項(xiàng)余華 劉 飛 李有輝 孫文龍

（浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉/疼痛科, 衢州 324000）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN)是指帶狀皰疹已痊愈一個(gè)月后該部位仍舊有頑固性、持續(xù)性的劇烈疼痛[1]。PHN 是老年帶狀皰疹 (herpes zoster, HZ) 病人中最常見的一種神經(jīng)病理性疼痛，也是HZ 最常見的并發(fā)癥。帶狀皰疹和PHN的患病率及發(fā)生率隨年齡增加而呈升高的趨勢，60歲及以上的帶狀皰疹病人約65%會(huì)發(fā)生PHN，70歲及以上者則可達(dá)75%[2]，可累及全身各處，但以胸、背部較多見，胸、背部約占50%～60%[3]。PHN嚴(yán)重影響了老年病人的生活質(zhì)量與日?；顒?dòng)能力。目前治療方法主要包括藥物治療、物理治療、神經(jīng)阻滯等。加巴噴丁是帶狀皰疹后神經(jīng)痛中國專家共識(shí)中推薦的一線治療用藥，其用于神經(jīng)病理性疼痛效果良好[3]。神經(jīng)阻滯技術(shù)因藥物直接作用于患處、用藥少，故而安全、副作用小[4]，作為治療的主要方法之一，以硬膜外腔神經(jīng)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯、選擇性神經(jīng)根阻滯為主，上述神經(jīng)阻滯方法操作要求相對較高，不利于初學(xué)者掌握。豎脊肌平面阻滯 (erector spinae block, ESB) 是一種全新神經(jīng)阻滯技術(shù)，由Forero等[5]在2016年首次報(bào)道，并將其應(yīng)用于胸背部神經(jīng)病理性疼痛的治療，獲得了良好的效果。本研究擬觀察超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯聯(lián)合加巴噴丁用于治療老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床療效與安全性。

方 法

1.一般資料

本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，選取2016年10月至2017年8月我院疼痛門診收治的帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 病人60例，疼痛部位位于胸背部或胸腹部。其中男37例，女23例；年齡60～82歲，平均（71.6±10.2）歲，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組 (control group, C組)和豎脊肌平面阻滯組 (erector spinae block group,ESB組)，每組30例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥ 60周歲；②明確診斷的胸背或胸腹部帶狀皰疹病人，且皮膚損害愈合后疼痛持續(xù)存在超過1 個(gè)月；③視覺模擬評(píng)分法 (visual analogue scale,VAS) ＞ 6分；④入組前1周未服用其他作用于外周神經(jīng)的鎮(zhèn)痛藥并經(jīng)正規(guī)抗病毒以及營養(yǎng)神經(jīng)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)﹑嚴(yán)重心肺功能不全﹑嚴(yán)重肝腎功能不全者；②急性全身感染者；③穿刺部位有皮膚損害或局部感染者；④糖尿病血糖控制不良者；⑤出凝血功能異常情況者；⑥對本研究所使用藥物過敏或其它不適宜行神經(jīng)阻滯者。

2.給藥方法

（1）對照組：口服加巴噴?。ńK恒瑞制藥有限公司；規(guī)格：每粒0.3 g） ，用藥計(jì)劃為第1天晚口服0.3 g，第2天中午、晚上各口服0.3 g，自第3天開始每次口服0.3 g，每日3次。連續(xù)服用4周，治療期間每周門診隨訪一次，暫停用其他鎮(zhèn)痛藥物。

（2）豎脊肌平面阻滯組：根據(jù)疼痛部位、皮膚色素沉著等部位確定相應(yīng)的受累神經(jīng)，如病變部位在胸背部定位于T5豎脊肌平面，病變部位在胸腹部定位于T7豎脊肌平面，所有操作采用B超引導(dǎo)下進(jìn)行。操作及給藥：脊柱正中旁開3 cm，超聲引導(dǎo)下定位T5或T7橫突，明確橫突位置后，超聲探頭圍繞橫突旋轉(zhuǎn)至縱軸位，采用平面內(nèi)進(jìn)針法，從頭端往尾端進(jìn)針。當(dāng)針穿透過豎脊肌到達(dá)橫突時(shí)，注射2 ml生理鹽水，超聲下可見液體在豎脊肌平面下方擴(kuò)散，回抽無氣、無血后給藥：0.15%羅哌卡因15～20 ml（內(nèi)含復(fù)方倍他米松注射液0.3 ml，甲鈷胺注射液0.5 g）。必要時(shí)2周后注射第2次，第4周視病情再行追加一次或停止注射治療?？诜盟幖捌渌c對照組相同。

3.觀察指標(biāo)

（1）疼痛評(píng)分：對治療前及治療后第1、2、4、6、8、10周采用視覺模擬評(píng)分量表 (visual analog scale,VAS) 分別進(jìn)行疼痛評(píng)估。0分為無痛，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分重度。

（2）療效評(píng)價(jià)[6]：采用VAS 加權(quán)值 (VAS weighted value，VAS-WV)作為指標(biāo)進(jìn)行療效的評(píng)價(jià)，VAS-WV = (A-B)/A；A =入 院 VAS，B = 隨訪VAS。根據(jù)VAS-WV所得結(jié)果將療效分為“治愈”、“顯效”、“有效”和“無效”4種；VASWV≥75% 為“治愈”；50%≤ VAS-WV ＜ 75%為“顯效”；25% ≤VAS-WV ＜ 50%為“有效”，VASWV ＜ 25%為“無效”。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/ 觀察例數(shù)。

（3）睡眠質(zhì)量評(píng)分(quality of sleep, QS)：采用QS對睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，0分為正常睡眠，4分無睡眠。

（4）隨訪方案：治療后四周內(nèi)每周行門診隨訪一次，記錄治療后的VAS評(píng)分及QS評(píng)分，同時(shí)記錄對照組以及豎脊肌平面阻滯組的不良反應(yīng)。第6、8、10 周對兩組病人進(jìn)行電話隨訪，記錄病人的VAS評(píng)分、QS評(píng)分并計(jì)算治療有效率。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組間兩樣本比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組一般情況比較：兩組病人一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見表1）。

表1 兩組病人一般情況比較(n = 30,±SD)

表1 兩組病人一般情況比較(n = 30,±SD)

組別 年齡（歲） 體重（Kg） 病程（周）C 71.5±9.6 59.3.0±11.7 6.37±4.37 ESB 71.2±10.0 58.9±12.1 6.51±3.99

2.兩組病人治療前后VAS評(píng)分比較：兩組病人治療前VAS評(píng)分無明顯差異（P＞ 0.05）；治療后門診隨訪期，ESB組的1、2、4周 VAS評(píng)分均低于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。兩組病人6、8、10周后電話隨訪， ESB組VAS評(píng)分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見表2）。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較(±SD)

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較(±SD)

*P ＜ 0.05, 與對照組相比；△ P ＜ 0.05, 與對照組相比

組別 入組時(shí)VAS評(píng)分 隨訪期間VAS評(píng)分1周 2周 4周 6周 8周 10周ESB 7.59±1.04 4.01±0.84* 3.10±0.55* 2.33±0.44 * 1.60±0.29 △ 1.00±0.59△ 0.71±0.21 C 7.54±1.13 5.00±0.80 4.71±0.48 4.00±0.56 3.24±0.31 3.00±0.42 2.78±0.57 t值 0.8570 4.761 10.9 12.78 21.46 15.77 14.93 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.0 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

3.兩組療效比較：豎脊肌平面阻滯組的總有效率為73.33%，對照組治療的總有效率為33.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=9.64，P＜ 0.05，見表3）。

表3 兩組病人治療后療效比較(n = 30, %)

4.兩組病人QS評(píng)分比較：入組治療前兩組的QS評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），經(jīng)治療后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的QS評(píng)分中，豎脊肌平面阻滯組分值明顯低于對照組，各隨訪點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見表 4）。

表4 兩組病人治療前后QS評(píng)分比較(±SD)

表4 兩組病人治療前后QS評(píng)分比較(±SD)

*P ＜ 0.05, 與對照組相比

治療后QS評(píng)分1周 2周 4周 6周 8周 10周ESB 3.46±0.48 2.29±0.46* 2.03±0.22* 1.57±0.57* 1.39±0.34* 1.08±052 * 0.60±0.41*C 3.41±0.55 3.01±0.37 2.99±0.50 2.60±0.56 2.18±0.39 1.85±0.51 1.68±0.40 t值 0.351 6.547 9.480 6.412 8.313 5.638 9.986 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05組別 入組時(shí)QS評(píng)分

5.不良反應(yīng)比較：對照組出現(xiàn)4例頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)，但反應(yīng)較輕，未作特殊處理，繼續(xù)用藥；豎脊肌平面阻滯組出現(xiàn)3例頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)，癥狀不明顯，未停藥。無氣胸、穿刺部位感染等穿刺操作并發(fā)癥。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (X2= 0.89,P＞ 0.05)。

討 論

帶狀皰疹后神經(jīng)痛是由水痘皰疹病毒引起的帶狀皰疹發(fā)病后遺留下的以感覺神經(jīng)系統(tǒng)損傷為基礎(chǔ)的嚴(yán)重的神經(jīng)病理性疼痛。臨床表現(xiàn)為神經(jīng)元功能紊亂、異位放電、外周及中樞敏化，導(dǎo)致疼痛[7]。因?yàn)镻HN發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前暫無長期治愈的方法，治療目標(biāo)以緩解疼痛、提高生活工作能力及改善睡眠質(zhì)量為主。研究表明[8]，單用藥物治療包括NSAIDS類藥物和阿片類藥物在內(nèi)，其鎮(zhèn)痛效果往往欠佳，如加大劑量則安全性又存在較大問題。因此目前以藥物為基礎(chǔ)上的多模式鎮(zhèn)痛治療為研究方向。

加巴噴丁是帶狀皰疹后神經(jīng)痛中國專家共識(shí)中推薦的一線治療用藥[3]，其通過與電壓門控鈣離子通道(VGCC) 的α2-δ亞基結(jié)合，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放，抑制痛覺過敏和中樞敏化[9]，從而達(dá)到一定的鎮(zhèn)痛目的。但單用加巴噴丁治療PHN，臨床療效并不十分理想[10]，因此，為達(dá)到最佳療效，常需要將加巴噴丁與其他治療方法合用。

豎脊肌平面阻滯(erector spine block, ESB)是由Forero等[5]在2016年發(fā)現(xiàn)的一種新神經(jīng)阻滯方式。該研究通過將0.5%羅哌卡因20 ml注射于豎脊肌深部的T5橫突上，發(fā)現(xiàn)局麻藥可阻滯同側(cè)C7-T9脊神經(jīng)支配區(qū)域。同時(shí)豎脊肌平面阻滯后藥物通過筋膜擴(kuò)散在獲得較為廣的平面同時(shí)，對循環(huán)呼吸幾無影響。新鮮尸體的解剖和影像學(xué)研究表明[11]，將局麻藥物注射于T5橫突上，藥物可以透過肋間內(nèi)肌和肋間外肌，經(jīng)過肋橫突孔阻滯胸脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支的起始部位多途徑的作用機(jī)制來達(dá)到治療與鎮(zhèn)痛效果。豎脊肌平面阻滯術(shù)注入含復(fù)方倍他米松、羅哌卡因、甲鈷胺等混合液。復(fù)方倍他米松為糖皮質(zhì)激素藥物，具有降低炎性物的產(chǎn)生并抑制炎性因子向炎癥部位移動(dòng)作用。羅哌卡因可阻斷神經(jīng)病理性的惡性循環(huán)作用并阻斷痛覺神經(jīng)的傳導(dǎo)。甲鈷胺可改善受損神經(jīng)的營養(yǎng)。因此豎脊肌平面阻滯術(shù)可通過中樞與外周雙重作用抑制PHN的發(fā)生[12]。

在本研究中，通過對超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯聯(lián)合加巴噴丁治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人近4周的隨訪發(fā)現(xiàn)，其VAS評(píng)分顯著低于單用加巴噴丁藥物治療組，表明該組病人疼痛控制效果顯著。在對隨后的第6、8和10周的VAS評(píng)分比較中，兩組差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示豎脊肌平面阻滯不僅能在早期快速有效緩疼痛，而且也有助于提高遠(yuǎn)期療效。在結(jié)束觀察后療效評(píng)價(jià)方面，加巴噴丁組治療的總有效率為33.33%，文獻(xiàn)報(bào)道單用加巴噴丁其疼痛緩解率僅為27.6%～33.3%［13］，基本與文獻(xiàn)報(bào)道一致。而豎脊肌平面阻滯組病人治療總有效率73.33%，顯著高于單一使用藥物組的33.33%，兩者比較差異有顯著性。同時(shí)兩組睡眠質(zhì)量評(píng)分差異也具有顯著性，豎脊肌平面阻滯組能明顯改善睡眠質(zhì)量，主要得益于其能快速緩解早期疼痛，并能提高遠(yuǎn)期療效。綜上表明采用豎脊肌平面阻滯聯(lián)合加巴噴丁可以有效緩解PHN、改善睡眠質(zhì)量。

在副作用方面，以往的文獻(xiàn)報(bào)道中，以硬膜外及胸椎旁神經(jīng)阻滯為主要的手段，在治療緩解帶狀皰疹后神經(jīng)痛取得了良好效果。但對于初學(xué)者行硬膜外神經(jīng)阻滯穿刺操作時(shí)損傷到神經(jīng)根、脊髓，產(chǎn)生硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)老年人常合并多系統(tǒng)疾病，凝血功能異常及使用抗凝藥的病例常見，而這些情況是硬膜外神經(jīng)阻滯相對禁忌證，因此硬膜外神經(jīng)阻滯在部分病例中限制了其應(yīng)用。通過體表定位行傳統(tǒng)胸椎旁神經(jīng)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)是易致氣胸，有報(bào)道氣胸的發(fā)生率為0.07%～19.00%[14]。同時(shí)傳統(tǒng)胸椎旁神經(jīng)阻滯穿刺與操作要求相對較高，不易于初學(xué)者實(shí)施與掌握。而且如果碰到病變侵犯平面較廣的病人，硬膜外神經(jīng)阻滯需要加大注射容量，才可能達(dá)到所需的阻滯平面，但加大容量導(dǎo)致的廣平面阻滯會(huì)增加對循環(huán)與呼吸的影響，存在一定的安全隱患；胸椎旁阻滯對于病變范圍較大的病人，須采取多節(jié)段的穿刺，這增加了操作損傷及其它相關(guān)不良反應(yīng)。在本研究中，豎脊肌平面阻滯組有2例病人病變侵犯范圍較廣，平面達(dá)T2-T9之間，在T5橫突注射后，也取得了較好的治療效果且對呼吸、循環(huán)無影響，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。

超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯是在豎脊肌平面和胸椎橫突之間注射局麻藥物，橫突的超聲圖像容易識(shí)別，且橫突上無重要血管、神經(jīng)及其他器官分布，同時(shí)胸椎橫突的存在，避免了氣胸的發(fā)生，故該阻滯很大程度上降低了血腫、神經(jīng)損傷、氣胸和阻滯失敗等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[15]，且為凝血功能異常、口服抗血小板或抗凝藥的病人提供了一種可行的區(qū)域阻滯方式。在本研究中未出現(xiàn)一例不良事件的發(fā)生。

綜上所述，采用超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯聯(lián)合口服加巴噴丁治療老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛，減少了以往各種神經(jīng)阻滯所帶來的風(fēng)險(xiǎn)與阻滯失敗等不良事件，且有效解決了單一口服藥物治療方法的不足，可以有效緩解老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛。本研究不足之處是只對病例進(jìn)行了3個(gè)月內(nèi)的療效評(píng)價(jià)，下一步將擴(kuò)大病例數(shù)量、延長隨訪時(shí)間繼續(xù)追蹤研究。