肝硬化患者因能量消耗明顯超出能量攝入，因此普遍存在營養(yǎng)不良狀況。營養(yǎng)不良可使患者體內(nèi)能量不足，加重肝臟的損害。臨床上較為常見的由肝硬化所致的門靜脈高壓脾亢患者，如病情進展而出現(xiàn)食管胃底曲張靜脈破裂出血和脾腫大、脾功能亢進等異常情況，常采取脾切除加門奇斷流術治療方式[1]。但該術術后易出現(xiàn)腹瀉等胃腸功能紊亂而引起攝入、吸收功能障礙導致原有營養(yǎng)不良加重，使患者體內(nèi)能量不足而加重肝臟的損害，嚴重影響患者術后恢復和后續(xù)治療，增加患者感染率、延遲腸功能恢復時間，導致患者住院治療時間延長，加重經(jīng)濟負擔。此類患者需重視臨床營養(yǎng)支持質(zhì)量，但臨床外科普遍對營養(yǎng)支持治療的重視程度不足[2]。近年來，肝硬化患者序貫腸內(nèi)營養(yǎng)支持（ESEN）受到廣泛關注，既從早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）+腸外營養(yǎng)（PN）逐步過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）[3]。本文就我院普外一科將ESEN應用于肝硬化門靜脈高壓癥及脾亢患者行脾切加門奇斷流術圍術期的營養(yǎng)支持治療和護理的臨床經(jīng)驗進行總結：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2017年11月我院普外一科收治的行脾切除加門奇斷流術肝硬化合并門靜脈高壓及脾亢患者50例，隨機分為觀察組（n=26）和對照組（n=24），均為有上消化道出血史的失代償期肝硬化。其中觀察組男性16例，女性10例，年齡40～69歲，平均（48.82±9.42）歲。原發(fā)病包括：酒精性肝硬化8例、乙型肝炎肝硬化10例、乙型肝炎+酒精性肝硬化5例、特發(fā)性門脈高壓1例、自身免疫性肝硬化2例。對照組男性15例，女性9例，年齡41～70歲，平均（49.14±9.75）歲。原發(fā)病包括：酒精性肝硬化9例、乙型肝炎肝硬化9例、乙型肝炎+酒精性肝硬化5例、特發(fā)性門脈高壓1例。兩組患者年齡、性別、術后病理診斷、病因、病史、手術方式等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后給予全面評估，運用NRS2002進行營養(yǎng)風險篩查，結合患者營養(yǎng)生化檢測指標和體質(zhì)指數(shù)BMI測定數(shù)值，以判斷患者營養(yǎng)不良程度。兩組患者入院后均給予1周的腸外營養(yǎng)支持（TPN）治療，給予嚴密的術前準備，營養(yǎng)支持治療原則均為低蛋白、高熱量和適量脂肪[4]。

1.2.1 對照組 患者圍術期實施TPN，給予頸靜脈或外周靜脈途徑輸入，TPN為凈化工作臺上三升袋混合配伍：非蛋白質(zhì)熱量為105 kJ/（kg·d），其中中/長鏈脂肪乳提供熱量的40%，葡萄糖提供熱量的60%，氨基酸補氮量為0.2 g/（kg·d），熱/氮比為125∶1，胰島素及電解質(zhì)依照生化結果調(diào)整用量。三升袋當日16～20 h內(nèi)必須滴注完畢，術后第1 d給術前的半量，第2 d起給全量，連續(xù)7 d，腸外營養(yǎng)治療期間禁食或只進少量清流飲食[5]。

1.2.2 觀察組 術前同對照組，行TPN治療1周，術中放置復而凱鼻空腸營養(yǎng)管，營養(yǎng)管末端距離吻合口下方30 cm，術后生命體征平穩(wěn)開始TPN，聯(lián)合序貫腸內(nèi)營養(yǎng)支持（SEN）：（1）在營養(yǎng)科指導下成立以科室為單元的營養(yǎng)支持干預小組，小組全體成員接受系統(tǒng)的營養(yǎng)治療知識學習。在患者入院后接受NRS2002營養(yǎng)風險篩查和前瞻性營養(yǎng)評定指標檢測，根據(jù)患者情況，醫(yī)生和營養(yǎng)師、責任護士共同制定患者營養(yǎng)支持治療方案。（2）患者術后第1 d自營養(yǎng)管勻速滴入5%葡萄糖氯化鈉注射液500 ml，滴速20～30 ml/h。第2 d起增加含氨基酸的多肽型EN制劑，量和滴速同第1 d，之后每天增加500 ml，至日總量達2 000 ml。護士要注意觀察患者營養(yǎng)液滴入過程中有無惡心、腹脹、腹瀉情況，營養(yǎng)液加溫器泵入。能量攝入量根據(jù)歐洲臨床營養(yǎng)學會代謝（ESPEN）指南與膳食專家共識推薦能量攝入量在35～40 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì) 1.2 ～ 1.5 g/（kg·d）[6]。

1.3 觀察指標

（1）前瞻性營養(yǎng)評定相關指標檢測：患者入院后進行TP、ALb、PA、Lc。（2）采用歐洲營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）工具評估患者營養(yǎng)狀態(tài)[7]。（3）采用生活質(zhì)量（QLQC30）問卷對患者近一個月的生活質(zhì)量進行評價，包括功能和癥狀領域及整體健康狀態(tài)三個方面，功能領域和整體健康狀態(tài)得分與生活質(zhì)量呈正相關，癥狀領域評分與生活質(zhì)量呈負相關[8]。（4）體質(zhì)指數(shù)（BMI）計算方法：BMI=體質(zhì)量/身高2（kg/m2）計算[9]。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前1周、術后1周BMI及營養(yǎng)指標比較

術前1周，兩組BMI及營養(yǎng)評定生化指標對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1周，兩組TP、ALb 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組BMI、PA及Lc明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者出院后第3、6個月BMI及營養(yǎng)指標比較

出院后第3、6個月，觀察組BMI、TP、ALb、PA 水平及Lc均高于對照組；以上差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者平均住院時間及出院6個月生活質(zhì)量評分比較

觀察組術后平均住院時間明顯短于對照組；出院后6個月生活質(zhì)量比較，觀察組軀體健康狀態(tài)和功能領域平均得分明顯高于對照組，癥狀領域得分明顯低于對照組；以上差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

飲食攝入不足導致的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良是慢性肝病患者的一個重要并發(fā)癥，發(fā)生率為65%～90%[10]。本研究選取的肝硬化合并門脈高壓患者均為有上消化道出血史的失代償期肝硬化患者，圍術期給予相應的營養(yǎng)支持，可顯著改善患者能量攝入，促進機體代謝，減少圍術期并發(fā)癥的發(fā)生，改善預后，降低病死率。目前，我們在臨床外科患者營養(yǎng)治療干預方面遵照中國、歐洲、美國的學會指南推薦的營養(yǎng)支持基本步驟 “篩查-評定-營養(yǎng)干預” 及我國發(fā)布的《慢性肝病患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持與膳食干預專家共識》，由肝硬化所致的門靜脈高壓脾亢患者圍術期采取的營養(yǎng)干預方式為腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)序貫式營養(yǎng)干預途徑，合理安排熱量攝入時機和適量蛋白[11-12]。

表1 兩組患者術前1周、術后1周BMI及營養(yǎng)指標比較（±s）

表1 兩組患者術前1周、術后1周BMI及營養(yǎng)指標比較（±s）

BMI（kg/m2） 22.03±1.54 22.11±1.43 -0.189 9 0.850 2 22.34±1.64 18.81±1.84 7.172 3 ＜0.000 1 PA（mg/L） 24.96±1.32 25.24±1.37 -0.735 9 0.465 4 28.36±1.22 23.38±1.32 13.864 7 ＜0.000 1（Lc）（×109/L） 0.59±0.35 0.58±0.54 0.078 3 0.937 9 1.19±0.21 0.78±0.24 6.441 0 ＜0.000 1 ALb （g/L） 37.13±4.04 37.17±4.12 -0.049 4 0.960 8 38.02±4.12 37.85±4.33 0.142 2 0.887 5 TP（g/L） 34.13±2.04 35.17±2.12 -1.767 4 0.083 5 35.05±2.14 34.89±2.18 0.261 8 0.794 6

表2 兩組患者出院后第3、6個月BMI及營養(yǎng)指標比較（±s）

表2 兩組患者出院后第3、6個月BMI及營養(yǎng)指標比較（±s）

BMI（kg/m2） 34.83±3.85 24.54±3.28 10.130 9 ＜0.000 1 56.88±6.25 34.51±6.21 16.035 0 ＜0.000 1 PA（mg/L） 44.12±3.32 35.04±2.37 11.046 4 ＜0.000 1 54.96±4.12 45.56±3.21 8.946 2 ＜0.000 1（Lc）（×109/L） 2.49±0.81 1.78±0.24 4.127 3 ＜0.000 1 2.79±0.21 1.98±0.38 9.425 8 ＜0.000 1 ALb （g/L） 44.43±3.14 35.17±3.12 10.449 9 ＜0.000 1 54.53±5.04 45.18±4.15 7.126 5 ＜0.000 1 TP（g/L） 44.38±3.34 35.22±3.32 9.716 3 ＜0.000 1 54.18±2.04 41.17±3.12 17.583 8 ＜0.000 1

表3 兩組患者術后平均住院時間及出院6個月生活質(zhì)量評分比較（±s）

表3 兩組患者術后平均住院時間及出院6個月生活質(zhì)量評分比較（±s）

觀察組 26 15.53±2.23 80.28±8.71 84.28±2.21 21.87±2.82對照組 24 22.54±3.36 71.16±5.02 71.84±3.12 28.75±2.25 t值 - -8.755 7 4.485 7 16.368 7 -9.484 0 P值 - ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1

合并門靜脈高壓癥的肝硬化患者常存在內(nèi)臟及全身血流動力學紊亂問題，脾切除聯(lián)合門奇靜脈斷流術能逐步改善肝硬化合并門靜脈高壓癥患者的肝功能及營養(yǎng)狀況[13]。本研究旨在探討患者圍術期加強營養(yǎng)支持的方法和結局，應用簡單、有效、無創(chuàng)、易行及快速的NRS2002工具對患者進行營養(yǎng)狀況篩查，前瞻性和定期檢測患者BMI、Alb、PA、TP、Lc相關營養(yǎng)評定指標，分析判斷患者圍術期及出院后不同時期營養(yǎng)狀況，實施科學的營養(yǎng)支持治療干預[14]。研究結果顯示，患者全身情況得以明顯改善，生活質(zhì)量明顯回升。各項研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者術后6個月隨訪各項營養(yǎng)指標測定水平明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05 ），有較廣的臨床研究和應用價值。