng)養(yǎng)支持能夠減輕患者放療不良反應(yīng)，改善預(yù)后。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是經(jīng)胃腸道給患者提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持方式，能夠有效滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求[12]。王海紅等[13]研究顯示，住院腫瘤患者及家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療的認(rèn)知度大部分較低，且留置期間鼻咽部不適，易導(dǎo)致患者抵觸。因此需要通過(guò)合理護(hù)理干預(yù)來(lái)提高患者治療依從性，緩解患者負(fù)面情緒。本研究在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前先給予患者心理干預(yù)，緩解患者抵觸情緒，提高其配合度，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中嚴(yán)密觀察，針對(duì)常見(jiàn)的并發(fā)癥如導(dǎo)管問(wèn)題、不良反應(yīng)等實(shí)施護(hù)理干預(yù)[14]，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，配合醫(yī)生積極處理，有效保證了食管癌放療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)提高患者的免疫力和腫瘤放射治療的耐受性，減少各種不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者放療期間的生活質(zhì)量起到了積極作用。