程?！钆嗪椤『瘟?/p>

中圖分類號(hào) R95；R978.1；R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）03-0293-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.03.02

摘 要 目的：評(píng)價(jià)采取專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)模式干預(yù)對(duì)我院清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的效果。方法：通過采取成立專家組和處方點(diǎn)評(píng)小組、統(tǒng)一制訂的清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物點(diǎn)評(píng)表、參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》等文件和相關(guān)藥品說(shuō)明書設(shè)立點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、借助行政干預(yù)和質(zhì)量考核等干預(yù)措施，建立專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)模式，采用分層抽樣方法（按科室、手術(shù)種類分層）抽取我院2015年1-6月（干預(yù)前）與2016年1-6月（干預(yù)后）的清潔手術(shù)患者出院病歷各180份，制訂統(tǒng)一的清潔手術(shù)圍術(shù)期專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)表，分別從抗菌藥物預(yù)防使用率、用藥指征、給藥時(shí)機(jī)、藥品選擇、用法用量、用藥療程、聯(lián)合用藥等方面對(duì)納入的每份病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。結(jié)果：我院清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率從干預(yù)前的96.7%下降至干預(yù)后的25.0%（P<0.05），無(wú)用藥指征率、術(shù)前給藥時(shí)機(jī)不合理率、藥品選擇不合理率、用法用量不合理率、用藥療程不合理率、聯(lián)合用藥不合理率分別從干預(yù)前的71.3%、72.4%、65.5%、23.0%、97.1%、17.8%下降至干預(yù)后的4.4%、0、8.9%、11.1%、22.2%、0（P<0.05）。干預(yù)前，我院清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用共涉及8大類20個(gè)品種，有86例患者使用了2種及以上的抗菌藥物，其中31例為聯(lián)合用藥，55例為前后更換藥品。干預(yù)后，我院清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用共涉及3大類4個(gè)品種，無(wú)聯(lián)合用藥和前后更換藥品。結(jié)論：專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)模式可以明顯提高我院清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物合理用藥水平。

關(guān)鍵詞 清潔手術(shù)；圍術(shù)期；抗菌藥物；專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)模式；干預(yù)

ABSTRACT OBJECTIVE： To evaluate the effects of special prescription comment model intervention on prophylactic application of antibiotics during perioperative period of clean operation in our hospital. METHODS： By founding specialist group and prescription comment group， formulating unified form for evaluating prophylactic application of antibiotics during perioperative period of clean operation， establishing comment criteria referring to Guidelines for Clinical Antibiotics Use （2015 edition）， Notice on Further Strengthening the Management of Clinical Antibiotics Use， drug package inserts and so on； havivg the aid of administrative intervention and quality assessment， The special prescription comment model was established.Based on stratified sampling （according to the clinical departments， kind of procedure）， Each 180 medical records were collected from our hospital during Jan.-Jun. 2015 （before intervention） and Jan.-Jun. 2016 （after intervention）. The unified form for perioperative period of clean operation was formulated to comment each medical record in respects of prophylactic utilization rate of antibiotics， medication indication， medication timing， drug selection， usage and dosage， medication course， drug combination， etc. RESULTS： After the following intervention measures were adopted， such as The prophylactic utilization rate of antibiotics of our hospital during perioperative period of clean operation decreased from 96.7% before intervention to 25.0% after intervention （P<0.05）. The rates of drug use without indication， irrational medication timing before surgery， irrational drug selection， irrational usage and dosage， irrational medication course and irrational drug combination were decreased from 71.3%， 72.4%， 65.5%， 23.0%， 97.1%， 17.8% before intervention to 4.4%， 0， 8.9%， 11.1%， 22.2%， 0 after intervention （P<0.05） respectively. Before intervention， 8 categories 20 kinds of antibiotics were used prophylactically in our hospital during perioperative period of clean operation； 86 patients used 2 kinds of or more antibiotics， among which there were 31 cases of drug combination and 55 cases of drug replacement. After intervention， 3 categories 4 kinds of antibiotics were used prophylactically in our hospital during perioperative period of clean operation； there was no drug combination and drug replacement. CONCLUSIONS： Special prescription comment model can obviously improve rational use of antibiotics during perioperative period of clean operation.

KEYWORDS Clean operation； Perioperative period； Antibiotics； Special prescription comment model； Intervention

2011-2013年，我國(guó)連續(xù)開展了抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，其中特別提出應(yīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用進(jìn)行嚴(yán)格限制。圍術(shù)期合理使用抗菌藥物是預(yù)防和降低手術(shù)部位感染的有效方法之一，進(jìn)行清潔手術(shù)的臟器為人體內(nèi)的無(wú)菌部位，通常無(wú)需使用抗菌藥物，但在手術(shù)范圍大、涉及重要臟器、植入異物或患者具感染高危因素等條件下，可酌情使用抗菌藥物[1]。為進(jìn)一步規(guī)范清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用，我院自2016年1-6月采用專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)模式，筆者以《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)﹝2015﹞42號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“42號(hào)文件”）[2]中的用藥指征為依據(jù)，對(duì)我院干預(yù)前后行清潔手術(shù)的患者病歷進(jìn)行對(duì)比分析，以評(píng)價(jià)2016年1-6月采取專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)模式干預(yù)對(duì)我院清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的效果。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前未進(jìn)行侵襲性操作或因其他部位感染而使用抗菌藥物者；（2）手術(shù)切口為Ⅰ類切口，且切口愈合等級(jí)為甲級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并多器官或多系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；（2）圍術(shù)期出現(xiàn)與手術(shù)無(wú)關(guān)的感染者；（3）曾服用內(nèi)科疾病預(yù)防性使用抗菌藥物者。

參照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)范”）[3]的規(guī)定“病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于1%，且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份”。為保證干預(yù)前后手術(shù)種類的均衡性，采用分層抽樣（按科室、按手術(shù)種類）的方法，從我院醫(yī)院信息系統(tǒng)中調(diào)取行清潔手術(shù)患者的出院病歷，其中2015年1-6月180份為干預(yù)前，2016年1-6月180份為干預(yù)后。

干預(yù)前180例中，男性101例、女性79例，平均年齡（45.3±21.3）歲，手術(shù)種類：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)40例、甲狀腺疾病手術(shù)14例、乳腺手術(shù)18例、骨科手術(shù)51例、白內(nèi)障手術(shù)40例、其他手術(shù)17例；干預(yù)后180例中，男性99例、女性81例，平均年齡（44.6±20.6）歲，手術(shù)種類：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)37例、甲狀腺疾病手術(shù)13例、乳腺手術(shù)20例、骨科手術(shù)47例、白內(nèi)障手術(shù)43例、其他手術(shù)20例。干預(yù)前后患者性別、年齡、手術(shù)種類等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)模式的建立

“規(guī)范”指出，專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點(diǎn)評(píng)的范圍和內(nèi)容，對(duì)特定的藥物或特定疾病的藥物使用情況進(jìn)行的處方點(diǎn)評(píng)[4]。我院以清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用為研究對(duì)象進(jìn)行專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，具體措施如下。

1.2.1 成立專家組和處方點(diǎn)評(píng)小組 我院成立了合理用藥監(jiān)督指導(dǎo)專家組，由分管副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，由臨床醫(yī)師4人（感染性疾病科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、胃腸外科各1人）、藥劑科2人、院感科1人、微生物室1人、醫(yī)務(wù)科1人共同組成專家組成員，為專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作提供循證醫(yī)學(xué)支持并釋疑解惑。由藥劑科5名臨床藥師組成處方點(diǎn)評(píng)小組（包含2名抗感染專業(yè)的臨床藥師），負(fù)責(zé)專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作（即制訂及實(shí)施清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)操作流程，包括概述、點(diǎn)評(píng)對(duì)象、點(diǎn)評(píng)藥物、點(diǎn)評(píng)方法、點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、工作統(tǒng)計(jì)等），將有異議的病歷提交至專家組進(jìn)行復(fù)審，最終由臨床藥師將點(diǎn)評(píng)結(jié)果撰寫成點(diǎn)評(píng)報(bào)告，并將其納入我院合理用藥質(zhì)量控制體系中，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)將點(diǎn)評(píng)報(bào)告發(fā)布到我院《醫(yī)療質(zhì)控通訊》中，并反饋至臨床科室。

1.2.2 點(diǎn)評(píng)方法 臨床藥師制訂統(tǒng)一的清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用點(diǎn)評(píng)表，逐項(xiàng)填寫以下相關(guān)信息：基本信息，包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、主要疾病診斷、藥物過敏史、感染相關(guān)高危因素等；清潔手術(shù)情況，包括手術(shù)名稱、手術(shù)日期、持續(xù)時(shí)間等；抗菌藥物使用情況，包括用藥名稱、用藥時(shí)段（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）、療程、用法用量、用藥前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等。以“42號(hào)文件”和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（以下簡(jiǎn)稱“指導(dǎo)原則”）[1]為依據(jù)，建立清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，從抗菌藥物預(yù)防使用率、用藥指征、給藥時(shí)機(jī)、藥品選擇、用法用量、用藥療程、聯(lián)合用藥等方面對(duì)納入的每份病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2.3 點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 處方點(diǎn)評(píng)小組參考“指導(dǎo)原則”“42號(hào)文件”和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)﹝2009﹞38號(hào)文件，以下簡(jiǎn)稱“38號(hào)文件”）、《熱?。荷８５驴刮⑸镏委熤改希ǖ?4版）》[5]和相關(guān)藥品說(shuō)明書，設(shè)立以下標(biāo)準(zhǔn)：①抗菌藥物預(yù)防使用率。Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的比例≤30%。②用藥指征。手術(shù)時(shí)間>3 h，行異物植入術(shù)，合并糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良或嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，年齡≥70歲等高危因素的患者抗菌藥物預(yù)防使用為合理，其余患者使用則為不合理。③術(shù)前給藥時(shí)機(jī)。術(shù)前0.5～1 h內(nèi)（萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素1～2 h內(nèi)）使用為合理，術(shù)前>1 h（萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素>2 h）或<0.5 h以及術(shù)后使用為不合理。④藥品選擇。首選頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛等第一、二代頭孢菌素類藥物；頭孢菌素過敏者選用克林霉素；術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或某些手術(shù)部位感染會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果者（如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等）可選用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素；眼科手術(shù)僅限局部使用妥布霉素或左氧氟沙星等為合理。選用其他藥品則為不合理。⑤用法用量。頭孢唑林為1～2 g靜脈輸注 q8 h、頭孢呋辛為1.5 g靜脈輸注q8 h、甲硝唑?yàn)?.5～1 g靜脈輸注 q8 h、克林霉素為0.6～0.9 g靜脈輸注 q8 h、萬(wàn)古霉素0.5～1 g靜脈滴注q12 h、去甲萬(wàn)古霉素0.4～0.8 g靜脈滴注q12 h為合理，其他用法用量均為不合理。⑥用藥療程。一般手術(shù)在擇期手術(shù)結(jié)束后24 h內(nèi)停藥、心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48 h為合理，一般手術(shù)給藥療程在手術(shù)結(jié)束后>24 h、心臟手術(shù)>48 h為不合理。⑦聯(lián)合用藥。原則上不聯(lián)合使用抗菌藥物，僅在行截肢術(shù)時(shí)聯(lián)用甲硝唑?yàn)楹侠恚渌闆r聯(lián)合用藥均為不合理。抽取的病歷中有一項(xiàng)指標(biāo)不合理即點(diǎn)評(píng)為不合理。

1.2.4 行政干預(yù)和質(zhì)量考核 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)行政干預(yù)和質(zhì)量考核：①將清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入每月各科室綜合質(zhì)量考核體系，同時(shí)作為個(gè)人績(jī)效和年度考核指標(biāo)之一。②設(shè)立考核及處罰實(shí)施細(xì)則，對(duì)用藥不合理的醫(yī)師進(jìn)行全院通報(bào)，并指出存在的問題及合理用藥建議，同時(shí)給予經(jīng)濟(jì)處罰。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2007錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 16.0軟件對(duì)干預(yù)前后各類清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況、抗菌藥物預(yù)防使用不合理情況、抗菌藥物預(yù)防使用類別頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后我院各類清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況比較

干預(yù)后，我院腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺手術(shù)、骨科手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、其他手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用率和總體預(yù)防使用率分別由干預(yù)前的95.0%、85.7%、94.4%、100%、100%、94.1%、96.7%下降至干預(yù)后的10.8%、30.8%、25.0%、34.0%、23.3%、30.0%、25.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），大部分清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用率達(dá)到了“42號(hào)文件”的要求（≤30%），詳見表1。

2.2 干預(yù)前后我院清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用不合理情況比較

我院清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物總體預(yù)防使用率從干預(yù)前的96.7%下降至干預(yù)后的25.0%（P<0.05），無(wú)用藥指征率、術(shù)前給藥時(shí)機(jī)不合理率、藥品選擇不合理率、用法用量不合理率、用藥療程不合理率、聯(lián)合用藥不合理率分別從干預(yù)前的71.3%、72.4%、65.5%、23.0%、97.1%、17.8%下降至干預(yù)后的4.4%、0、8.9%、11.1%、22.2%、0（P<0.05）。干預(yù)前180例中，不合理168例，不合理率為93.3%；干預(yù)后180例中，不合理13例，不合理率為7.2%。干預(yù)后的不合理率比干預(yù)前顯著降低（P<0.01），詳見表2。

2.3 干預(yù)前后我院清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用類別頻次比較

干預(yù)前，我院清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用共涉及8大類20個(gè)品種，包括第一代頭孢菌素類（頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢唑林、頭孢替唑）、第二代頭孢菌素類（頭孢呋辛、頭孢替安）、第三代頭孢菌素類（頭孢甲肟、頭孢丙烯、頭孢克肟、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶）、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林克拉維酸、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林鈉他唑巴坦）、喹諾酮類（左氧氟沙星）、青霉素類（青霉素G、阿莫西林）、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類（氨曲南）、林可酰胺類（克林霉素），其中，第三代頭孢菌素類使用例次最高；有86例患者使用了2種及以上的抗菌藥物，其中31例為聯(lián)合用藥，55例為前后更換藥品。干預(yù)后，我院清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用共涉及3大類4個(gè)品種，包括第一代頭孢菌素類（頭孢唑林、頭孢拉定）、第三代頭孢菌素類（頭孢曲松）、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林克拉維酸），未見喹諾酮類及其他種類的抗菌藥物。其中，選用的主要品種為第一代頭孢菌素類，無(wú)聯(lián)合用藥和前后更換藥品。干預(yù)前后患者各類抗菌藥物預(yù)防使用率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)前后我院清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的類別頻次見表3。

3 討論

3.1 專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)模式對(duì)清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥的影響

專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)模式的建立和應(yīng)用是促進(jìn)抗菌藥物合理使用的有效手段[6]。通過嚴(yán)格的無(wú)菌操作，可減少清潔手術(shù)切口的感染，且僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防使用抗菌藥物[1]：（1）手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加者。（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如顱腦手術(shù)、心臟手術(shù)等。（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等。（4）有感染高危因素，如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等。因此，“42號(hào)文件”明確提出，清潔手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用率應(yīng)≤30%。通過采取清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)模式，我院清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率由干預(yù)前的96.7%降低到干預(yù)后的25.0%，干預(yù)前后各類清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外，本研究還考察了無(wú)用藥指征率、術(shù)前給藥時(shí)機(jī)不合理率、藥品選擇不合理率、用法用量不合理率、用藥療程不合理率、聯(lián)合用藥不合理率等指標(biāo)，結(jié)果顯示，干預(yù)后上述指標(biāo)均有顯著改善。

3.2 影響清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物合理使用的因素

自從2011年全國(guó)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施以來(lái)，我院積極采取相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù)和管理，但在實(shí)施過程中仍有許多影響圍術(shù)期合理用藥因素：（1）外科醫(yī)師未熟練掌握抗菌藥物的抗菌譜和用法用量等，藥品選擇隨意性較大。例如，在患者無(wú)藥物過敏的前提下，清潔手術(shù)應(yīng)首選第一、二代頭孢菌素類（頭孢唑林、頭孢呋辛），但干預(yù)前第一、二代頭孢菌素類選用率僅為52.9%，而β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、第三代頭孢菌素類、喹諾酮類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類為不合理用藥。（2）醫(yī)師擔(dān)心術(shù)后發(fā)生感染，在無(wú)用藥指征的情況下依然預(yù)防性使用抗菌藥物，且療程偏長(zhǎng)。例如，干預(yù)前無(wú)用藥指征用藥率達(dá)到71.3%，干預(yù)前用藥療程不合理率達(dá)到97.1%。盡管抗菌藥物在預(yù)防清潔手術(shù)術(shù)后感染的效果不容置疑，但是并不能取代無(wú)菌技術(shù)對(duì)于預(yù)防術(shù)后感染的主導(dǎo)地位[7]，理論上未受到細(xì)菌污染，原則上不必使用抗菌藥物預(yù)防術(shù)后感染。此外，國(guó)外研究表明，延長(zhǎng)圍術(shù)期抗菌藥物療程并不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，反而會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)耐藥菌株的產(chǎn)生[8-9]。（3）未能準(zhǔn)確執(zhí)行術(shù)前預(yù)防給藥時(shí)機(jī)。例如，干預(yù)前術(shù)前給藥時(shí)機(jī)不合理率占72.4%。給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)會(huì)直接造成最佳用藥時(shí)間的延誤，從而降低藥物治療的有效性[10]。

3.3 干預(yù)后仍有不合理用藥的原因

盡管干預(yù)后我院清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況較干預(yù)前明顯好轉(zhuǎn)，但仍存在個(gè)別無(wú)指征用藥、品種選擇不當(dāng)、給藥療程不適宜、用法用量不合理等情況。主要原因是：（1）目前仍有部分醫(yī)師并未熟練掌握新版“指導(dǎo)原則”中預(yù)防用藥的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。例如，《指導(dǎo)原則》指出，腦外科清潔手術(shù)可能的污染菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶葡萄球菌，應(yīng)選擇第一、二代頭孢菌素類（頭孢唑林、頭孢呋辛）、MRSA高發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素，而干預(yù)后仍有部分神經(jīng)外科醫(yī)師遵循過去的“38號(hào)文件”的規(guī)定，選擇頭孢曲松作為預(yù)防用藥。頭孢曲松屬于第三代頭孢菌素類，抗菌譜偏重于革蘭氏陰性菌，因此用藥不合理。另外，有個(gè)別醫(yī)師選用阿莫西林克拉維酸預(yù)防用藥。阿莫西林克拉維酸屬于β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，適用于因產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶而對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，并不適宜用于圍術(shù)期預(yù)防用藥。（2）有部分骨科醫(yī)師擔(dān)心髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等預(yù)防用藥時(shí)間過短導(dǎo)致手術(shù)部位的感染，因此超療程用藥。有研究表明，過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能提高預(yù)防效果，且當(dāng)預(yù)防用藥>48 h，耐藥菌感染機(jī)會(huì)有所增加[11]。因此，在后續(xù)干預(yù)中，尚有待加強(qiáng)合理用藥宣教和管理。

3.4 后續(xù)干預(yù)中需加強(qiáng)或注意的問題

抗菌藥物合理用藥是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容[12]，應(yīng)常抓不懈。為保證專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作的持續(xù)進(jìn)行，我院將專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)納入全院醫(yī)療質(zhì)量考核之中，成為醫(yī)院藥事管理的一項(xiàng)常規(guī)工作。

專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果不僅要通過《醫(yī)療質(zhì)控通訊》進(jìn)行發(fā)布，醫(yī)務(wù)科必須要責(zé)令問題科室限期整改，必要時(shí)，臨床藥師還要對(duì)具體科室進(jìn)行有針對(duì)性的合理用藥的專題講座。后續(xù)跟蹤是鞏固專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)的成果的必要手段[13]。因此，我院專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)應(yīng)逐月進(jìn)行，且各清潔手術(shù)科室應(yīng)保證一定的抽樣量。

相對(duì)于事前的醫(yī)囑審核，專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)作為一種回顧性的分析方法，具有一定的滯后性。然而對(duì)于基層醫(yī)院，合理用藥審方軟件系統(tǒng)尚不完善，藥師數(shù)量有限，加之住院醫(yī)囑單中患者的信息量過少，使目前對(duì)于住院醫(yī)囑的即時(shí)審核尚難以實(shí)現(xiàn)。因此，在事前即時(shí)審方尚不能實(shí)現(xiàn)的條件下，專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)是促進(jìn)基層合理用藥的重要手段，雖然只能起到事后干預(yù)的效果，但通過對(duì)不合理情況的有效干預(yù)和點(diǎn)評(píng)結(jié)果的及時(shí)公布，也能有效地提升合理用藥水平[14]。

綜上所述，實(shí)施專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)模式后，我院清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用水平得到了顯著的提升。但需要指出的是，本研究未統(tǒng)計(jì)抗菌藥物費(fèi)用、用藥頻度、使用強(qiáng)度等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。此外，藥品使用的經(jīng)濟(jì)性亦是指導(dǎo)臨床治療決策和評(píng)價(jià)合理用藥的重要指標(biāo)[15]，在處方評(píng)價(jià)方法中引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法頗為重要。再者，處方點(diǎn)評(píng)還應(yīng)注重與醫(yī)師的互動(dòng)，如“醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)反饋書及申訴表”[16]可有效地與臨床醫(yī)師溝通點(diǎn)評(píng)中存在的問題。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ] 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》修訂工作組.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[M]. 2015年版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：4-14.

[ 2 ] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知[S]. 2015- 07-24.

[ 3 ] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的通知[S]. 2010-02-10.

[ 4 ] 吳永佩，顏青.《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》釋義與藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥房，2010，21（38）：3553-3557.

[ 5 ] 桑福德.熱?。荷８５驴刮⑸镏委熤改希ǖ?4版）[M].范洪偉，譯.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2014：198-202.

[ 6 ] 王慧鈴，康紹龍.持續(xù)的抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)對(duì)醫(yī)院合理用藥指標(biāo)的影響探討[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016，37（3）：37-40.

[ 7 ] KHAN UD. Breast augmentation，antibiotic prophylaxis，and infection：comparative analysis of 1 628 primary augmentation mammoplasties assessing the role and efficacy of antibiotics prophylaxis duration[J]. Aesth Plast Surg，2010，34（1）：42-47.

[ 8 ] LUNDINE KM，NELSON S，BUCKLEY R，et al. Adherence to perioperative antibiotic prophylaxis among orthopedic trauma patients[J]. Can J Surg，2010，53（6）：367- 372.

[ 9 ] HIGUCHI Y，TAKESUE Y，YAMADA Y，et al. A single- dose regimen for antimicrobial prophylaxis to prevent perioperative infection in urological clean and clean-contaminated surgery[J]. J Infect Chemother，2011，17（2）：219-223.

[10] BRATZLER DW，DELLINGER EF，OLSEN KM，et al.Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery[J]. Surg Infect （Larchmt），2013，14（1）：73- 156.

[11] HARBARTH S，SAMORE MH，LICHTENBERG D，et al. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance[J]. Circulation，2000，101（25）：2916- 2921.

[12] 方忠宏，吳芬蓮，姜玲海，等.臨床藥師干預(yù)促進(jìn)清潔手術(shù)抗菌藥物的合理應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2015，15（12）：1693-1696.

[13] 許義紅.開展專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作的實(shí)踐與體會(huì)[J].海峽藥學(xué)，2013，25（6）：300-301.

[14] 陳萍，王德燕，楊艷，等.抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)模式的建立和應(yīng)用[J].中國(guó)藥房，2011，22（26）：2410-2412.

[15] 李莉，楊志宏，陶杰，等.藥學(xué)干預(yù)對(duì)抗菌藥物處方評(píng)價(jià)及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響研究[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34（10）：1595-1596.

[16] 王向榮，徐曉琳，李忠東，等. 3種Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物個(gè)體化量化點(diǎn)評(píng)方法的探討[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2016，16（3）：175-179.

（收稿日期：2017-11-29 修回日期：2017-12-21）

（編輯：余慶華）