張君 沈恂怡 王寶泉

摘要：本文主要對1例腹腔鏡全子宮切除術并發(fā)輸尿管瘺的醫(yī)療糾紛進行了分析和鑒定。

關鍵詞：腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術；輸尿管瘺；損傷；醫(yī)療糾紛

一、案例

（一）簡要案情

汪某，女性，2017年4月26日因“體檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚2月余”至某醫(yī)院就診，診斷為子宮內(nèi)膜腺癌、右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，5月2日行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除+雙附件切除術，術后并發(fā)右側(cè)輸尿管瘺，行右側(cè)輸尿管膀胱吻合術，術后患者病情好轉(zhuǎn)，無漏尿、輸尿管狹窄等表現(xiàn)。

（二）病歷摘要

2017年4月26日汪某因“體檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚2月余”至某醫(yī)院就診，診斷為子宮內(nèi)膜腺癌、右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，5月2日行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除+雙附件切除術，術中鏡下見子宮前壁與前壁腹膜緊密粘連，右側(cè)卵巢與盆底粘連，右側(cè)主骶韌帶與盆底致密粘連，雙極電凝分離子宮前壁與前壁腹膜緊密粘連……雙極電凝依次切斷右側(cè)骨盆漏斗軔帶、圓韌帶，分別切開闊韌帶前、后葉……近宮壁鉗夾電凝……殘端雙極電凝確切止血，因膀胱返折腹膜處子宮前壁粘連，難以將膀胱向下及兩側(cè)推開，切開宮頸穹隆交界處陰道壁，用手指分離膀胱宮頸間隙，分離膀胱，直達膀胱子宮腹膜反折，于陰道后穹隆處靠宮頸側(cè)切開陰道粘膜，鈍銳性分離宮頸直腸間隙，達直腸子宮反折腹膜……沿子宮鉗夾兩側(cè)宮旁組織，切斷……5月6日出院。

2017年5月10日因“全子宮切除術后8天，陰道流液3天”再次入院，診斷：右側(cè)輸尿管瘺，5月12日行膀胱鏡檢查+輸尿管鏡檢查+雙J管置入，5月19日出院。

2017年6月11日因“仍有尿液自陰道流出”再次入院，6月15日行右側(cè)輸尿管膀胱吻合術，術中見盆腔組織水腫，右側(cè)輸尿管上段稍擴張，盆腔段位于右側(cè)骶韌帶附近與盆底腹膜致密粘連，管壁蒼白壞死。向盆腔分離，分離顯露右側(cè)輸尿管中下段，見其狹窄段的長度約2+cm，狹窄段的上方明顯擴張、積水。沿右輸尿管行徑進行分離……在狹窄段的上方離斷右輸尿管……分離膀胱右側(cè)壁及前壁，在膀胱右側(cè)頂部適當部位切開，游離出膀胱壁袢，將其縫合成管狀……2017年6月26日出院。

（三）法醫(yī)學檢查

神志清楚，步行人室，檢查合作。腹前壁見四處手術疤痕，長分別為0.5cm、1.5cm、3.5cm、0.5cm。腹部正中見一縱形手術癥痕，長13.5cm。余（-）。

一、鑒定意見

某院診療行為存在過錯，與患者汪某損害后果之間存在一定因果關系，原因力介于輕微因素與次要因素之間。

三、討論

（一）關于經(jīng)治醫(yī)院診療行為及存在的醫(yī)療過錯

根據(jù)患者主訴、現(xiàn)病史及既往史，結(jié)合輔助檢查所見，臨床診斷明確，有手術指征，手術方式選擇符合常規(guī)，手術者具備資質(zhì)。但醫(yī)方存在以下過錯診療行為：術中器械使用不當導致熱損傷，術中操作欠精細，診療處置不謹慎。術中鏡下見子宮前壁與前壁腹膜緊密粘連，右側(cè)卵巢與盆底粘連，右側(cè)主骶韌帶與盆底致密粘連，醫(yī)方雖已進行術前評估及準備，預見輸尿管瘺等并發(fā)癥，但對于患者廣泛粘連的病情，操作欠精細，考慮欠周全，未能從盆腔側(cè)腹膜先將輸尿管游離，以較好預防泌尿器官的損傷。患者術后5天出現(xiàn)頻繁的陰道流液，鏡檢見右側(cè)輸尿管下段管腔完整，粘膜色蒼白、狹窄，診斷為右側(cè)輸尿管瘺，由此可見患者輸尿管瘺屬于醫(yī)源性輸尿管損傷（熱損傷）。據(jù)醫(yī)方手術記錄術中多次使用電凝等有能量的手術器械，產(chǎn)生的熱傳導可致周圍組織缺血壞死，組織出現(xiàn)物理性遲發(fā)性改變，造成輸尿管缺血、壞死形成輸尿管瘺。婦科手術中泌尿系統(tǒng)損傷雖然不可能完全避免，但術者術中保持應有的警惕，能有效預防手術損傷的發(fā)生。據(jù)此，從最佳、更高臨床診治處置層面分析，醫(yī)方未能綜合評估患者病情，存在診療處置不謹慎之過錯。

（二）關于因果關系及參與度的判定

輸尿管損傷是全子宮切除術較常見的并發(fā)癥?；颊咝g后遺留泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的重要因素是與其自身疾病因素相關，如：盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、盆底粘連致密等嚴重基礎疾病，是婦科腹腔鏡手術泌尿系統(tǒng)損傷的易發(fā)因素。在腹腔鏡手術中因盆腔粘連導致手術視野暴露不佳，手術難度增大，發(fā)生損傷的概率增高，在術中進行單極電凝或反復電凝止血，形成受熱損傷，術中往往很難發(fā)覺，術后幾日內(nèi)即可導致輸尿管部分組織壞死成瘺。當然，醫(yī)方上列診療行為的過錯與患者出現(xiàn)的遲發(fā)性輸尿管瘺亦具有一定因果關系，原因力介于輕微因素與次要因素之間，建議參與度以10%?30%之間為宜。

參考文獻

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