文/中日醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師 王衛(wèi)國(guó) 主治醫(yī)師 丁 冉 圖片提供/壹 圖

隨著人口老齡化，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎成為一個(gè)重要的世界性衛(wèi)生問(wèn)題，也是中老年人慢性殘障的最常見(jiàn)原因之一。國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，單純膝骨關(guān)節(jié)炎的致殘率僅次于心血管疾病。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的最佳治療手段，也是一種終極治療方法。

除了關(guān)節(jié)置換手術(shù)本身，膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也會(huì)在很大程度上影響手術(shù)的最終效果。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后如果鍛煉效果不佳，往往會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)效果不滿(mǎn)意，甚至影響到周?chē)』颊叩闹委熯x擇?，F(xiàn)在關(guān)節(jié)置換手術(shù)的開(kāi)展越來(lái)越廣泛，甚至一些基層醫(yī)院的手術(shù)量也開(kāi)始激增，但是卻明顯缺乏康復(fù)治療和規(guī)范程序，這也在很大程度上導(dǎo)致了患者術(shù)后恢復(fù)效果不佳。結(jié)合國(guó)內(nèi)外一些大型醫(yī)療中心和本單位的經(jīng)驗(yàn)，我們制訂了一套全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)流程，希望對(duì)病友有所幫助。

我們把膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉分為3個(gè)時(shí)間段，分別為術(shù)后早期(術(shù)后2周內(nèi))、術(shù)后中期(術(shù)后第3周至6周)、術(shù)后晚期(術(shù)后第7周至12周)。術(shù)后康復(fù)主要圍繞著肌力訓(xùn)練、活動(dòng)度訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等進(jìn)行。

需要著重強(qiáng)調(diào)的是，沒(méi)有一個(gè)完美的康復(fù)計(jì)劃適用于所有人，應(yīng)該針對(duì)每個(gè)個(gè)體制訂個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并根據(jù)每天的恢復(fù)情況對(duì)康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整。切不可為了追求康復(fù)目標(biāo)盲目加大訓(xùn)練強(qiáng)度，那樣反而容易造成人為損傷。

第一階段：術(shù)后早期

手術(shù)當(dāng)天～術(shù)后第1天(手術(shù)當(dāng)天為第0天)

本階段康復(fù)目標(biāo)：麻醉恢復(fù)后，在充分鎮(zhèn)痛的前提下盡早活動(dòng)患肢，進(jìn)行下肢肌力恢復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

1.股四頭肌靜力等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)仰臥位膝關(guān)節(jié)伸展位，有意識(shí)地用股四頭肌向近心端牽拉髕骨同時(shí)腘窩向下壓床面，努力讓膝關(guān)節(jié)伸直。可通過(guò)大腿肌腹是否隆起或變硬來(lái)判斷有無(wú)肌收縮。開(kāi)始時(shí)緩慢收縮，收縮完全后用盡全力，保持3～5秒，然后放松。5～10次為1組，每小時(shí)練習(xí)1～2組。

2.踝泵運(yùn)動(dòng)用力、緩慢、全范圍地屈伸踝關(guān)節(jié)，通過(guò)上下勾腳來(lái)牽拉小腿前后的肌肉。雙腳向上勾到不能勾為止，停留3～5秒，再向下勾到底，堅(jiān)持3～5秒，周期性練習(xí)2～3分鐘，每小時(shí)練習(xí)1～2次。

3.局部冰敷間斷性冰敷治療，可以用冰袋或者專(zhuān)業(yè)冰桶進(jìn)行局部冰敷治療，每次持續(xù)20～30分鐘。注意不要讓冰袋或冰桶直接接觸皮膚，以免凍傷。局部冰敷應(yīng)自始至終貫穿康復(fù)期，尤其在關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉之后進(jìn)行冰敷效果更佳。

注意事項(xiàng)：觀察足趾上下運(yùn)動(dòng)是否自如，色澤有無(wú)改變，有無(wú)明顯腫脹。一旦出現(xiàn)足趾不能活動(dòng)、麻木或者肢體腫痛加重，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。

術(shù)后第2天～術(shù)后第14天

本階段康復(fù)目標(biāo)：此時(shí)傷口一般已經(jīng)拔除引流裝置或者拆除了外部包扎棉墊，進(jìn)行過(guò)傷口換藥處理。應(yīng)盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍鍛煉(本階段內(nèi)至少膝關(guān)節(jié)屈曲大于90°)；減少傷口并發(fā)癥，促進(jìn)傷口愈合；繼續(xù)恢復(fù)下肢肌肉力量；可以利用助行器站立和短距離負(fù)重行走。

股四頭肌靜力等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)和踝泵運(yùn)動(dòng)繼續(xù)同上，應(yīng)該逐漸增加頻次和運(yùn)動(dòng)量，堅(jiān)持練習(xí)，直至感到疲倦。另外開(kāi)始增加一些改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力的訓(xùn)練。

1.仰臥位的直腿抬高運(yùn)動(dòng)仰臥位膝關(guān)節(jié)伸展位，首先患側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸，然后整個(gè)下肢有意識(shí)地向膝部用力，同時(shí)直腿抬高離床面15～20厘米(或直腿抬高與床面夾角30°左右)，在空中保持5秒，落下后充分放松2～3秒。反復(fù)練習(xí)直至感到肌肉疲倦。注意事項(xiàng)：術(shù)后前幾天也許不能完成這項(xiàng)動(dòng)作，但要堅(jiān)持反復(fù)嘗試。

2.膝關(guān)節(jié)伸直練習(xí)做一個(gè)毛巾卷或者用枕頭墊在足跟后方，使得患肢離開(kāi)床面，先使腿部肌肉完全放松，膝關(guān)節(jié)自然伸直，保持15～20分鐘。若伸直效果不明顯，繃緊大腿部肌肉，腘窩部位向下壓來(lái)盡量伸直膝關(guān)節(jié)，持續(xù)5～10秒后放松，直至疲勞。倘若仍不能伸直，可以在膝關(guān)節(jié)上方放置一個(gè)沙袋(2～3公斤)或者他人輔助向下壓腿。注意事項(xiàng)：向下壓腿時(shí)力度應(yīng)均勻、平穩(wěn)，切忌用力過(guò)猛或者快速發(fā)力，以造成人為損傷或者使膝關(guān)節(jié)疼痛加重。

3.膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)(俗稱(chēng)“打彎”)可以進(jìn)行多套動(dòng)作的練習(xí)。

仰臥位抱腿屈膝法：仰臥位，雙手十指交叉抱住大腿中三分之一段，最大程度屈曲髖關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹壁并維持住，向下繃緊腳尖，用力彎曲膝關(guān)節(jié)，達(dá)到最大忍受限度后維持5秒，再緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，休息5秒后重復(fù)。

主動(dòng)有支撐屈膝法：仰臥位，將腳沿著床面緩慢滑向臀部，膝關(guān)節(jié)盡可能屈曲到最大角度，保持5～10秒，然后緩慢伸直；坐在床邊或者椅子上，大腿有支撐，健側(cè)足放在患側(cè)足跟后方進(jìn)行支撐，緩慢屈膝，重復(fù)上述動(dòng)作即可。每次3～5分鐘，每天2～3次。

主動(dòng)輔助屈膝鍛煉：半坐在床上，后背靠住床頭或者枕頭，用毛巾或者一根沒(méi)有彈性的寬布帶輔助，可以將毛巾或者布帶纏繞到足踝處，緩慢握住兩端向臀部牽拉，使得足跟沿床面緩慢向臀部靠近，拉到有疼痛的角度保持住，疼痛緩解后再進(jìn)一步彎腿，直至達(dá)到最大限度，保持5～10秒后緩慢伸直。注意事項(xiàng)：牽拉時(shí)用力均勻、緩慢，腿部肌肉充分放松，伸直時(shí)應(yīng)緩慢，避免動(dòng)作過(guò)猛增加疼痛感。這個(gè)階段應(yīng)該以患者主動(dòng)鍛煉為主，避免施加外在壓力，否則會(huì)增加患者的恐懼、抵抗及肌肉反射性的拮抗，影響康復(fù)效果。

4.站立及負(fù)重鍛煉 術(shù)后當(dāng)日或者第1天即可下地站立(一般在拔除引流管后，如果沒(méi)有使用引流管則視患者具體情況決定)，扶助行器于床邊站立，由家屬或者護(hù)理人員站在身后保護(hù)和糾正站姿。保持膝關(guān)節(jié)繃直，雙肩及骨盆對(duì)稱(chēng)，避免身體傾斜。扶助行器時(shí)保持雙腳與肩同寬，可以緩慢向左或者向右移動(dòng)身體重心，使兩條腿分別能夠部分負(fù)重；然后雙腳可以前后開(kāi)立，緩慢向前或者向后移動(dòng)身體重心，使得兩條腿分別負(fù)重。注意事項(xiàng)：站立過(guò)程中應(yīng)保持膝關(guān)節(jié)盡量繃住勁伸直，避免膝關(guān)節(jié)突然打軟。

5.行走練習(xí)調(diào)整助行器或者拐杖到合適的高度(一般雙手握住扶手時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲30°左右)，先向前移動(dòng)助行器或者拐杖，然后將手術(shù)側(cè)肢體向前移動(dòng)并保持膝關(guān)節(jié)伸直，這樣可以使足跟先著地，腳掌后落地，然后健側(cè)腿跟上。重復(fù)上面動(dòng)作。注意事項(xiàng)：盡可能有節(jié)奏平緩地向前小步行走，切莫著急，逐漸增加患肢的負(fù)重、行走距離和時(shí)間。

第二階段：術(shù)后中期

此階段康復(fù)目標(biāo)：患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度應(yīng)該達(dá)到或超過(guò)術(shù)前的活動(dòng)范圍，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍應(yīng)該盡量大，達(dá)到伸直0°、屈曲120°(需要由患者自身情況和假體本身設(shè)計(jì)角度決定)或更好。患肢負(fù)重逐漸能夠與健側(cè)接近，步態(tài)接近正常，可以借助單手杖或者拐棍進(jìn)行短距離行走。如患者傷口愈合良好可以增加水中運(yùn)動(dòng)(最好有專(zhuān)業(yè)人員看護(hù)指導(dǎo))。

除了堅(jiān)持早期鍛煉方式外，應(yīng)增加一些阻力或者負(fù)荷練習(xí)。

●弓步練習(xí)：兩側(cè)腿前后分開(kāi)，交替弓步壓膝，腳掌不離地，后腿伸直，每天3組，每組10次。

●固定自行車(chē)練習(xí)：首先調(diào)整好座椅高度，讓腳掌踩在腳踏上時(shí)膝關(guān)節(jié)差不多伸直，膝關(guān)節(jié)最大彎曲角度最好不要超過(guò)90°。從零負(fù)荷及10～15分鐘/次開(kāi)始，逐漸增加自行車(chē)阻力和鍛煉時(shí)間，使得關(guān)節(jié)活動(dòng)更加自如。

●單手杖的使用：當(dāng)患側(cè)肢體能夠負(fù)重超過(guò)對(duì)側(cè)腿負(fù)重的大約70%時(shí)，可以換用單側(cè)輔助行走器械。單手杖應(yīng)放在健側(cè)手上，與患側(cè)腿同時(shí)向前移動(dòng)，然后再向前邁健側(cè)腿。

●上下樓梯鍛煉：使用或者不用助行器時(shí)，首先應(yīng)保證肢體平衡及雙拐支撐體重。上樓梯時(shí)先上健側(cè)肢體，然后健肢支撐助行器及患肢同時(shí)跟上；下樓梯時(shí)先下患側(cè)肢體。原則是保證健側(cè)肢體在上一級(jí)臺(tái)階(即“好腿先上，壞腿先下”)。

●抗阻直腿抬高：待到能很輕松地完成直腿抬高時(shí)開(kāi)始踝部掛重物練習(xí)(在家訓(xùn)練時(shí)可用米或沙袋做0.5公斤的袋子數(shù)個(gè))，起始用0.5公斤，以后每次以0.5公斤遞增，最大加重至4.0公斤。

第三階段：術(shù)后晚期

此階段康復(fù)目標(biāo)：不需要助行裝備，步態(tài)恢復(fù)正常，患者可以在扶或者不扶欄桿的情況下連續(xù)上下數(shù)級(jí)臺(tái)階?；颊吣軌蜃匀缤瓿勺录罢玖⒌淖藙?shì)變換。通過(guò)這個(gè)階段鞏固鍛煉，患者基本恢復(fù)正常生活。

繼續(xù)堅(jiān)持前面的鍛煉動(dòng)作，根據(jù)自身情況逐漸進(jìn)行運(yùn)動(dòng)量和負(fù)荷的增加，一般以當(dāng)天或第二天不增加顯著疼痛為限，此時(shí)逐漸脫離助行裝置，恢復(fù)正常步態(tài)。此外還可增加一些鍛煉項(xiàng)目。

1.坐下-起立練習(xí)屈膝坐位起立，做站起坐下的練習(xí)，盡量勿用手扶膝關(guān)節(jié)作支撐，每天3～4組，每組30次。

2.下蹲-起立練習(xí)坐位起立無(wú)困難時(shí)開(kāi)始做蹲起訓(xùn)練，開(kāi)始時(shí)可以用手扶膝蓋或者欄桿作為支撐，之后逐漸取消支撐，每天2～3組，循序漸進(jìn)。

運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：目前人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已是一項(xiàng)成熟的手術(shù)，人工假體的工藝也日益成熟，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的20年生存率能夠達(dá)到90%以上，但這并不表明可以術(shù)后隨意運(yùn)動(dòng)，那些劇烈跑、跳、投擲、攀登及負(fù)重等運(yùn)動(dòng)會(huì)增加聚乙烯墊片磨損，影響膝關(guān)節(jié)假體使用壽命，應(yīng)該盡量避免；而正常散步、游泳、騎自行車(chē)、打太極拳、舒緩的舞蹈、慢跑等運(yùn)動(dòng)可以正常進(jìn)行。但應(yīng)告誡患者，術(shù)后前三個(gè)月每次下床活動(dòng)時(shí)間盡量別超過(guò)30分鐘，活動(dòng)后應(yīng)抬高患肢（可以用枕頭或者被子墊在膝關(guān)節(jié)和小腿下方，使其高于心臟平面）。加強(qiáng)肌肉力量鍛煉，預(yù)防肢體腫脹，如果腫脹持續(xù)加重或者難以緩解，應(yīng)及時(shí)就診。這個(gè)階段脫離助行裝置后仍會(huì)有步態(tài)不穩(wěn)及膝關(guān)節(jié)打軟現(xiàn)象出現(xiàn)，應(yīng)注意防跌倒，一旦跌倒后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛、局部畸形或者伸膝無(wú)力等表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)就診行X線檢查，除外假體周?chē)钦郯l(fā)生。

總之，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有效、正確的康復(fù)訓(xùn)練是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵。通過(guò)系統(tǒng)快速的功能鍛煉，能夠明顯改善局部血液循環(huán)、減少肢體腫脹、增強(qiáng)下肢肌肉力量、預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)患膝功能得到最大程度的恢復(fù)。術(shù)后康復(fù)鍛煉方法多種多樣，在掌握基本原則的基礎(chǔ)上，可以制訂個(gè)體化方案，在“無(wú)痛”的前提下，讓患者積極主動(dòng)參與進(jìn)來(lái)，切忌半途而廢。若出院后未進(jìn)行良好的后續(xù)康復(fù)鍛煉，患者可能因疼痛及肢體腫脹出現(xiàn)功能丟失，因此患者出院后定期門(mén)診復(fù)查極為關(guān)鍵，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)糾正?？祻?fù)鍛煉是一個(gè)長(zhǎng)期和循序漸進(jìn)的過(guò)程，上述的階段劃分并不是絕對(duì)的，也不是所有的項(xiàng)目都必須做到，每個(gè)人應(yīng)根據(jù)自己的情況或根據(jù)醫(yī)生的建議做適當(dāng)調(diào)整。