王建金

（宜賓縣人民醫(yī)院骨科,四川 宜賓 644600）

報道認為,骨折后胸腰段脊椎椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)受到了不同程度的破壞，經(jīng)過手術(shù)固定、矯正后雖能恢復(fù)椎體外形[1]，但尚無法完全恢復(fù)椎體內(nèi)骨架結(jié)構(gòu)，進而出現(xiàn)椎體內(nèi)腔隙，CT檢查顯示椎體內(nèi)部存在低密度骨缺損區(qū)，出現(xiàn)“蛋殼樣”椎的病理改變，臨床上形象地稱之為“空殼現(xiàn)象”[2]。為此，本文進行胸腰椎骨折后路椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后椎體“空殼現(xiàn)象”Logistic回歸分析，為提升胸腰椎骨折預(yù)后提供理論依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究納入對象為2015-01-2017-01于我院行后路椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的124例胸腰椎骨折患者，術(shù)后隨訪12個月，通過CT圖像觀察椎體“空殼現(xiàn)象”發(fā)生情況，將出現(xiàn)“空殼現(xiàn)象”患者設(shè)為觀察組，未發(fā)生者設(shè)為對照組。所有患者中，男64例，女 60例；年齡 18-78歲，平均（40.34±4.55）歲；骨折部位 T11、T12、L1、L2分別為 10 例、34 例、56例、24例。

1.2 診斷標準

參照胡海剛等[3]椎體“空殼現(xiàn)象”診斷標準，CT檢查顯示椎體內(nèi)部存在低密度骨缺損區(qū)，見圖1。

圖1 a～b：女性，44歲，交通事故致L1椎爆裂骨折，術(shù)后1月CT復(fù)查顯示L1椎體存在明顯低密度骨缺損區(qū)，出現(xiàn)椎體“空殼現(xiàn)象”。

1.3 方法

手術(shù)方法：所有手術(shù)均由我院兩名經(jīng)驗豐富的骨科醫(yī)師完成，取俯臥位后常規(guī)術(shù)前消毒、鋪巾后行全身麻醉。以骨折節(jié)段對應(yīng)皮膚中心做后正中切口，逐層剝離組織直至將骨折節(jié)段以及臨近節(jié)段椎板、棘突及上下關(guān)節(jié)突顯露，運用椎板邊緣法與“人字嵴頂點法”結(jié)合進行入釘點定位，常規(guī)置釘后連接預(yù)彎棒，盡可能將傷椎復(fù)位到接近或到達正常椎體的高度，使受傷節(jié)段基本恢復(fù)正常的生理弧度。骨塊侵占椎管＞30%者或合并脊髓神經(jīng)功能受損者切除椎板減壓，根據(jù)CT影像做到盡量有限減壓，最后行椎板外緣及關(guān)節(jié)突植骨融合。

影響因素調(diào)查：參考相關(guān)文獻[4]并結(jié)合我院具體情況確定相關(guān)調(diào)查項目，包括：合并骨質(zhì)疏松癥；椎體壓縮程度；骨折類型；椎體復(fù)位程度（優(yōu)：傷椎高度≥相鄰椎體高度平均值的90%，良：傷椎高度＜相鄰椎體高度平均值的80%～89%）;年齡；BMI；合并慢性疾?。皇軅?，性別，術(shù)前矢狀面Cobb角等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.00軟件，計數(shù)資料均使用百分率“%”表示，單因素分析采用x2檢驗，計量資料以“±s”表示，單因素分析采用t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型進行逐項剔除處理，以P＜0.05時表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

124例患者術(shù)后12個月內(nèi)，共發(fā)生椎體“空殼現(xiàn)象”72例，發(fā)生率58.06%。單因素分析顯示，兩組合并骨質(zhì)疏松癥、椎體壓縮程度、骨折類型、椎體復(fù)位程度、年齡、BMI、合并慢性疾病差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組受傷原因、性別、術(shù)前矢狀面Cobb角差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。多因素logistic回歸分析顯示，術(shù)前椎體壓縮程度≥50%、合并骨質(zhì)疏松癥、年齡≥60歲，均是術(shù)后發(fā)生椎體“空殼現(xiàn)象”的獨立危險因素，見表2。

3 討論

后路椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折主要通過螺釘、減壓術(shù)以及韌帶與纖維環(huán)張力恢復(fù)骨折椎體高度及外形，但難以復(fù)原椎體內(nèi)因骨折而破壞的骨小梁結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致追體內(nèi)出現(xiàn)腔隙，形成低密度的骨缺損區(qū)，即“空殼現(xiàn)象”。椎體“空殼”在不同性別、年齡以及骨折類型患者均會發(fā)生，其具有不同的形態(tài)、位置，發(fā)生率較高[5]，本研究的發(fā)生率為58.06%，與王鵬等[6]研究結(jié)果相一致。而“空殼現(xiàn)象”導(dǎo)致椎體喪失前中柱支撐，增大椎體高度丟失、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者骨折的預(yù)后。

表1 術(shù)后椎體“空殼現(xiàn)象”單因素分析[n·（%）]

表2 術(shù)后椎體“空殼現(xiàn)象”多因素分析

本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示術(shù)前椎體壓縮程度≥50%、合并骨質(zhì)疏松癥、年齡≥60歲是椎體“空殼現(xiàn)象”發(fā)生的獨立危險因素。術(shù)前椎體壓縮程度是對骨折椎體高度丟失情況的直接反映，壓縮程度高表明椎體結(jié)構(gòu)發(fā)生越嚴重的破壞[7]。經(jīng)過手術(shù)固定、校正后雖能恢復(fù)椎體外形，但尚無法完全恢復(fù)椎體內(nèi)骨架結(jié)構(gòu)[8]。而對于壓縮程度嚴重的椎體，尤其是松質(zhì)骨遭到暴力侵襲塌陷后，復(fù)位過程更為困難，難以將椎體高度恢復(fù)到正常水平，同時強行復(fù)位可導(dǎo)致椎體撐開過度，導(dǎo)致椎體骨質(zhì)分離或空虛，即“空殼現(xiàn)象”，這一觀點與許正偉等[9]研究結(jié)果相一致。合并骨質(zhì)疏松癥者，骨量丟失嚴重，成骨細胞量減少，骨重建過程表現(xiàn)為負平衡，導(dǎo)致骨皮質(zhì)變薄、骨小梁疏松。骨質(zhì)疏松者雖然骨骼外形及體積與正常人無異，但骨密度降低可致使骨強度變差[10]。骨質(zhì)疏松者不僅骨折風(fēng)險增加，而且術(shù)后修復(fù)能力降低，新骨生成量明顯低于正常人群，骨缺損修復(fù)填補效果較差，形成長期存在骨折裂隙，進而出現(xiàn)“空殼現(xiàn)象”。方鈞等[11]研究顯示，骨密度T值≤-2.5SD(OR=3.212)是術(shù)后“空殼現(xiàn)象”的獨立危險因素，與本研究合并骨質(zhì)疏松癥（OR=3.154）相一致。年齡增大增加“空殼現(xiàn)象”出現(xiàn)風(fēng)險的機理與合并骨質(zhì)疏松相一致，主要因為隨年齡增加骨密度逐漸降低，而以絕經(jīng)后女性表現(xiàn)更為突出。

綜上所述，胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后椎體“空殼現(xiàn)象”發(fā)生率較高，椎體壓縮程度≥50%、年齡≥60歲、合并骨質(zhì)疏松癥均會增加其發(fā)生風(fēng)險。