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心力衰竭是各種心臟病的終末階段，臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和液體滯留(肺淤血和外周水腫)。在歐美，每年因心力衰竭而住院病人逾百萬，并且死亡率及再住院率高[1]。目前認為心力衰竭的主要原因是液體滯留或稱持續(xù)淤血狀態(tài)導(dǎo)致容量超負荷，體液過多是心力衰竭急性失代償期的關(guān)鍵病理生理機制[2]。而血液超濾能夠有效解決水鈉潴留，不會改變血漿電解質(zhì)的濃度，不會產(chǎn)生類似于使用利尿劑的低鉀血癥或低鎂血癥[3]，顯示了良好的臨床應(yīng)用前景，已成為國際研究熱點。結(jié)合中醫(yī)理論，以益氣養(yǎng)陰、活血利水為法，中藥配合利尿劑治療慢性心力衰竭亦可明顯改善病人癥狀，臨床上取得了較好的療效。本研究對2015年—2016年中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院住院治療的49例慢性心力衰竭急性失代償期病人，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，分別配合血液超濾治療和以“益氣養(yǎng)陰、活血利水”為法的中藥復(fù)方冬芪五苓湯加減治療，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2016年11月中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院CCU病房及高干病房住院治療的49例慢性心力衰竭急性失代償期病人。診斷標準參照中華醫(yī)學會心血管病學分會“中國心力衰竭診斷治療指南(2014)”。病例納入標準：符合慢性心力衰竭急性失代償診斷標準的老年病人，并接受血液超濾或冬芪五苓湯加減治療的病人。將49例病人分為中藥治療組與血液超濾組。兩組年齡和治療前N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)采用獨立樣本的非參數(shù)檢驗(Mann-Whitney U檢驗)分析，中藥治療組病人年齡較血液超濾組大(P<0.05)；血液超濾組治療前NT-proBNP高于中藥治療組(P<0.01)。治療前腎小球濾過率估算值(eGFR)采用獨立樣本的t檢驗分析，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。中藥治療組治療前心功能分級與血液超濾組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，血液超濾組病人心功能差。兩組性別比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 治療方法 兩組均按心力衰竭診療指南要求給予心力衰竭的一般治療：鎮(zhèn)靜、利尿、血管擴張劑、強心藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、醛固酮受體拮抗劑等，并控制原發(fā)病，消除誘因，心力衰竭癥狀控制后根據(jù)病人情況給予β受體阻滯劑。

中藥治療組配合使用益氣養(yǎng)陰、活血利水中藥冬芪五苓湯，基礎(chǔ)方：生黃芪10 g～30 g，黨參10 g～30 g，石斛15 g～30 g，毛冬青10 g～20 g，茯苓10 g～30 g，桂枝10 g～20 g，豬苓10 g～20 g，澤蘭10 g～20 g，白術(shù)10 g～20 g，炙甘草5 g～6 g。濃煎為每袋100 mL，每次1袋，每天2次，隨證加減。血液超濾組配合血液超濾治療。超濾方案：超濾脫水速度200 mL/h～350 mL/h，超濾脫水量500 mL～2 000 mL。超濾期間不使用利尿劑，完成超濾后根據(jù)病人情況決定是否使用利尿劑。需要二次超濾的應(yīng)在24 h后進行。體外血液超濾設(shè)備采用北京哈特凱爾醫(yī)療科技有限公司“FQ-16心力衰竭超濾脫水裝置”。

1.3 觀察指標

1.3.1 血漿NT-proBNP檢測 病人入院24 h內(nèi)及治療后10 d，晨起空腹時采集靜脈血3 mL～5 mL，采用電化學發(fā)光法測定血漿NT-proBNP。

1.3.2 eGFR檢測 病人入院24 h內(nèi)及治療后10 d，晨起空腹時采集靜脈血3 mL～5 mL，采用電化學發(fā)光法測定血清肌酐(SCr)，并根據(jù)全國eGFR課題協(xié)作組制定的簡化MDRD公式[4]：eGFR=175×SCr-1.234×年齡-0.179×(女性×0.79)，計算eGFR。

1.4 療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]。顯效：癥狀、體征、各項指標明顯改善，心功能恢復(fù)2級以上，但未達到Ⅰ級；有效：心功能進步1級以上，但未達到Ⅰ級心功能，癥狀、體征及各項指標均有改善；無效：癥狀、體征、各項指標無明顯變化，甚則加重或死亡。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血漿NT-proBNP比較(見表2) 采用配對樣本的非參數(shù)檢驗，兩組治療后NT-proBNP較治療前均明顯下降(P<0.01)。提示中藥治療及超濾治療對于降低病人NT-proBNP水平有效。兩組治療后NT-proBNP下降百分數(shù)，斜率同質(zhì)性假設(shè)提示年齡、治療前基線NT-proBNP及治療前心功能與分組交互不顯著(P>0.05)，采用協(xié)方差分析，結(jié)果證實兩組NT-proBNP下降百分數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但血液超濾組治療后NT-proBNP下降百分數(shù)較中藥治療組有增加趨勢。

表2 兩組治療前后NT-proBNP比較(±s)

2.2 兩組治療前后eGFR比較(見表3) 兩組治療前后eGFR采用配對t檢驗差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示中藥治療及超濾治療均不影響eGFR。兩組eGFR下降百分數(shù)，斜率同質(zhì)性假設(shè)提示年齡、治療前基線NT-proBNP及治療前心功能分級與分組交互不顯著(P>0.05)，采用協(xié)方差分析，兩組eGFR下降百分數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 兩組治療前后eGFR比較(±s)

2.3 兩組臨床療效比較(見表4) 中藥治療組與血液超濾組總有效率分別為84.6%、91.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 兩組臨床療效比較

3 討 論

利尿劑是急性失代償心力衰竭病人住院治療最常用的藥物，現(xiàn)行的治療指南推薦利尿劑為治療急性失代償心力衰竭的一線治療，臨床使用以襻利尿劑為主。盡管利尿劑仍然處于心力衰竭容量管理的核心地位，但利尿劑只是在心力衰竭早期有效，隨著心力衰竭病情惡化，相當多的病人利尿效果越來越差。臨床發(fā)現(xiàn)利尿治療能夠部分緩解癥狀，但不能充分糾正液體滯留，多數(shù)病人達不到“干重”，這是導(dǎo)致病人反復(fù)住院的重要原因。利尿劑還有損害腎功能，降低腎小球濾過率的風險，使病人腎功能惡化，除此之外，利尿劑會影響神經(jīng)內(nèi)分泌激活[腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)]、增加心肌組織醛固酮的攝取、間接降低心排血量、增加血管阻抗等不利影響。因此需要更多的手段治療心力衰竭，血液超濾就是其中之一。Dahle等[6]的研究首先驗證了采用外周靜脈建立體外循環(huán)針對急性失代償性心力衰竭實現(xiàn)超濾治療是可行的，這是世界上第一次用外周靜脈做超濾，為心力衰竭超濾的現(xiàn)代治療奠定了基礎(chǔ)。而RAPID-CHF試驗[7]是全球首次使用專用設(shè)備進行超濾治療，入選40例心力衰竭急性失代償期病人，對比早期超濾和利尿劑治療，就清除液體量而言，超濾治療優(yōu)于利尿劑，而且超濾過程安全，病人耐受性良好。此后人們開始重視血液超濾對治療心力衰竭的作用，并進行了大量的關(guān)于血液超濾研究。孫志明等[8]比較床旁血液超濾與常規(guī)治療的臨床效果，發(fā)現(xiàn)血液超濾治療可以更好地降低腦鈉肽(BNP)，改善心功能，且安全性較高。劉德蕊[9]在常規(guī)利尿、強心、擴血管治療基礎(chǔ)上，加用超濾治療，發(fā)現(xiàn)接受超濾治療病人體重、BNP較常規(guī)治療下降更多，尿量則增加更多，同時接受超濾治療呼吸困難癥狀明顯改善率近72%。智紅等[10]應(yīng)用超濾治療擴張型心肌病伴心力衰竭病人20例以及缺血性心肌病伴心力衰竭14例，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過超濾治療后病人心功能得到顯著改善，腎功能也有改善趨勢，并且沒有出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等?？梢姵瑸V治療心力衰竭在國內(nèi)同樣有很好的前景。

老年心力衰竭病人心功能下降，組織缺血、瘀血以及水鈉潴留，中醫(yī)認為其病理生理變化是心氣虛無力行血，血不利則為水，氣虛、血瘀、水停而發(fā)病，在心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識[11]中也提到心力衰竭的中醫(yī)基本病機即為本虛、標實，本虛指氣虛，標實指血瘀、水飲等。另一方面，在常規(guī)西藥利尿治療的同時，會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，微量元素、氨基酸流失等，臨床可見口干、便秘、煩躁等，因此，氣陰兩虛、血瘀水停是老年慢性心力衰竭急性失代償?shù)幕静C，益氣養(yǎng)陰、活血利水是其根本治法。冬芪五苓湯為五苓散的變方。五苓散是《傷寒論》中治療“膀胱蓄水證”的專方，現(xiàn)代醫(yī)家在此方基礎(chǔ)上靈活加減以治療心力衰竭水腫。老年慢性心力衰竭急性失代償期病人具有以下特點：一是以心氣虛為基礎(chǔ)，常兼陰虛，機體失于濡潤，故在五苓散上加用生黃芪、黨參、石斛，以補氣養(yǎng)陰；二是老年人氣機不暢，多有血瘀，故加用毛冬青活血通脈；三是老年慢性心力衰竭急性失代償病人多合并腎功能下降，故加澤蘭活血、利水。

本研究結(jié)果顯示，血液超濾組治療后NT-proBNP顯著下降(P<0.01)，提示在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上配合血液超濾治療，可使NT-proBNP水平顯著下降(41.1±25.5)%；治療后心功能分級明顯改善，總有效率為84.6%。血液超濾組治療前后eGFR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后中藥治療組心功能明顯改善， NT-proBNP下降(33.2±33.8)%；治療前后eGFR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上配合冬芪五苓湯加減及血液超濾治療均能有效改善心功能和降低NT-proBNP水平，且不影響病人腎功能，不會導(dǎo)致病人腎小球濾過率下降，與單純應(yīng)用利尿劑會導(dǎo)致腎小球濾過率降低、腎功能惡化相比有一定優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，與中藥治療組[(33.2±33.8)%]相比，血液超濾組NT-proBNP下降的百分數(shù)[(41.1±25.5)%]有增加的趨勢，并且血液超濾組治療后NT-proBNP下降百分數(shù)的95%置信區(qū)間(29.8%～52.5%)較中藥治療組(19.6%～46.9%)更高且更集中，考慮進一步增加樣本量，有可能出現(xiàn)顯著差異。兩組治療后eGFR下降百分數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。對于兩種方法的遠期預(yù)后，尚需進一步研究。

在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合冬芪五苓湯加減或血液超濾治療，均可明顯改善病人心功能、降低NT-proBNP；同時，在本研究中兩種治療方法均未引起eGFR的明顯下降。