陳相，黃曉穎，王良興，李玉蘋，陳彥凡

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 溫州 325015）

Good綜合征（Good’s syndrome，GS）是一種胸腺瘤相關(guān)免疫缺陷綜合征，表現(xiàn)為胸腺瘤合并外周血B細(xì)胞、T細(xì)胞缺陷及低丙種球蛋白血癥，易反復(fù)繼發(fā)細(xì)菌、真菌或病毒的感染。筆者在此報道2例GS患者并文獻復(fù)習(xí)。

病例1

患者，男，43歲，因“咳嗽、咳痰4個月，胸悶半月”入院，偶發(fā)熱、畏寒，體溫最高達39.0 ℃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次診治無好轉(zhuǎn)。入院查體：體溫39.0 ℃、脈搏113次/min、呼吸20次/min、血壓89/47 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），既往體健，否認(rèn)家族疾病史。一般情況可，頸部淺表淋巴結(jié)未觸及?？诖胶椭付藷o發(fā)紺，頸靜脈無怒張。兩肺呼吸運動正常，呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟及腹部無明顯陽性體征，雙下肢無浮腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 13.81×109/L，LYM 4.07×109/L，LYN% 0.295，GRA%0.562，RBC 4.50×1012/L，Hb 138 g/L，PLT 185×109/L；淋巴亞群報告：淋巴絕對值4 070/μL，T細(xì)胞絕對值3 801/μL，占93.4%（正常范圍60%～79%）；CD4+T細(xì)胞絕對值712/μL，占17.5%（正常范圍34%～52%）；CD8+T細(xì)胞絕對值2 662/μL，占65.4%（正常范圍21%～39%）；CD4+/CD8+0.27，B細(xì)胞絕對值126/μL，占3.1%（正常范圍5%～18%）；NK細(xì)胞絕對值73/μL，占1.8%（正常范圍7%～40%）。血CRP 79.40 mg/L；血IgG 1.75 g/L（7.51～15.6 g/L），IgA＜0.07 g/L（0.82～4.53 g/L），IgM 0.16 g/L（0.46～3.04 g/L），輕鏈KAP 0.93 g/L（6.29～13.5 g/L），輕鏈LAM 0.80 g/L（0.00～8.00 g/L）；肝腎功能、甲狀腺功能及自身免疫指標(biāo)未見異常。胸部CT示：前縱隔占位，胸腺瘤首先考慮，兩肺散在炎癥伴輕度支氣管擴張改變，見圖1。入院后經(jīng)抗感染治療，患者咳嗽好轉(zhuǎn)，痰液減少，期間行CT定位下腫塊穿刺，病理示胸腺瘤（A型），見圖2。于2016年7月8日行電視胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)，術(shù)中探查見胸腺巨大腫物，大小7 cm×12 cm，與周圍境界清楚，切除完整，結(jié)合免疫組織化學(xué)病理診斷縱隔胸腺瘤A型。術(shù)后第2天患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達42.0 ℃，繼而出現(xiàn)腹瀉，解水樣便4～6次/d，予抗感染及補充丙種球蛋白后癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪至今，患者多次繼發(fā)肺部感染，予抗感染治療后好轉(zhuǎn)，曾用丙種球蛋白靜脈滴注治療5 g 1次，監(jiān)測免疫球蛋白變化，見表1。

圖2 病例1肺穿刺病理（HE，A：×100；B：×200）

病例2

患者，男，54歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰4年”入院，多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肺部感染，治療后好轉(zhuǎn)，但病情反復(fù)。3年前曾查胸部增強CT示：前縱隔占位，右上縱隔來源腫瘤首先考慮，見圖3A-B。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理提示胸腺瘤AB型。既往體弱，否認(rèn)家族疾病史。2017年9月因“發(fā)熱伴呼吸費力20余天”入院，體溫最高達39.4 ℃。入院查體：體溫37.4 ℃、脈搏102次/min、呼吸42次/min、血壓101/67 mmHg。呼吸急促，口唇和指端發(fā)紺，頸靜脈無怒張。兩肺呼吸運動增強，兩側(cè)聽診呼吸音粗，右側(cè)呼吸音偏低，未聞及干濕性啰音。心臟及腹部無明顯陽性體征，雙下肢無浮腫。輔助檢查：血氣分析pH 7.481，PO258.9 mmHg，PCO237.8 mmHg；血常規(guī)：WBC 4.31×109/L，LYM 1.12×109/L，LYN% 0.260，GRA% 0.631，RBC 4.78×1012/L，HB 121 g/L，PLT 447×109/L；淋巴亞群報告：淋巴絕對值1 120/μL，T細(xì)胞絕對值1 043/μL，占93.1%，CD4+T細(xì)胞絕對值276/μL，占24.6%，CD8+T細(xì)胞絕對值711/μL，占63.5%，CD4+/CD8+0.39，B細(xì)胞絕對值6/μL，占0.5%，NK細(xì)胞絕對值56/μL，占5.0%；血CRP 46.70 mg/L；血IgG 1.59 g/L，IgA＜0.26 g/L，IgM＜0.17 g/L，輕鏈KAP 0.29 g/L，輕鏈LAM 0.25 g/L；肝腎功能、甲狀腺功能及自身免疫指標(biāo)未見異常。胸部CT提示兩肺肺氣腫伴散在局部實變，見圖3C-D。

患者入院后，先后予舒普深針、美羅培南針抗感染治療后體溫仍高，多次痰培養(yǎng)示白色念珠菌、曲霉菌屬各1次，G試驗明顯增高，予卡泊芬凈+伏立康唑針靜脈滴注后，患者咳嗽好轉(zhuǎn)，痰液減少，體溫正常，呼吸費力緩解。并予丙種球蛋白靜脈滴注10 g/d，共6 d改善低免疫球蛋白血癥。出院2個月后因再次感染入院，查胸部CT提示兩肺氣腫，兩肺多發(fā)感染伴實變，右側(cè)胸腔積液伴右肺膨脹不全，見圖3E-F。復(fù)查免疫球蛋白系列示：血IgG 1.96 g/L，IgA＜0.26 g/L，IgM＜0.19 g/L，輕鏈KAP 0.84 g/L，輕鏈LAM 0.21 g/L，見表2。淋巴細(xì)胞亞群：淋巴絕對值600/μL，T細(xì)胞絕對值477/μL，比例79.5%，CD4+T細(xì)胞絕對值82/μL，比例13.7%，CD8+T細(xì)胞絕對值366/μL，比例61.0%，CD4+/CD8+0.22，B細(xì)胞絕對值12/μL，比例2.0%，NK細(xì)胞絕對值105/μL，比例17.5%。隨訪至今，患者多次出現(xiàn)咳嗽咳膿痰，偶有痰中帶血，每次予抗感染治療后緩解，但未行丙種球蛋白支持治療。

表1 病例1不同時間免疫球蛋白濃度（g/L）

圖3 病例2胸部CT

表2 病例2不同時間免疫球蛋白濃度（g/L）

討論：

GS屬于原發(fā)性免疫缺陷病的特殊類型，好發(fā)于40～60歲成年人，無明顯性別差異，在胸腺瘤患者中的發(fā)病率約為6%～11%。臨床多表現(xiàn)為反復(fù)單一或多個器官的感染，其中以肺部感染、嚴(yán)重腹瀉、鼻竇炎等較為多見[1]。其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括[2]：胸腺瘤合并包括低丙種球蛋白血癥（IgG、IgA、IgM均降低）、外周血B淋巴細(xì)胞減少或缺如、CD4+T淋巴細(xì)胞減少、CD4+T/CD8+T比例倒置等在內(nèi)的B、T淋巴細(xì)胞聯(lián)合免疫缺陷。本組2例患者均有胸腺瘤病史，手術(shù)病理證實且多次檢測提示低丙種球蛋白血癥、B細(xì)胞減少和T細(xì)胞減少（CD4+T細(xì)胞減少明顯），符合GS的診斷。

GS具有不同的臨床表現(xiàn)。胸腺瘤局部壓迫易引起咳嗽、胸痛、吞咽困難、呼吸困難、聲音嘶啞等表現(xiàn)。王艷俠等[3]總結(jié)了10例GS，發(fā)現(xiàn)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、腹瀉，其他合并神經(jīng)系統(tǒng)受累、多關(guān)節(jié)腫痛、肌痛、肌無力等伴隨癥狀。COLIN等[4]發(fā)現(xiàn)GS患者肺部CT可出現(xiàn)小葉中心結(jié)節(jié)樣陰影（如樹芽征）和支氣管壁增厚等表現(xiàn)。OGOSHI等[5]報道了GS患者肺部類似彌漫性泛細(xì)支氣管炎樣改變，認(rèn)為可能與淋巴細(xì)胞過度反應(yīng)及免疫缺陷引起的反復(fù)感染相關(guān)，隨著病情進展，逐漸表現(xiàn)為支氣管擴張、肺炎等。本組2例患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽等肺部感染的表現(xiàn)，病例1同時合并腹瀉，2例患者隨訪至今均反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，病原體包括細(xì)菌、真菌等，胸部CT示支氣管擴張或肺炎樣改變。

KELESIDIS等[1]報道，42%患者以胸腺瘤為首發(fā)表現(xiàn)，37.9%患者胸腺瘤與低丙種球蛋白血癥同時診斷。病例1發(fā)現(xiàn)縱隔占位且合并極低免疫球蛋白血癥，病例2發(fā)現(xiàn)前縱隔占位時未查免疫相關(guān)指標(biāo)。故對于臨床診斷胸腺瘤或免疫缺陷病的患者，應(yīng)進一步行免疫學(xué)或影像學(xué)檢查以明確是否為GS。

GS患者的胸腺瘤病理多為良性，手術(shù)治療可以緩解胸腺瘤壓迫引起的局部癥狀，也能防止其局部浸潤生長及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有研究[3]認(rèn)為切除胸腺瘤不能糾正低丙種球蛋白血癥而提高免疫功能。目前認(rèn)為免疫球蛋白替代療法（intravenous immunoglobulin，IVIG）是治療GS的最有效方法，可改善B細(xì)胞缺乏引起的體液免疫缺陷，但對細(xì)胞免疫低下的患者療效欠佳。有研究予10例患者不同程度的IVIG治療，患者臨床癥狀均有所改善，其中4例患者定期靜脈應(yīng)用丙種球蛋白，其感染概率明顯下降[3]。另有學(xué)者認(rèn)為IVIG能降低GS患者37.5%的感染風(fēng)險，血漿IgG濃度維持在6.0 g/L是較為理想的水平[1，6]。本組2例患者胸腺切除后隨訪至今，免疫球蛋白仍持續(xù)偏低。病例1出院后曾行1次丙種球蛋白支持治療。

GS患者5年生存率約為70%，10年生存率僅為33%。大多患者死于繼發(fā)多臟器感染。早期診斷及長期補充丙種球蛋白可能是改善其預(yù)后的有效手段[2，7]。