戚益銘 吳霜霜 沈敏鶴

結(jié)直腸癌是我國第四大惡性腫瘤，在城市的發(fā)病率高居第二，如何有效治療結(jié)直腸癌是當今國際的熱門議題[1]。中醫(yī)古籍未見結(jié)直腸癌病名的記載，但究其病因病機及臨床癥狀，中醫(yī)文獻相關(guān)描述散見于“鎖肛痔”、“積聚”、“臟毒”、“腸風”、“腸蕈”、“臟癰痔”、“癥瘕”“下痢”等病證。中醫(yī)中藥在大腸癌的診治中占據(jù)重要地位，尤其在化療增敏減毒方面[2]，治療大腸癌并發(fā)癥[3-4]、控制癥狀[5]、延長生存期[6]、生活質(zhì)量[7]等方面均有顯著療效。本文基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，分析總結(jié)沈敏鶴主任中醫(yī)師臨證對結(jié)直腸癌的治療用藥規(guī)律，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年8月1日—2015年7月31日沈敏鶴主任中醫(yī)師門診診治的原發(fā)性結(jié)直腸癌病例共100例630診次，其中男性306診次，女性324診次；原發(fā)性直腸癌291診次，原發(fā)性結(jié)腸癌339診次，均來自浙江省中醫(yī)院門診系統(tǒng)。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照《結(jié)直腸癌診療綱要》[8]；中醫(yī)證候診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]、《中醫(yī)診斷學》[10]辨證分型及本研究小組多年經(jīng)驗擬定診斷標準制訂結(jié)直腸癌中醫(yī)證候要素標準。

1.3 納入標準 （1）原發(fā)性結(jié)直腸癌患者，年齡、性別不限；（2）經(jīng)術(shù)后病理或活檢確診；（3）個人門診記錄超過3次及3次以上者；（4）處方藥物、藥量記載完整。

1.4 排除標準 （1）結(jié)腸、直腸良性腫瘤或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌；（2）除原發(fā)性結(jié)直腸癌外伴有其他原發(fā)性腫瘤；（3）就診期間不能堅持服用中藥者；（4）主訴、現(xiàn)病史、證候診斷、方藥記錄不完整的回顧性病例。

1.5 數(shù)據(jù)收集及規(guī)范化處理 采用Excel收集有效病例100例醫(yī)案630份，錄入患者姓名、性別、年齡、就診時間、證型、處方用藥。將中藥名稱按《中華人民共和國藥典》進行規(guī)范化。

1.6 數(shù)據(jù)庫建立 建立臨床方劑基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，包括處方編號、就診時間、姓名、性別、年齡、證型、處方藥物7個列變量，將所有收集的中藥建立證型數(shù)據(jù)庫。并根據(jù)證型分布統(tǒng)一歸納類別，將各大類別中頻數(shù)最高的中藥另建聚類分析數(shù)據(jù)庫。

1.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行處理數(shù)據(jù)，分別對藥物頻數(shù)采用描述性分析，并對頻數(shù)最高的藥物進行系統(tǒng)聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻數(shù)分析 經(jīng)藥物數(shù)據(jù)規(guī)范化，累計共用藥303種，用藥頻次6744次。其中頻次最多的為茯苓，共319次。使用頻數(shù)≥122次的前12位藥物為高頻藥物，具體頻次和頻率見表1，占總體用藥次數(shù)的33.79%。將病機為“虛”、“濕”、“氣”、“火”、“食”的處方分別進行藥物頻數(shù)統(tǒng)計，將位次前8的中藥詳列如下。見表2。

表1 結(jié)直腸癌處方用藥頻數(shù)表

2.2 高頻藥物聚類分析

2.2.1 病機為“虛”的高頻藥物聚類分析 病機為“虛”的處方共284個，歸納后將用藥頻數(shù)≥29的29味高頻藥物進行聚類分析，結(jié)合沈敏鶴主任醫(yī)師臨證用藥特點進行總結(jié)和分析，可將高頻藥物分為13類（見圖 1）。

表2 五大病機高頻用藥位次表

圖1 病機為“虛”的高頻藥物聚類分析樹狀圖

第1～4類藥物為沈敏鶴主任中醫(yī)師臨證常用組方。第1類由3味藥組成：豬苓、枸杞子、生黃芪。第2類由5味藥組成：豆蔻、酸棗仁、當歸、蒲公英、大棗。第3類由6味藥組成：白扁豆、砂仁、山藥、炒白術(shù)、黨參、鳥不宿。第4類由3味藥組成：藤梨根、水楊梅根、虎杖根。第5～7類均由兩味藥組成，為沈敏鶴主任醫(yī)師常用藥對，分別為柴胡和炒黃芩、太子參和生白術(shù)、生地和麥冬。第8～13類各含1種中藥，分別是陳皮、生甘草、薏苡仁、茯苓、炙甘草、厚樸。

2.2.2 病機為“濕”的高頻藥物聚類分析 病機為“濕”的處方共159個，歸納后將頻數(shù)≥18的24味高頻藥物進行系統(tǒng)聚類分析，結(jié)合沈敏鶴主任醫(yī)師臨證用藥進行分析和總結(jié)，可將高頻藥物分為19類。

第1～4類藥物為沈敏鶴主任醫(yī)師臨證常用組方。第1類由3味藥組成：豆蔻、苦杏仁、滑石。第2類由4味藥組成：生黃柏、淮牛膝、生地、蒼術(shù)。第3類由4味藥組成：炒黃芩、柴胡、生白術(shù)、枳實、太子參、炙甘草。第4類由3味藥組成：藤梨根、水楊梅根、虎杖根。第5～6類均由兩味藥組成，為沈老師臨證常用藥對，分別為炒黃連和吳茱萸、陳皮和制半夏。第7～19類各含1種中藥，分別是生甘草、薏苡仁、茯苓、厚樸（見圖 2）。

圖2 病機為“濕”的高頻藥物聚類分析樹狀圖

2.2.3 病機為“氣”的高頻藥物聚類分析 病機為“氣”的處方共121個，歸納后將頻數(shù)≥23的15味高頻藥物進行系統(tǒng)聚類分析，結(jié)合沈敏鶴主任醫(yī)師臨證用藥進行分析和總結(jié)，可將高頻藥物分為7類。

第1～2類藥物為沈敏鶴主任中醫(yī)師臨證常用組方。第1類由5味藥組成：制半夏、干姜、太子參、炒黃芩、柴胡。第2類由3味藥組成：虎杖根、藤梨根、水楊梅根。第3～4類均由兩味藥組成，為沈老師臨證常用藥對，分別為茯苓和炒白芍、炙甘草和大棗。第5～7類各含1種中藥，分別是炒黃連、生甘草、薏苡仁。見圖3。

圖3 病機為“氣”的高頻藥物聚類分析樹狀圖

2.2.4 病機為“火”的高頻藥物聚類分析 病機為“火”的處方共43個，歸納后將用藥頻數(shù)≥10的15味高頻藥物進行系統(tǒng)聚類分析，結(jié)合沈敏鶴主任醫(yī)師臨床用藥進行分析和總結(jié)，可將高頻藥物分為5類。

第1類藥物為沈敏鶴主任醫(yī)師臨證常用組方。第1類由9味藥組成：天麻、鉤藤、石決明、杜仲、桑寄生、首烏藤、淮牛膝、茯苓、炒黃芩。第2～3類均由兩味藥組成，為沈老師臨證常用藥對，分別為虎杖根和藤梨根、薏苡仁和柴胡。第4～5類各含1種中藥，分別是炙甘草、生甘草。見圖4。

圖4 病機為“火”的高頻藥物聚類分析樹狀圖

2.2.5 病機為“食”的高頻藥物聚類分析 病機為“食”的處方共8個，歸納后將用藥頻數(shù)≥3的10味高頻藥物進行系統(tǒng)聚類分析，結(jié)合沈敏鶴主任醫(yī)師臨床用藥進行分析和總結(jié)，可將高頻藥物分為3類。

第1類由7味藥組成，為沈敏鶴主任醫(yī)師常用組方，分別是茯苓、陳皮、六神曲、連翹、萊菔子、生山楂、生甘草。第2類由制半夏、厚樸兩味藥組成，為沈師常用藥對。第3類含虎杖根1種中藥。見圖5。

3 分析與討論

3.1 病證結(jié)合，辨證論治 目前，結(jié)直腸癌的辨治多從“虛”、“濕”、“痰”、“氣”、“火”、“瘀”、“毒”七個主要病機出發(fā)。從沈敏鶴主任醫(yī)師臨證辨證分型來看，可歸納為“虛”、“濕”、“氣”、“火”、“食”五大病機。張從正于《積聚門·活法機要》指出：“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰……皆能成積，”。可見積之所成，正氣虧虛為先導。沈老師亦認為臟腑之中以脾、腎、胃虛為多見，故常擬補益法治之，尤重脾腎二臟。脾腎兩虛者，治在中、下二焦，常擬益元湯或四神丸治之；脾胃虛弱者，常以四君子湯為基礎(chǔ)方，健運后天脾胃；腎虛者，根據(jù)陰陽偏盛，或擬八味腎氣丸少生火氣，或擬六味地黃丸補腎益精；氣陰兩虛者，法氣陰雙補，沙參麥冬湯、生脈散主之；肝腎不足者，常擬一貫煎或二至丸滋陰疏肝；心脾兩虛者，或擬歸脾丸養(yǎng)血健脾，或擬參苓白術(shù)散、黃芪建中湯健脾補虛。

圖5 病機為“食”的高頻藥物聚類分析樹狀圖

《素問·太陰陽明論》云：“傷于濕者，下先受之，”。結(jié)直腸癌臨證常表現(xiàn)為腹瀉，究其原因，多因濕邪為患。由“濕”辨之，臨證多見脾虛濕滯證、濕熱阻滯證、腎虛濕熱證、氣虛濕阻證、肝膽濕熱證、濕熱下注證。脾虛濕滯者，沈敏鶴主任醫(yī)師根據(jù)脾虛程度，或健脾利濕，常擬香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、二陳湯，或燥濕運脾，常擬二陳湯、平胃散。濕熱阻滯者，根據(jù)濕熱偏重，或祛濕為主，治以三仁湯、藿樸夏苓湯；或清熱為主，治以八正散；或濕熱并重，治以連樸飲。腎虛濕熱者，治以養(yǎng)陰利濕，方擬知柏地黃丸；氣虛濕阻者，治以補氣利濕，方擬參苓白術(shù)散；肝膽濕熱者，以清利法治之，方擬龍膽瀉肝湯、大柴胡湯；濕熱下注者，常擬香連丸、二妙丸、四妙丸。

《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃痞癖源流》曰：“邪居胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊?！庇伞皻狻北嬷?，臨證多見肝郁脾虛證、肝胃不和證、肝郁氣滯證。肝為剛臟，體陰用陽，喜調(diào)達惡抑郁，沈敏鶴主任醫(yī)師常用柴胡劑調(diào)暢升降，宣通內(nèi)外，執(zhí)簡馭繁，“能于頑土中疏理滯氣”，因而“上焦得通，津液得下，胃氣因和”。肝郁脾虛者，治在擬舒肝健脾，方用逍遙散；肝胃不和者，治在疏肝和胃，方用左金丸；肝郁氣滯者，治在疏肝行氣，方用小柴胡湯、柴胡疏肝散。

由“火”辨之，臨證多見肝陽上亢證、膽腑郁熱證、肝郁化火證。肝陽上亢者，多因腎陰虧于下，肝陽亢于上，沈敏鶴主任醫(yī)師常用天麻鉤藤飲補腎平肝；膽腑郁熱者，治從疏利肝膽，多用溫膽湯、龍膽瀉肝湯清疏郁熱；肝郁化火者，因氣機郁滯不得透達而易成郁火，沈老師治從疏肝、清肝，方用丹梔逍遙散或小柴胡湯加減。

《濟生方》曰：“過餐五味，魚腥乳酪，強食生冷果菜，停蓄胃院……久則積結(jié)為癥瘕。”由“食”辨之，臨證可見食濁阻滯證，沈老師根據(jù)脾胃虛損的程度，或擬保和丸、焦三仙消食化積，或擬健脾丸健脾消積。沈老師常謂，癌瘤之人脾胃多虛，應避免肆意滋補，過食傷脾，百病由生。胃納不佳者，根據(jù)進食米面油脂等不同，前者伍用炒麥芽、炒稻芽，后者常用焦山楂，俱量者伍用雞內(nèi)金等，以求充養(yǎng)后天脾胃之氣。

3.2 精于配伍，妙用藥對 藥對首創(chuàng)于張仲景《傷寒雜病論》，是中藥常見的復合形式。通過對五大病機的高頻藥物進行聚類分析，結(jié)合沈敏鶴主任醫(yī)師臨證用藥，總結(jié)出常用的七個藥對。（1）柴胡和炒黃芩：取自《傷寒論》小柴胡湯，柴胡苦平，長于開郁，能瀉半表半里之外邪；黃芩苦寒，長于瀉熱，能清半表半里之里邪。兩藥相伍，一者升輕陽，一者降濁陰，功在通調(diào)表里，和解少陽，宣通內(nèi)外，運轉(zhuǎn)樞機。癌瘤患者，心腹胃腸結(jié)氣者，用之可疏利三焦，清解濕熱氣結(jié)，常用于肝郁脾虛證、肝郁氣滯證、肝膽濕熱證等。（2）炒黃連和吳茱萸：出自《丹溪心法》左金丸，黃連苦寒，功偏清瀉心胃實火，除煩燥濕；吳茱萸辛熱，長于溫中散寒，降逆止嘔。兩藥合用，辛開苦降，一者清解肝經(jīng)橫逆之火，一者溫中降逆止嘔，實為反佐妙用。沈敏鶴主任醫(yī)師臨證常用于肝胃不和證，根據(jù)寒熱程度，將黃連、吳茱萸的比例調(diào)節(jié)于2:1至6:1之間。沈敏鶴主任中醫(yī)師喜用炒黃連，因其炒制后，辛燥苦寒性減，防止苦寒傷脾敗胃。（3）陳皮和制半夏：陳皮苦溫，能行氣健脾，溫燥痰濕；半夏辛溫，質(zhì)潤性燥，能化痰散結(jié)，健脾止嘔。兩藥相伍，痰濕得去，脾運自健，氣機暢通。沈老師常謂，治痰分燥痰、濕痰，濕痰者，可擬陳皮、制半夏健脾胃化痰濕。對于痰濕犯肺引起的咳嗽，痰濕阻滯、胃失和降而引起的嘔吐證，痰濕傷陽、清陽不升引起的頭暈證等，亦可伍用。（4）生地和麥冬：此藥對提煉自沈敏鶴主任醫(yī)師常用的沙參麥冬湯，生地甘寒質(zhì)潤，長于清熱養(yǎng)陰，生津止渴，功偏下焦；麥冬味甘質(zhì)柔，長于養(yǎng)陰潤肺，益胃生津，功偏上中二焦。兩藥伍用，甘寒清潤，相輔相成，能滋三焦之陰，清熱除煩，沈老師常用于氣陰兩虛證或陰虛證者。（5）太子參和生白術(shù)：此藥對提煉自沈師常用的四君子湯，太子參甘苦性平，功在氣陰雙補，健益脾胃；白術(shù)甘苦性溫，為補脾胃之要藥，長于補氣運脾、燥濕利水。沈敏鶴主任醫(yī)師謂白術(shù)生用能疏肝行氣，順應癌瘤患者多肝郁的特性，臨證多用于脾虛證、脾虛濕困而偏于脾虛者。（6）制半夏和厚樸：提煉自沈敏鶴主任醫(yī)師常用的四七湯，制半夏功偏燥濕化痰，降逆止嘔，尤善臟腑濕痰；厚樸苦降下氣，能消積除滿，消痰平喘。兩藥合用，化痰濕、下氣除滿力增，既能消無形之濕滿，又可消有形之實滿。沈老師臨證常用于濕痰交阻、痰氣搏結(jié)證，亦用于痰食阻滯、脘腹痞滿者。（7）虎杖根和藤梨根和水楊梅根：三者合用又名三根湯，是沈敏鶴主任醫(yī)師對結(jié)直腸癌的辨病方，三者均為根類藥材，形似腸管，功在清熱解毒、散瘀祛濕。除此之外，結(jié)直腸癌常見大便不調(diào)，沈師常擬扁豆、山藥治療脾虛濕滯大便偏稀者；木香、黃連治療濕熱阻滯大便里急后重者；五味子、五倍子治療久病虛甚久瀉久痢者。