劉 穎，韓憲忠，徐美玲，何 瑤△

(1. 重慶市急救醫(yī)療中心藥劑科，重慶 400014； 2. 重慶市人民醫(yī)院藥劑科，重慶 400014)

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)是目前全球及我國(guó)發(fā)病率最高的肝臟疾病，大約20%的患者發(fā)展為慢性炎癥和纖維化，并且大部分患者同時(shí)伴隨肥胖和糖尿病問(wèn)題[1]。如不及時(shí)干預(yù)，脂肪性肝病可逐漸演變?yōu)榉蔷凭灾拘愿窝?nonalcoholic steatohepatitis, NASH)、肝硬化甚至肝癌[2-3]。最近研究表明，腸源性內(nèi)毒素及其激發(fā)的免疫應(yīng)答在脂肪肝的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[4-5]。脂肪肝尚無(wú)特效藥物，中醫(yī)藥以其多靶點(diǎn)和對(duì)免疫調(diào)節(jié)作用在脂肪肝的治療中起到非常重要的作用。許多研究證明，黃連解毒湯可以調(diào)節(jié)腸道菌群，調(diào)控細(xì)胞因子水平，改善炎癥[6]。筆者使用黃連解毒湯治療脂肪性肝炎，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2016年10月期間于我科就診的50例證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)證NASH患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組25例，其中男性15例，女性10例，年齡27～50(34.5±6.6)歲，病程1～8(5.17±1.60)年；對(duì)照組25例，其中男性14例，女性11例，年齡25～53(33.8±7.0)歲，病程1～10(5.26±2.02)年。2組性別、年齡和病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2014年世界胃腸病學(xué)會(huì)(world gastroenterology organisation, WGO)《非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝炎診療指南》[7]中NASH的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床或病理學(xué)檢查確診，年齡18～65歲。中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)參照2011年中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)制定的《非酒精性脂肪性肝病中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》[8]中濕熱蘊(yùn)結(jié)證標(biāo)準(zhǔn)：以脅肋脹悶或痛、脘腹痞滿、口苦為主證，以惡心欲吐、口黏膩、便溏不爽和食欲不振為次證，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩、脈弦。納入受試者充分知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：包括合并各型病毒性肝炎、酒精性肝病、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病或遺傳代謝性肝病等所引起的肝臟疾病，2個(gè)月內(nèi)使用保肝藥或其他潛在引起肝損傷藥物者，妊娠或哺乳期患者，有嚴(yán)重心肝腎功能障礙者，合并精神類疾病者，對(duì)本研究所用藥物存在禁忌癥者。

1.3 治療方案

對(duì)照組使用水飛薊賓膠囊(水林佳，天津天士力制藥)每次3粒，每天3次口服。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加用中藥黃連解毒湯中藥免煎顆粒劑，方藥組成(劑量為等同生藥量)：黃連9 g，黃芩9 g，黃柏6 g，梔子12 g。每日1劑，早晚等分，飯前以溫水沖服，有胃腸道反應(yīng)者可飯后服用，2組患者觀察周期為12周。所有入組者另囑戒酒、戒食肥甘厚味、增加運(yùn)動(dòng)量等生活方式調(diào)養(yǎng)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 肝功指標(biāo) 分別在治療前后4、8、12周檢測(cè)肝功能，觀察指標(biāo)包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)，由本院檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)檢測(cè)。

1.4.2 血脂水平 分別在治療前后4、8、12周檢測(cè)血脂水平，觀察指標(biāo)包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，由本院檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)檢測(cè)。

1.4.3 腹部彩超 圖1顯示，根據(jù)肝靜脈超聲頻譜圖波形特征，可分為正常型、衰減型和平坦型3種類型，一般定義正常型為正常波型，衰減型和平坦型為異常波型。在脂肪肝人群中，肝靜脈衰減型與平坦型波形所占比例較正常人群顯著增加。分別在治療前和觀察周期結(jié)束后檢測(cè)腹部彩超，觀察指標(biāo)為肝靜脈超聲頻譜圖的波形，用以代表肝臟脂肪變性的情況，評(píng)估治療前后肝臟脂肪變性的改變。所有入組患者由同一名具有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)檢測(cè)以保證結(jié)果的客觀性和公正性。

圖1 肝靜脈超聲頻譜圖波形示意圖注：1.正常型； 2.衰減型； 3.平坦型

1.4.4 中醫(yī)證候療效 分別在治療前后對(duì)患者中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]，將主癥按輕重程度分為無(wú)、輕度、中度和重度4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為 0、2、4、6 分；次癥按輕重程度分為無(wú)、輕度、中度和重度4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為0、1、2、3 分。將所有癥狀每項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加總和為患者中醫(yī)證候積分。

1.4.5 內(nèi)毒素和促炎性細(xì)胞因子檢測(cè) 患者于清晨空腹，使用EDTA抗凝采血管抽取靜脈血約5 ml，靜置離心分層后取上清液。內(nèi)毒素、IL-1、IL-6和TNF-α檢測(cè)試劑購(gòu)自碧云天生物科技有限公司，由本院檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)檢測(cè)。檢測(cè)方法采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)，檢測(cè)設(shè)備為美國(guó)BioTek ELx808酶標(biāo)儀，檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行?；緳z測(cè)步驟：分別吸取100 μl待測(cè)樣本、標(biāo)準(zhǔn)品及質(zhì)控品加入96孔板，室溫下孵育30～60 min后洗凈，每孔加入100 μl酶結(jié)合物，室溫下孵育30～60 min后洗凈，每孔加入100 μl底物液，室溫下孵育15 min后，加入100 μl終止液終止反應(yīng)，使用酶標(biāo)儀在450 nm處讀數(shù)。使用標(biāo)準(zhǔn)品孔的濃度值和OD值擬合標(biāo)準(zhǔn)曲線后，將待測(cè)孔的OD值代入標(biāo)準(zhǔn)曲線公式計(jì)算其濃度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肝功指標(biāo)的變化情況

表1顯示，組內(nèi)比較試驗(yàn)組和對(duì)照組治療4周、8周、12周后ALT、AST、GGT水平較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。組間比較，試驗(yàn)組和對(duì)照組同一觀察節(jié)點(diǎn)比較，ALT、AST、GGT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組治療前后肝功指標(biāo)變化比較

注：與治療前比較：*P<0. 05，**P<0. 01

2.2 血脂變化比較

表2顯示，組內(nèi)比較，試驗(yàn)組和對(duì)照組治療4周、8周、12周后TG、TC、HDL-C、LDL-C水平與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。組間比較，TG試驗(yàn)組治療后8周、12周在同一觀察節(jié)點(diǎn)與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組；TC試驗(yàn)組治療后8周、12周在同一觀察節(jié)點(diǎn)與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組；HDL-C試驗(yàn)組治療后4周、8周、12周在同一觀察節(jié)點(diǎn)與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LDL-C試驗(yàn)組治療后12周在同一觀察節(jié)點(diǎn)與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表2 2組治療前后血脂指標(biāo)變化比較

注：與治療前比較：*P<0. 05，**P<0. 01；與同一觀察節(jié)點(diǎn)對(duì)照組比較：#P<0.05

2.3 肝靜脈超聲頻譜圖波形變化比較

試驗(yàn)組治療前正常型14例，衰減型7例，平坦型4例；治療后正常型20例，衰減型3例，平坦型2例，治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組治療前正常型15例，衰減型5例，平坦型5例；治療后正常型16例，衰減型6例，平坦型3例，治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組間比較，2組治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 中醫(yī)證候積分變化比較

表3顯示，組內(nèi)比較，試驗(yàn)組和對(duì)照組治療后在脅痛、脘腹脹滿、口中黏膩和總分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

組間比較，治療后試驗(yàn)組在脅痛、脘腹脹滿、口中黏膩和總分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候積分變化比較

注：與治療前比較：**P<0.01；治療后與對(duì)照組比較：##P<0.01

2.5 內(nèi)毒素和促炎性細(xì)胞因子變化比較

表4顯示，組內(nèi)比較，試驗(yàn)組內(nèi)毒素、IL-1、TNF-α治療后較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.05，P<0.01)，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組；IL-6治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組內(nèi)毒素、IL-1、IL-6和TNF-α治療后與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

組間比較，治療后試驗(yàn)組和對(duì)照組在內(nèi)毒素、IL-1和TNF-α比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組；治療后試驗(yàn)組和對(duì)照組IL-6比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 2組治療前后內(nèi)毒素和促炎性細(xì)胞因子變化比較

注：與治療前比較：*P<0.05，**P<0.01；治療后與對(duì)照組比較：#P<0.05

3 討論

NAFLD的發(fā)病機(jī)制有諸多學(xué)說(shuō)，包括脂毒性、氧化應(yīng)激反應(yīng)、腸源性內(nèi)毒素以及Toll樣受體介導(dǎo)的固有免疫反應(yīng)等[6]。最經(jīng)典的學(xué)說(shuō)即脂肪肝的“雙重打擊”學(xué)說(shuō)[10]。第一重打擊是通過(guò)胰島素抵抗、飲食攝入和肝臟脂肪變等機(jī)制引起的肝細(xì)胞內(nèi)游離脂肪酸和甘油三酯的聚積；第二重打擊是通過(guò)脂質(zhì)的過(guò)氧化反應(yīng)、炎癥和線粒體功能失調(diào)等機(jī)制誘發(fā)的肝細(xì)胞損傷和纖維化進(jìn)程的激活。水飛薊制劑可通過(guò)穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，增進(jìn)肝細(xì)胞合成蛋白質(zhì)，清除體內(nèi)氧自由基，減輕毒性物質(zhì)引起的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)和一定的抗肝纖維化作用等機(jī)制保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)受損的肝細(xì)胞修復(fù)，其主要作用機(jī)制契合“雙重打擊”學(xué)說(shuō)。

最近，腸道菌群對(duì)于脂肪肝發(fā)生發(fā)展中的作用被揭示出來(lái)。腸道菌群是含有達(dá)百萬(wàn)億數(shù)量級(jí)的各種類型細(xì)菌，其組成的內(nèi)環(huán)境被證明對(duì)于體質(zhì)量和能量代謝起到重要作用[11-12]。在肥胖人群和患有脂肪性肝炎的人群中，存在菌落比例的改變和失衡[13]。此外，在肥胖者和脂肪性肝炎患者的糞便中也可以檢測(cè)到一些較正常人更高含量的結(jié)腸末端發(fā)酵產(chǎn)物[4-5]。腸道菌群的失調(diào)以及腸黏膜通透性的改變，使得內(nèi)毒素發(fā)生異常移位至門靜脈循環(huán)，并可通過(guò)誘導(dǎo)如IL-1、IL-6和TNF-α等一些促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生造成肝損害，這些細(xì)胞因子也被證明在脂肪性肝炎中與炎癥程度有一定的相關(guān)性[14-15]。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無(wú)提及“脂肪肝”之名，根據(jù)其證候表現(xiàn)屬于中醫(yī)“脅痛”“肝積”“痰濁”“肝癖”等范疇。《靈樞·百病始生》曰：“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，指出積證成因多為濕氣凝聚不散，停滯聚集成痰。痰飲蘊(yùn)結(jié)日久，瘀而化熱而致濕熱之邪壅滯中焦，出現(xiàn)兩脅脹痛不舒、脘腹脹悶、口中黏膩、舌苔黃厚膩等證候。治法當(dāng)以清熱利濕解毒為要，擬用黃連解毒湯。黃連解毒湯中黃芩、黃連、黃柏配伍清瀉上中下三焦?jié)駸岫?，梔子引邪從小便出，4藥直中病機(jī)從而可以起到滿意效果。研究表明，黃連解毒湯可以調(diào)節(jié)腸道菌群[16]和胰島素抵抗[17]，改善脂肪肝，保護(hù)肝臟[18-19]。

本研究結(jié)果提示，黃連解毒湯聯(lián)合水飛薊賓膠囊較單用水飛薊賓膠囊可更好地改善肝臟功能，調(diào)節(jié)血脂，降低內(nèi)毒素水平和炎性細(xì)胞因子水平，從而對(duì)脂肪肝的治療起到良好的效果，并改善脂肪肝患者的中醫(yī)證候積分，對(duì)胸脅脹悶疼痛、口中黏膩等常見脂肪肝癥狀有很好的效果，其機(jī)制可能通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群，減少內(nèi)毒素水平和促炎性細(xì)胞因子水平，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。