趙漓波，胡文山

(解放軍總醫(yī)院海南分院骨科，三亞 572000)

胸腰段脊柱壓縮骨折是指T10～L2脊柱的壓縮骨折，是老年人常見的脊柱損傷，占全部脊柱骨折的2/3以上。造成胸腰段脊柱壓縮骨折的主要原因是暴力沖擊，若治療不當(dāng)，可能出現(xiàn)脊椎神經(jīng)損傷、脊柱后凸畸形、遲發(fā)性神經(jīng)炎，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。國際內(nèi)固定協(xié)會(Arbeitsgemeinschaft fur Ostrosynthesefragen，AO)組織根據(jù)骨折的形態(tài)和損傷的嚴(yán)重程度將胸腰椎骨折分為A、B、C型，每型再分為1、2、3亞型。經(jīng)后路切開復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定是胸腰段脊柱壓縮骨折的傳統(tǒng)手術(shù)治療方法；而經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定是近年來新興的一種微創(chuàng)治療方式。本研究通過回顧性分析解放軍總醫(yī)院海南分院骨科收治的老年胸腰段脊柱壓縮骨折患者的臨床資料，對比經(jīng)皮微創(chuàng)與傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效，以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2013年6月至2017年2月我院骨科收治的老年胸腰段脊柱壓縮骨折患者245例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥60歲；(2)單節(jié)段的胸腰段脊柱骨折，AO分型為A型或B1、B2型；(3)CT 和MRI檢查顯示骨折椎體高度丟失>1/3，伴成角畸形，椎體后緣骨塊突入椎管<1/3(椎管容積)；(4)所有病例均無神經(jīng)、脊髓損傷癥狀，均無需行椎管減壓；(5)3周以內(nèi)有明確外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有胸腰段手術(shù)病史；(2)非胸腰段脊柱骨折，AO分型為B3型或C型；(3)合并其他重要心腦血管疾病或損傷、凝血功能異常；(4)重度骨質(zhì)疏松患者。依據(jù)手術(shù)方式分為2組：微創(chuàng)手術(shù)組(n=126)和傳統(tǒng)手術(shù)組(n=119)。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定 麻醉成功后，俯臥位并腹部懸空。透視定位，確定病變椎體及相鄰節(jié)段椎體椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)。確定進(jìn)針點(diǎn)后置入導(dǎo)絲，每個椎弓根進(jìn)針點(diǎn)開一長約0.5 cm傷口，攻絲攻出釘?shù)溃詈髷Q入椎弓根螺釘。病灶椎體內(nèi)置入的椎弓根螺釘要短于上下相鄰階段，僅過椎弓根即可，釘尾要略高于相鄰上下節(jié)段釘尾，以起到良好的復(fù)位效果。置入鈦棒，斷去釘尾，擰入螺帽?？p合切口。無需放置引流。

1.2.2 傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定 麻醉成功后，俯臥位并腹部懸空，以傷椎為中心，取后正中縱行切口，長10～15 cm，廣泛剝離棘上韌帶及椎旁肌肉，置入椎弓根螺釘，安放鈦棒，撐開復(fù)位并加壓預(yù)緊，安裝尾帽及橫聯(lián)，沖洗，逐層縫合傷口，放置引流管。

2組患者術(shù)后均給予抗炎、鎮(zhèn)痛治療，對于部分有腹脹患者，術(shù)前及術(shù)后可適當(dāng)給予通便藥物治療，防止術(shù)后腹脹及便秘；低分子肝素鈣常規(guī)抗凝，雙下肢著抗血栓彈力襪，防止下肢靜脈血栓形成；對于夜間睡眠較差伴有疼痛的患者，可睡前口服非甾體類藥物及艾司唑侖等，有助于改善患者睡眠質(zhì)量。多鼓勵患者勤翻身及活動雙下肢，術(shù)后盡早行X線片檢查，若無異常，在醫(yī)師指導(dǎo)下，可協(xié)助患者佩戴腰圍后坐起、下地站立及行走。囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)，低鹽低脂高蛋白飲食，穩(wěn)定內(nèi)科疾病，必要時給予腸外營養(yǎng)支持。出院標(biāo)準(zhǔn)：切口愈合正常、恢復(fù)正常進(jìn)食與排便、內(nèi)科疾病平穩(wěn)無加重、下地活動無明顯不適。對比2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度等臨床資料。

1.3 隨訪

術(shù)后隨訪至少6個月。隨訪時測量和計算2組患者的傷椎Cobb角、椎體前緣高度和矢狀位指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者基線資料間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者圍術(shù)期參數(shù)比較

微創(chuàng)手術(shù)組全麻44例，局麻82例，術(shù)中及術(shù)后均無輸血，術(shù)后傷口無感染或脂肪液化發(fā)生，術(shù)后第2天傷口換藥，在支具或腰圍保護(hù)下即可下地站立或坐起，不用拆線或10～12 d后拆線。傳統(tǒng)手術(shù)組119例均為全麻，術(shù)后出現(xiàn)傷口脂肪液化2例，并行二次清創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后臥床2～4 d后拔除引流管，5～7 d后在支具或腰圍保護(hù)下可下地站立或坐起，術(shù)后因貧血而輸血2～3 U的患者共28例。與傳統(tǒng)手術(shù)組患者相比，微創(chuàng)手術(shù)組患者的手術(shù)時間和住院時間顯著縮短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院費(fèi)用顯著減少，切口長度顯著減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。微創(chuàng)手術(shù)組典型病例術(shù)后切口圖片如圖1所示，術(shù)后透視片如圖2所示。

2.3 隨訪

隨訪8.0～25.2(16.8±5.8)個月，截至末次隨訪，與手術(shù)前相比，2組患者手術(shù)后的Cobb角、傷椎椎體前緣高度和矢狀位指數(shù)均得到顯著改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表3)。

3 討 論

胸腰段脊柱骨折是老年患者脊柱創(chuàng)傷中比較常見的損傷。無神經(jīng)性損傷的胸腰段脊柱骨折是胸腰段脊柱骨折中常見的損傷，重建胸腰段脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)椎體正常曲度及功能是主要治療目標(biāo)，合理的外科治療尤其重要。

胸腰椎后路切開復(fù)位椎弓根內(nèi)固定是脊柱外科發(fā)展史上重要的里程碑，已在臨床中應(yīng)用多年，效果較為滿意，但大部分患者在術(shù)中出血多、住院時間長、住院費(fèi)用高、術(shù)后易出現(xiàn)傷口感染或脂肪液化等。為減輕患者負(fù)擔(dān)，降低手術(shù)并發(fā)癥，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定應(yīng)運(yùn)而生，其將成為脊柱外科發(fā)展史上的又一次創(chuàng)新。需要注意的是，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證：(1)AO分型為A型或B1、B2型，X線片顯示脊柱后凸畸形、椎體楔形變；(2)胸腰段出現(xiàn)單節(jié)段壓縮性骨折，壓縮程度大于1/3；(3)椎管內(nèi)無大塊血腫或游離骨塊，無活動性出血；(4)部分爆裂性骨折，椎管內(nèi)占位<1/2；(5)無神經(jīng)癥狀。

傳統(tǒng)后路開放手術(shù)切口大，需廣泛剝離椎體后方軟組織，暴露椎板直至關(guān)節(jié)突外側(cè)，創(chuàng)傷大，出血多，傷口暴露時間長，易出現(xiàn)感染、脂肪液化、腰背部疼痛等并發(fā)癥。術(shù)后患者臥床時間和預(yù)防性應(yīng)用抗生素時間長，傷口滲血較多，康復(fù)時間長。相較于傳統(tǒng)手術(shù)治療，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定具有如下優(yōu)勢：(1)出血量少、恢復(fù)快、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少；(2)切口小，具有軟組織保護(hù)性，不需廣泛剝離椎體后方軟組織；(3)無需長時間牽拉椎旁肌肉，損傷小，不會破壞后方肌肉韌帶復(fù)合體穩(wěn)定，遠(yuǎn)期深部肌肉不易出現(xiàn)失神經(jīng)營養(yǎng)及萎縮。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)手術(shù)組患者相比，微創(chuàng)手術(shù)組患者的手術(shù)時間和住院時間顯著縮短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院費(fèi)用顯著減少，切口長度顯著減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；長期隨訪結(jié)果顯示，與手術(shù)前相比，2組患者手術(shù)后的Cobb角、傷椎椎體前緣高度和矢狀位指數(shù)均得到顯著改善，且2組患者術(shù)后的Cobb角、傷椎椎體前緣高度和矢狀位指數(shù)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 基線資料比較

AO: Arbeitsgemeinschaft fur Ostrosynthesefragen

表2 2組圍術(shù)期參數(shù)比較

圖1 微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后切口

圖2 微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后透視片

Item Percutaneous minimally invasive surgery group (n=126)Before operationAfter operationOpen surgery group (n=119)Before operationAfter operationAnterior height of injured vertebrae (mm)11.2±7.320.1±3.3* 12.2±7.621.7±2.4*Cobb angle14.0°±6.8°4.3°±1.8°*14.8°±7.0°4.6°±2.8°*Sagittal index (%)64.5±12.693.8±13.9*63.8±13.895.0±9.6*

Compared with before operation,*P<0.05

經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定也存在一定的缺點(diǎn)：(1)對術(shù)者技術(shù)要求高；(2)更加依賴術(shù)中影像學(xué)，理論上放射線暴露時間比開放手術(shù)時間長；(3)適應(yīng)證窄；(4)對于后縱韌帶不完整的患者，復(fù)位相對較困難；(5)經(jīng)皮微創(chuàng)連桿之間缺少橫梁，理論上其穩(wěn)定性較開放性手術(shù)稍差。

如何預(yù)防因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致螺釘松動甚至拔出從而使內(nèi)固定失效，是脊柱外科的難點(diǎn)。目前可采用增加椎板鉤、改變置釘方向與角度、使用膨脹螺釘、皮質(zhì)骨螺釘、螺釘周圍骨水泥強(qiáng)化等方法來預(yù)防內(nèi)固定失敗風(fēng)險。本研究采用骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)，通過骨水泥增加螺釘與周圍骨小梁的接觸面積，可提高椎體內(nèi)螺釘?shù)目拱纬隽?。從目前隨訪結(jié)果來看，效果良好，未發(fā)現(xiàn)松動及螺釘拔出。

微創(chuàng)是近年來外科手術(shù)的一種趨勢，是患者對手術(shù)滿意度最直觀的感受。采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘技術(shù)治療老年胸腰段脊柱骨折的療效確切，且手術(shù)時間短、住院時間短、手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少和住院費(fèi)用少，值得臨床推廣。本研究不足之處在于：(1)隨訪時間較短；(2)未進(jìn)行骨質(zhì)疏松情況評估，僅憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)來決定術(shù)中是否使用釘?shù)雷⑸涔撬鄰?qiáng)化椎弓根釘把持力。