連嘉琪

摘 要：醫(yī)療保險基金是醫(yī)療保險制度正常運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，合理使用醫(yī)?；鸩⒈ＷC基金收支平衡是保證醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的前提條件。然而，在運行過程中醫(yī)?；鸬尿_取、挪用以及貪污現(xiàn)象頻繁發(fā)生，嚴(yán)重影響著醫(yī)保基金的使用效率和醫(yī)保制度的公信力。因此，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管、構(gòu)建合理的監(jiān)管體系成為深化醫(yī)療保險制度改革的重要內(nèi)容。筆者將從醫(yī)?；鸨O(jiān)管的社會價值入手，全面分析目前醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在的問題，并對醫(yī)?；鸨O(jiān)管提出對策建議，以期對構(gòu)建適合我國國情的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系有所助益。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險制度；醫(yī)療保險基金；醫(yī)?；鸨O(jiān)管

中圖分類號：C916 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-2589（2018）05-0084-02

隨著社會保障體系的發(fā)展，受益群體不斷擴大、參保人數(shù)逐年增加，而醫(yī)保基金數(shù)額巨大、影響面極廣，其運轉(zhuǎn)成效直接關(guān)系著醫(yī)療保障制度改革的成效和廣大群眾的切身利益，體現(xiàn)出了前所未有的艱巨性和復(fù)雜性。因此，必須加快醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的推進和深化，保證醫(yī)?；鹉馨踩?、合理、有效的使用，從而提高基金的配置效率，保證患者享受到最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提升社會保障水平。

一、醫(yī)療保險基金監(jiān)管的社會價值

醫(yī)療保險基金是國家為了給社會成員提供基本醫(yī)療保障通過立法強制性向單位和個人征繳保險費等方式籌集起來的用于支付被保險人醫(yī)療費用的專項資金[1]。

在經(jīng)濟高速發(fā)展、人口老齡化不斷加劇、醫(yī)療技術(shù)水平不斷進步的背景下，人民對于獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的訴求日益強烈。在這樣的社會環(huán)境下，不斷完善現(xiàn)有的醫(yī)保基金運行制度，構(gòu)建合理的醫(yī)療保險監(jiān)管體系，不僅有助于提高基金配置效率，增強基金可持續(xù)性，而且有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進社會公平、維護社會秩序的穩(wěn)定，最終提升人民滿意度和幸福感，為構(gòu)建和諧社會添磚加瓦。

二、醫(yī)療保險基金面臨的風(fēng)險分析

（一）基金收支不平衡帶來的風(fēng)險

我國醫(yī)?；鸢凑铡耙允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余”的原則運行，但是在實際過程中對結(jié)余資金的多少是一個比較籠統(tǒng)的概念，就造成了相應(yīng)基金的統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的不均衡性，出現(xiàn)大量沉淀或基金負(fù)結(jié)余等現(xiàn)象。目前，還未建立起統(tǒng)籌地區(qū)之間的基金調(diào)節(jié)機制，醫(yī)?；鹑绻L期虧損將會難以保證醫(yī)療費用的給付。如果醫(yī)保基金出現(xiàn)大量結(jié)余則表明醫(yī)?；鸬呐渲媒Y(jié)構(gòu)不合理，無法為參保人提供最優(yōu)質(zhì)、高效的保障。

（二）道德風(fēng)險和欺詐以及服務(wù)濫用現(xiàn)象

在醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管過程中，由于監(jiān)管不到位、相關(guān)政策法規(guī)不健全以及各個利益主體之間的利益博弈導(dǎo)致大量的騙保行為產(chǎn)生，醫(yī)生亂開處方現(xiàn)象、住院者掛床現(xiàn)象、患者冒名頂替現(xiàn)象、銷售非藥品現(xiàn)象、盜刷醫(yī)?？ìF(xiàn)象以及在患者就醫(yī)過程中過度就醫(yī)等現(xiàn)象都大量存在，騙取了大量的醫(yī)?；?，醫(yī)保基金監(jiān)管過程中在不斷查處這些違法行為的同時，各種騙保現(xiàn)象又以新的形式改頭換面后存在，在醫(yī)療服務(wù)市場上大行其道。一系列不合理就醫(yī)行為給醫(yī)保基金的監(jiān)管工作帶來了極大的挑戰(zhàn)。

三、醫(yī)療保險基金監(jiān)管中存在的問題

（一）醫(yī)?；鸨O(jiān)管的相關(guān)法律法規(guī)缺失，制度保障不到位

首先，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律不僅是監(jiān)管過程和監(jiān)管行為的依據(jù)，更是各個主體的行為規(guī)范。但目前我國并沒有專門針對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的單行條例，相關(guān)的法律法規(guī)也頗為欠缺，對于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的規(guī)定都分散于各個“決定”“辦法”之中。其次，一直以來我國的醫(yī)?；鸨O(jiān)管附屬于社會保險監(jiān)管體系之內(nèi)，《社會保險法》對于人社部門、財政部門、審計部門的職責(zé)未做全面具體的劃分，由于醫(yī)?；鹨?guī)模日益龐大，監(jiān)管工作日益復(fù)雜，涉及方方面面的關(guān)系需要協(xié)調(diào)，但《社會保險法》對于監(jiān)管工作的具體細(xì)節(jié)尚未進行詳細(xì)規(guī)定與安排。

（二）行政監(jiān)督機構(gòu)職能交叉，尚未形成獨立的監(jiān)管機構(gòu)

首先，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管涉及人社部門、衛(wèi)生部門、財政部門等多個職能部門，各部門負(fù)責(zé)監(jiān)管的具體內(nèi)容有所不同，多部門負(fù)責(zé)監(jiān)管工作有利于分權(quán)制衡。但是在實際的工作中各部門各司其事，缺乏有效的溝通配合，各個部門對于醫(yī)保基金進行多角度監(jiān)管，行政職能存在交叉，多頭管理現(xiàn)象嚴(yán)重，所以在監(jiān)管過程中出現(xiàn)了嚴(yán)重的推諉扯皮現(xiàn)象，合理的監(jiān)管體系難以構(gòu)建，各部門之間難以形成監(jiān)管合力，監(jiān)管效果差強人意。其次，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的人手不足，在目前的監(jiān)管隊伍中高素質(zhì)人才極為短缺，導(dǎo)致監(jiān)管工作不到位，監(jiān)管效率不高。

（三）醫(yī)保智能監(jiān)控信息化建設(shè)不到位，評價反饋機制未能有效確立

目前我國尚未建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控信息化系統(tǒng)，由各統(tǒng)籌地區(qū)自行研發(fā)。在研發(fā)過程中，信息系統(tǒng)平臺接口標(biāo)準(zhǔn)不一，同時由于各統(tǒng)籌地區(qū)選擇的開發(fā)商不同以及完成數(shù)據(jù)編程上的差異，導(dǎo)致信息系統(tǒng)的兼容性較差[2]。目前的醫(yī)保智能監(jiān)控信息化建設(shè)還停留在較為初級的水平上，離全面實現(xiàn)監(jiān)控信息化的目標(biāo)仍相差較遠(yuǎn)。其次，在監(jiān)管過程中，由于信息公開機制不完善，導(dǎo)致社會監(jiān)督難以發(fā)揮應(yīng)有的作用，同時針對各方投訴尚未建立起完善的評價反饋機制，反饋機制的構(gòu)建還停留在較為形式化的層面，無法客觀反映醫(yī)療服務(wù)中各個主體的行為。

（四）醫(yī)療機構(gòu)逐利傾向嚴(yán)重，醫(yī)患共謀難以杜絕

醫(yī)療機構(gòu)作為逐利的經(jīng)濟實體，在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中追求經(jīng)濟利益的最大化，醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院逐利行為的重要參與者，由于目前尚未建立起醫(yī)師信用評價體系，實現(xiàn)醫(yī)師積分管理與日常監(jiān)控的一體化，同時部分醫(yī)師法律意識淡漠、思想道德品質(zhì)不高，在利益面前無法恪守職業(yè)道德，致使醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中不斷出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，而患者在就醫(yī)過程中總是希望得到較好的醫(yī)療服務(wù)，享受最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，所以醫(yī)患之間存在著某種程度上的可以“互利共贏”的關(guān)系[3]，于是出現(xiàn)了一系列醫(yī)患合謀套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象，屢禁不止的騙保行為在擾亂醫(yī)療服務(wù)市場正常秩序的同時也嚴(yán)重威脅著醫(yī)?；鸬陌踩?/p>

四、完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管的對策建議

（一）完善相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)，建設(shè)完善的法律監(jiān)督體系

首先，立法先行是醫(yī)療保險制度的一項基本原則，這一原則除法治社會和市場經(jīng)濟的客觀要求外，亦是醫(yī)療保險制度自身的需要[4]，因此在醫(yī)?；鸨O(jiān)管過程中國家權(quán)力機關(guān)和其他相關(guān)部門要完善立法，建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專門法律，從頂層設(shè)計的角度，明晰監(jiān)管主體、監(jiān)管客體及其職責(zé)權(quán)限，并對監(jiān)管目的、監(jiān)管方式、監(jiān)管內(nèi)容進行明確規(guī)定。其次，各個地方要根據(jù)監(jiān)管過程中的實際問題針對具體情況進行補充規(guī)定。這樣，從中央到地方就建立起了專門的法律法規(guī)來規(guī)范醫(yī)保基金的監(jiān)管行為，改變以往法律法規(guī)過于“分散化”的現(xiàn)象。

（二）設(shè)立獨立的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機構(gòu)，完善內(nèi)部監(jiān)管

為更好地實現(xiàn)醫(yī)保基金的監(jiān)管工作，創(chuàng)新醫(yī)保基金內(nèi)部監(jiān)管體制，成立獨立的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機構(gòu)，如醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理中心，來具體負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的各項工作。首先，該監(jiān)管中心負(fù)責(zé)通過信息系統(tǒng)對于兩定機構(gòu)傳輸?shù)臄?shù)據(jù)進行審核監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題提交給稽核部門進行審查，必要時進行實地考察，出現(xiàn)違規(guī)行為及時上報。其次，負(fù)責(zé)對兩定機構(gòu)的日常監(jiān)管，定時或不定時地檢查兩定機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)?；鸬挠行н\行，保證兩定機構(gòu)能時刻提供質(zhì)量較高的醫(yī)療服務(wù)。

（三）全面深化醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化水平

為響應(yīng)國家政策要求，相關(guān)部門需要借助于信息化手段，進行醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)。建立精細(xì)化的監(jiān)控體系，高效高質(zhì)地監(jiān)控對象的行為過程；建立持續(xù)化的評價體系，全面掌握和跟蹤對象的長期表現(xiàn)；建立智能化的決策體系，科學(xué)分析以準(zhǔn)確預(yù)測。同時在該系統(tǒng)中還要建立起醫(yī)?；痤A(yù)警機制，嚴(yán)密監(jiān)控基金動向，發(fā)現(xiàn)問題及時預(yù)警。

（四）引入市場競爭機制，做好監(jiān)管過程的溝通協(xié)調(diào)工作

首先，在醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管過程中引入市場機制，借助市場的力量來對醫(yī)?；疬M行監(jiān)管，可以提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管的效率和質(zhì)量，提高兩定機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。政府負(fù)責(zé)監(jiān)督，把具體的監(jiān)管工作外包出去，政府更好地發(fā)揮監(jiān)督者的角色，強化基金的管理。其次，由于醫(yī)?；鸨O(jiān)管涉及多個部門，所以政府要在此過程中做好溝通協(xié)調(diào)工作，協(xié)調(diào)各方利益關(guān)系，保證各個部門能各司其職，密切配合，從而形成監(jiān)管合力。

（五）加強隊伍建設(shè)，提升監(jiān)管工作的專業(yè)化水平

首先，加強監(jiān)管隊伍建設(shè)，提升監(jiān)管人員的綜合素質(zhì)和專業(yè)水平。在醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作推進過程中，經(jīng)辦人員的素質(zhì)起到越來越重要的作用。在監(jiān)管機構(gòu)和監(jiān)管部門中，要充分運用人才選拔機制，選拔出通曉稅務(wù)、審計、財政、醫(yī)保等知識的專業(yè)人才，在工作中也要對經(jīng)辦人員不斷舉行專業(yè)知識的培訓(xùn)，讓其在積累工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上不斷掌握領(lǐng)域內(nèi)先進的知識，不斷提高其業(yè)務(wù)水準(zhǔn)和綜合素質(zhì)。這樣才有利于加快工作進度，讓監(jiān)管工作更好地開展下去。其次，要提升工作人員的服務(wù)意識、服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，保證其能兢兢業(yè)業(yè)地投身于監(jiān)管工作中，保證能夠高效地完成工作目標(biāo)。

（六）全面推進協(xié)議管理，加強對兩定機構(gòu)的監(jiān)督

在對兩定機構(gòu)管理的過程中要嚴(yán)格按照協(xié)議管理的內(nèi)容進行監(jiān)管，同時不斷細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，實行網(wǎng)絡(luò)動態(tài)監(jiān)控和現(xiàn)場檢查相配合的監(jiān)管方式，全方位地對兩定機構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)?；鸬牧飨蜻M行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)兩定機構(gòu)違反協(xié)議內(nèi)容要進行懲罰，取消其定點機構(gòu)的資格，情節(jié)更嚴(yán)重者要上交司法部門。其次，要嚴(yán)格貫徹醫(yī)師積分制度，建立醫(yī)師信用體系，對其在提供醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)的違規(guī)行為要視情節(jié)輕重做相應(yīng)的扣分處理，累計達到一定數(shù)值后，取消其醫(yī)師資格。通過這種方式來對兩定機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進行管理和監(jiān)督，促使其提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，杜絕騙?，F(xiàn)象的出現(xiàn)。

強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作是醫(yī)療保險制度順利實施的基礎(chǔ)，是完善社會保障制度的重要工作，同時也是保障公民權(quán)益的重要途徑。醫(yī)?；疬\轉(zhuǎn)成敗關(guān)系到醫(yī)療保險事業(yè)的前途以及社會公眾的切身利益，因此，對基金嚴(yán)密監(jiān)控是社會現(xiàn)實的必然選擇同時也符合公眾的利益訴求，所以我們在看到醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在問題的同時，也要看到希望，政府相關(guān)部門要提高重視，不斷強化醫(yī)保基金監(jiān)管工作，為醫(yī)保基金的正常運轉(zhuǎn)保駕護航。

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