梁彩慶

【摘 要】哮喘由多種細(xì)胞組成，包括炎性細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞， T淋巴細(xì)胞，嗜中性粒細(xì)胞等）氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞（氣道平滑肌細(xì)胞，上皮細(xì)胞等）和參與慢性炎性氣道疾病的細(xì)胞成分。當(dāng)暴露于物理，化學(xué)，生物和其他刺激時(shí)，這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體的氣道高反應(yīng)性?？赡嫘詺饬魇芟迯V泛發(fā)生，引起反復(fù)喘息，咳嗽，氣短，胸悶等癥狀[1]。經(jīng)常在晚上和/或清晨出現(xiàn)或惡化，大多數(shù)兒童患者可以通過治療或緩解自己的方式得到緩解。

【關(guān)鍵詞】?jī)和?；流行病學(xué)現(xiàn)狀；危險(xiǎn)因素

【中圖分類號(hào)】R969.3

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）08-001-01

哮喘發(fā)展過程中的重要宿主因素（即遺傳因素）是個(gè)體的特應(yīng)性?；蚍Q為遺傳過敏，大多數(shù)患者患有嬰兒濕疹，過敏性鼻炎或（和）食物（藥物）過敏，約20%的病人患者有家族史。特應(yīng)性是通過多種基因遺傳的。支氣管哮喘發(fā)作往往與環(huán)境因素（如呼吸道感染，過敏原吸入，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)等）有關(guān)。引起氣流受限的氣道病理特征包括支氣管痙攣，氣道壁腫脹，粘液栓形成和氣道重塑[2]。哮喘的治療和管理是一個(gè)多方面的綜合，包括環(huán)境因素和緩解控制藥物的對(duì)癥治療?？刂祁愃幬镩L(zhǎng)期治療改善慢性氣道炎癥定期監(jiān)測(cè)評(píng)估控制水平以調(diào)整控制治療級(jí)別加強(qiáng)變應(yīng)性鼻炎聯(lián)合治療、加強(qiáng)針對(duì)自我長(zhǎng)期慢病管理的教育[3]。

1 兒童哮喘流行病學(xué)現(xiàn)狀

1.1 世界哮喘流行情況 支氣管哮喘是世界上最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一。據(jù)估計(jì)，全球約有3億哮喘患者，而中國(guó)目前約有3000萬哮喘患者。到2025年，世界人口將大幅增加，城市人口比例將增加到59%。全球哮喘負(fù)擔(dān)報(bào)告顯示目前哮喘患者的死亡率為0.4%[4]。全球因哮喘而喪失的DALY（殘疾調(diào)整生命年）數(shù)量估計(jì)將達(dá)到每年1500萬，約占總DALYs的1%。這反映了哮喘的發(fā)病率和嚴(yán)重程度更高。由于哮喘導(dǎo)致的DALYs數(shù)量與糖尿病，肝硬化和精神分裂癥相當(dāng)[5]。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，每年有25萬哮喘病患者死亡，并且可避免80%至90%的哮喘相關(guān)死亡。大部分死亡主要是由于不適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期治療以及哮喘發(fā)作沒有及時(shí)治療。

1.2 中國(guó)兒童哮喘發(fā)病狀況 全國(guó)兒科哮喘合作組分別于1990年和2000年對(duì)中國(guó)城市兒童哮喘患病率進(jìn)行了抽樣調(diào)查。2000年中國(guó)哮喘兒童結(jié)果與1990年調(diào)查結(jié)果的比較表明，哮喘患病率從1990年的0.9%上升到2000年的1.50%。增加了64.8%。哮喘對(duì)兒童的學(xué)習(xí)有很大的影響，其中體育教育缺少4.63%，缺課超過10天的學(xué)生有42.72%。其中超過2個(gè)月占7.01%，留級(jí)停學(xué)占0.63%。家庭成員影響兒童哮喘工作的95.47%，其中62.27%每年超過10天。無法工作4.0年的哮喘患者人數(shù)為4.09%。每年哮喘超過1000元和74.78%，超過5000元占13.83%。亞太地區(qū)哮喘調(diào)查對(duì)上海，北京和廣州的405例哮喘患者進(jìn)行了調(diào)查。GINA（全球哮喘預(yù)防倡議）計(jì)劃中提到的哮喘控制狀況遠(yuǎn)非哮喘的長(zhǎng)期管理目標(biāo)[6]。調(diào)查顯示，過去一年，中國(guó)有22%的成人和49%的哮喘患兒因工作失誤而錯(cuò)失學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，并因哮喘而失學(xué)。33%的患者看到急診科，15%的患者住院治療，42%的患者從未進(jìn)行過肺功能監(jiān)測(cè)，高達(dá)27%的患者每周至少對(duì)睡眠產(chǎn)生一次影響。大城市的情況仍然如此，農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的情況更加惡化。另外，哮喘患者本身和治療醫(yī)師都缺乏足夠的監(jiān)測(cè)機(jī)制。

2 兒童哮喘危險(xiǎn)因素研究

2.1 自身危險(xiǎn)因素 兒童哮喘的危險(xiǎn)因素是多種多樣的，其中一些是兒童本身，一些是由外部環(huán)境決定的，它們引起哮喘的不同癥狀，嚴(yán)重程度和臨床過程。影響兒童哮喘的常見因素如下：

（1）支氣管樹結(jié)構(gòu)和肺功能：嬰幼兒基本肺功能狀況對(duì)哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度有顯著影響。嬰兒和幼兒早期氣道傳導(dǎo)率低[7]。學(xué)齡前兒童易發(fā)生病毒性呼吸道感染。

（2）過敏體質(zhì)：反復(fù)接觸花粉，塵螨，動(dòng)物皮屑等可導(dǎo)致過敏人群產(chǎn)生強(qiáng)烈的過敏反應(yīng)。這是一種特殊的組織病理學(xué)免疫反應(yīng)，可以影響局部或全身，并可能導(dǎo)致受影響器官的紊亂或組織損傷。引起過敏性疾病，特別是I型過敏性疾病，如哮喘，過敏性鼻炎，蕁麻疹，濕疹等[8]。過敏往往有遺傳傾向，并且所有的父母（或祖父母，祖父母）都是過敏性的，他們的后代常常有過敏反應(yīng)。發(fā)生過敏性疾病如過敏性鼻炎的可能性很高。

（3）哮喘的家族史：有過敏性哮喘的兒童，詢問了他們的家族史，大多數(shù)患兒的親屬也可能發(fā)現(xiàn)哮喘或其他過敏性疾病，提示過敏性哮喘的發(fā)病和遺傳因素有關(guān)。

（4）性別：哮喘兒童的性別似乎有效，男嬰和兒童易患更嚴(yán)重的下呼吸道疾病，年齡與性別和哮喘之間的關(guān)系仍不明確。中國(guó)男性和女性的哮喘患病率分別為1.17%和0.82%。國(guó)際調(diào)查顯示，14歲以下的兒童患哮喘的可能性是女孩的兩倍，表明兒童哮喘的患病率與性別有關(guān)。然而，隨著兒童年齡的增長(zhǎng)，哮喘患病率的年齡差異越來越小，并且在成年早期，女孩哮喘的發(fā)病率高于男孩。這種性別差異在哮喘患病率上的原因仍不清楚，可能與肺部發(fā)育的性別差異有關(guān)。由于嬰兒的肺比出生時(shí)的女孩小，男人的肺比女人大[9]。

（5）對(duì)病毒感染的免疫反應(yīng)：嬰幼兒對(duì)病毒感染具有強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的氣道炎癥和反應(yīng)性增加[10]，從而增加患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)。

（6）氣道高反應(yīng)性：嬰幼兒病毒感染引起支氣管和上皮細(xì)胞損傷，肺功能可逆或不可逆轉(zhuǎn)地受損，導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增加?；加袐雰好?xì)支氣管炎的住院患兒通常肺通氣量減少，氣道反應(yīng)性增加[11]。3歲之前，嬰幼兒喘息達(dá)25%，但只有一些發(fā)展為哮喘。但是，這并不意味著所有患有哮喘的兒童都會(huì)患上毛細(xì)支氣管炎。隨著兒童的不斷成長(zhǎng)和發(fā)展，肺的結(jié)構(gòu)和功能日趨成熟。一些兒童哮喘和其他疾病已得到緩解。但是，有些兒童仍然受到過敏反應(yīng)或其他因素的影響。哮喘從一開始就發(fā)展為喘息性下呼吸道疾病[12]。這里還應(yīng)該指出，有些人在他們的童年期間患有哮喘，但是當(dāng)他們達(dá)到青春期時(shí)（例如12至15歲），哮喘就是“沒有”。這當(dāng)然是幸運(yùn)的問題，但這并不意味著我們余生的一切都會(huì)好起來的，因?yàn)槲覀円呀?jīng)注意到一些“已經(jīng)更好”的哮喘患者仍然存在氣道高反應(yīng)性[13]。實(shí)際的臨床觀察也表明，一些患者后來出現(xiàn)哮喘。

2.2 環(huán)境因素

（1）病毒感染：呼吸道病毒感染與哮喘發(fā)作密切相關(guān)。在感染期間也有少數(shù)患有喘息癥狀，因此病毒感染是兒童哮喘的主要危險(xiǎn)因素。

（2）生活環(huán)境：惡劣的生活條件，不衛(wèi)生的條件或花叢可能會(huì)增加哮喘患兒接觸過敏原的機(jī)會(huì)。生活在工業(yè)污染比較嚴(yán)重的工業(yè)區(qū)可能會(huì)增加哮喘患兒暴露于觸發(fā)因素的機(jī)會(huì)。生活在擁擠的多子女家庭和日托幼兒園中，由于彼此密切接觸，增加發(fā)生呼吸道感染的機(jī)會(huì)，特別是當(dāng)病毒性疾病流行時(shí)。

（3）被動(dòng)吸煙：兒童父母特別是母親吸煙導(dǎo)致兒童哮喘發(fā)作。不僅如此，據(jù)報(bào)道，當(dāng)母親（或父親）每天在家吸煙超過20支時(shí)，他們的孩子患有呼吸系統(tǒng)疾?。òㄏ┍确俏鼰熂彝ノｋU(xiǎn)性高2.8倍[14]。此外，母親吸煙可能導(dǎo)致胎兒肺部生長(zhǎng)不足或氣道炎癥性疾病，從而容易發(fā)生哮喘[15]。

（4） 非母乳喂養(yǎng)：母乳喂養(yǎng)有助于提高嬰兒的免疫功能，并減少因母乳（尤其是初乳）引起的呼吸道感染機(jī)會(huì)，氣道粘膜中的高分泌性免疫球蛋白 A（ sIgA）增強(qiáng)了氣道粘膜上皮的抗感染能力[16]。非胸腺嬰兒不具備上述功能，呼吸道感染機(jī)會(huì)增加，容易引發(fā)哮喘發(fā)作[17]。

3 討論

哮喘是一種常見的呼吸道疾病，給很多病人及其家庭造成嚴(yán)重的生理、心理損害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).患有哮喘的病人為了能配合醫(yī)生對(duì)自己所患的疾病進(jìn)行自我保健，首先就要對(duì)哮喘的本質(zhì)有一定的了解。目前已經(jīng)明確，哮喘是一種慢性呼吸道（氣道）炎癥。這種慢性炎癥使氣道對(duì)外界刺激（如花粉、冷空氣、刺激性煙霧等）的反應(yīng)性或敏感性增加，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和咳嗽等癥狀，上述癥狀多在夜間或凌晨發(fā)作，可自發(fā)地或通過治療好轉(zhuǎn)。哮喘如長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可使氣道狹窄，成為阻塞性肺氣腫。兒童哮喘診療經(jīng)過通常包括以下環(huán)節(jié)：詳細(xì)了解喘息發(fā)作是否由于某種誘發(fā)因素所致，既往發(fā)作時(shí)對(duì)何種治療有反應(yīng)（尤其支氣管舒張劑類藥物的治療反應(yīng)；查體時(shí)重點(diǎn)關(guān)注呼吸頻率、節(jié)律，有無呼吸困難、肺部叩診是否存在過清音、肺內(nèi)有無呼 A氣相哮鳴音、呼氣相會(huì)延長(zhǎng)慢性缺氧時(shí)杵狀指（趾）的存在嗎，肺部過敏原，胸部X射線和其他重要輔助檢查的靶向分析[18]；積極緩解癥狀性支氣管擴(kuò)張劑治療急性哮喘發(fā)作；早期規(guī)范進(jìn)行足療程哮喘控制類藥物治療，并定期進(jìn)行哮喘控制評(píng)估和調(diào)整控制類藥物的治療級(jí)別，改善急性哮喘并保持慢性氣道炎癥的長(zhǎng)期控制；針對(duì)發(fā)病誘因和過敏原致敏分布類型進(jìn)行環(huán)境控制教育，減少因暴露變應(yīng)原誘發(fā)和加重鼻炎及哮喘癥狀[19]；絕大多數(shù)支氣管哮喘并發(fā)變應(yīng)性鼻炎的患者應(yīng)積極治療；部分患者在控制治療后仍然未能獲得長(zhǎng)期哮喘控制者或者伴有不可回避的變應(yīng)原，可針對(duì)性進(jìn)行變應(yīng)原特異性免疫治療[20]。

4 結(jié)論

兒童哮喘呈總體上升趨勢(shì)。減少環(huán)境致病因素的暴露并有效避免暴露于過敏原對(duì)于兒童哮喘的預(yù)防和治療非常重要。

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