楊靜華

癌痛一般是指惡性腫瘤相關(guān)的疼痛。癌痛的發(fā)生率高達(dá)80%, 中晚期惡性腫瘤的中重度疼痛發(fā)生率＞40%, 癌痛嚴(yán)重?fù)p害患者的生活質(zhì)量, 與睡眠障礙、自傷行為關(guān)系密切［1］。用藥是治療癌痛的主要方法, 麻醉藥物是治療癌痛的常用藥物, 但是許多癌痛藥物具有成癮性, 長(zhǎng)期大劑量使用直接威脅患者的生命健康。本文采用回顧性分析, 點(diǎn)評(píng)2016、2017年腫瘤內(nèi)科、門急診癌痛患者麻醉藥物鎮(zhèn)痛處方的合理用藥情況, 總結(jié)管理經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料來源 回顧性分析2016、2017年本院門急診、腫瘤內(nèi)科的麻醉鎮(zhèn)痛處方, 并對(duì)患者麻醉藥物鎮(zhèn)痛處方結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2 方法 醫(yī)院針對(duì)癌痛按照《NCCN成人癌痛指南(中國(guó)2010版)》原則, 無(wú)法耐受者給予鎮(zhèn)痛藥物, 首選鹽酸羥考酮緩釋片或芬太尼透皮貼劑, 1 h進(jìn)行評(píng)估, 根據(jù)療效決定是否追加, 或聯(lián)合嗎啡。處方點(diǎn)評(píng)由2名資深藥師完成,按照腫瘤內(nèi)科、癌痛、麻醉藥物、鎮(zhèn)痛4個(gè)檢索條件, 抽檢2016、2017年的處方。處方點(diǎn)評(píng)依據(jù)主要為藥物說明書、《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號(hào))、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》、《超說明書用藥管理規(guī)定》、《特殊管理藥品管理辦法》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》等。

1.3 觀察指標(biāo) 分析2016、2017年的門急診、腫瘤內(nèi)科的麻醉鎮(zhèn)痛處方數(shù)、使用頻次前3位藥物品種、處方點(diǎn)評(píng)中的不合理用藥情況。

2 結(jié)果

2016年和2017年的門急診處方、腫瘤內(nèi)科處方數(shù)量變化不大, 不合理處方發(fā)生率分別為0.3%、0.5%, 主要表現(xiàn)為頻次不當(dāng)、聯(lián)合嗎啡指征把握不到位。主要使用藥物為芬太尼透皮貼劑、鹽酸羥考酮緩釋片、嗎啡, 使用頻次相近。2016、2017年癌痛緩解率分別為55.7%、53.1%。見表1。

表1 2016、2017年癌痛患者臨床指標(biāo)情況［n, n(%)］

3 討論

癌痛是惡性腫瘤常見的癥狀表現(xiàn), 有報(bào)道顯示約90%的患者都會(huì)經(jīng)歷過癌痛, 癌痛會(huì)引起嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng), 影響各個(gè)系統(tǒng)的功能, 使病情惡化。我國(guó)的癌痛整體管理水平并不理想, 有報(bào)道顯示, ＜1/2的癌痛患者在1～10 d內(nèi)就診, 約1/3的患者在疼痛發(fā)生后1個(gè)月甚至6個(gè)月以上才就診, 許多患者入院時(shí)疼痛已經(jīng)比較嚴(yán)重, 難以耐受, 絕大多數(shù)患者錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)［2］。

目前針對(duì)癌痛的管理策略基本成熟, 我國(guó)普遍以《NCCN成人癌痛指南(中國(guó)2010版)》原則指導(dǎo)用藥管理, 其中麻醉藥物是鎮(zhèn)痛首選, 從回顧性分析也證實(shí), 醫(yī)院的癌痛使用基本成熟、流程化, 芬太尼透皮貼劑、鹽酸羥考酮緩釋片、嗎啡為主, 實(shí)行階梯鎮(zhèn)痛。世界衛(wèi)生組織也以醫(yī)用嗎啡消耗量衡量一個(gè)國(guó)家的癌痛控制情況, 嗎啡也一定程度上可以反映醫(yī)院的癌痛控制情況, 這與嗎啡是階梯鎮(zhèn)痛中的二級(jí)藥物、嗎啡的癌痛控制效果有關(guān)［3］。從本次研究來看, 嗎啡的使用率在9%～12%, 提示患者的癌痛控制效果尚可, 絕大多數(shù)的癌痛使用低級(jí)別的鎮(zhèn)痛藥物已能夠滿足需求。需要注意的是,盡管處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果顯示, 不合理的處方占比較低, ＜1%, 其他文獻(xiàn)報(bào)道也得出的結(jié)論, 單純從適應(yīng)證、禁忌證等標(biāo)準(zhǔn)來看, 處方不合理極低［4,5］。但是在實(shí)踐過程中, 絕大多數(shù)患者, 特別是使用嗎啡的患者, 麻醉鎮(zhèn)痛藥物未能得到充分的使用, 絕大多數(shù)的患者使用劑量較低。這與醫(yī)院嚴(yán)格的嗎啡使用管理策略、患者及其家屬對(duì)嗎啡成癮性存在顧慮有關(guān)。實(shí)際上在安全劑量范圍內(nèi)嗎啡的成癮率是非常低的, 臨床記錄的醫(yī)用嗎啡成癮幾率＜1‰。

癌痛藥物的合理應(yīng)用水平與科室的疼痛綜合管理水平直接有關(guān), 其中護(hù)士的疼痛的評(píng)估能力、非藥物鎮(zhèn)痛的開展情況、阻滯麻醉等鎮(zhèn)痛方式應(yīng)用水平對(duì)癌痛藥物的使用影響比較顯著。大量循證研究顯示針灸、穴位按摩等在癌痛治療中的應(yīng)用價(jià)值, 這些都影響了癌痛藥物的使用［5］。藥師對(duì)于癌痛的處方臨床參與率明顯不足, 不能與臨床癌痛的綜合管理相適應(yīng), 是導(dǎo)致麻醉鎮(zhèn)痛藥物未能得到充分的應(yīng)用、癌痛控制率較低的關(guān)鍵原因。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn), 癌痛藥物使用存在以下情況：①護(hù)士的癌痛評(píng)估能力明顯不足；②臨床醫(yī)師缺乏足夠的合理用藥認(rèn)識(shí), 或比較固執(zhí), 觀念比較落后, 認(rèn)為麻醉藥物不能大劑量使用, 害怕成癮；③臨床醫(yī)師認(rèn)為與臨床藥師協(xié)同工作, 會(huì)增加自身的工作量, 不愿意接受臨床藥師的指導(dǎo)；④患者及其家屬擔(dān)心成癮, 拒絕使用麻醉鎮(zhèn)痛藥物。

目前針對(duì)癌痛麻醉鎮(zhèn)痛處方點(diǎn)評(píng)集中在適應(yīng)證、禁忌證、劑量控制上, 更重視安全使用, 而針對(duì)處方本身的療效如何、是否有助于癌痛的緩解點(diǎn)評(píng)明顯不足［6-9］。實(shí)際上無(wú)論是門急診, 還是腫瘤內(nèi)科, 癌痛的緩解率都不如人意, 對(duì)于癌痛麻醉鎮(zhèn)痛處方的反饋不足。今后需要加強(qiáng)處方的療效分析,發(fā)揮臨床藥師的作用, 在處方點(diǎn)評(píng)時(shí), 與臨床醫(yī)師做好溝通,共同制定完善麻醉鎮(zhèn)痛藥物方案, 提高癌痛的緩解率, 充分的利用麻醉鎮(zhèn)痛藥物［10-13］。

從其他文獻(xiàn)的報(bào)道來看, 規(guī)范使用麻醉鎮(zhèn)痛藥物治療癌痛, 打造癌痛規(guī)范化管理病房, 會(huì)極大的提高麻醉鎮(zhèn)痛藥物的使用率、劑量, 在保障用藥安全的前提上, 明顯提高了癌痛的緩解率 , 從 50%～60%, 可以上升到 80%～90%［4］。癌痛的有效控制、緩解, 能夠有效降低失眠、便秘等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 提升患者的生活質(zhì)量, 獲得患者及其家屬的好評(píng)。

總之, 癌痛患者使用麻醉藥物鎮(zhèn)痛處方基本合理, 藥物主要品種非常的集中。單純的強(qiáng)調(diào)禁忌證、適應(yīng)證管理并不能滿足需求, 今后需要發(fā)揮臨床藥師的作用, 重視處方癌痛療效評(píng)估、反饋, 充分發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)有的價(jià)值。