周軍旭，潘曉華，凌 靜，張晨霞，吳群英

(江陰市人民醫(yī)院婦科，江蘇 江陰 214400)

輸卵管妊娠即受精卵在輸卵管的某一部位種植，是異位妊娠最常見的類型，大約占異位妊娠的95%以上，是婦科最常見的急腹癥之一，一旦破裂，會出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、甚至休克等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可危及患者生命。其發(fā)病率近年來有逐漸增加的趨勢，隨著人血清絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin， hCG)水平的測定及陰道B超的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)大部分的輸卵管妊娠能得以早期診斷及治療[1]。近年來，對于未生育以及要求保留生育功能的年輕女性，腹腔鏡下保守手術(shù)治療輸卵管妊娠成為首選治療方法[2]。為探討腹腔鏡下保守手術(shù)對輸卵管患者保留生育功能的手術(shù)效果，本院婦科回顧性分析了自2014年1月至2017年1月在江陰市人民醫(yī)院婦科行腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠保守手術(shù)的150例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2014年1月至2017年1月在江陰市人民醫(yī)院婦科行腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠保守手術(shù)的150例患者的臨床資料，年齡18～42歲，平均(29.89±5.55)歲，術(shù)前均常規(guī)行血β-hCG、陰道B超檢查確診輸卵管妊娠，所有患者均為未破裂型輸卵管妊娠，排除手術(shù)禁忌，所有患者術(shù)前均知情同意。根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，其中90例行腹腔鏡下傳統(tǒng)輸卵管壺腹部妊娠保守手術(shù)為對照組，60例行腹腔下改良輸卵管壺腹部妊娠保守手術(shù)為觀察組，兩組患者在一般資料如年齡、停經(jīng)時(shí)間、血β-hCG水平、妊娠包塊大小以及腹部手術(shù)史等方面比較無顯著性差異(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2方法

1.2.1腹腔鏡下傳統(tǒng)輸卵管壺腹部妊娠開窗取胚術(shù)

所有患者均采用頭低足高平臥位，氣管插管全身麻醉，留置尿管，于臍部正中做10mm穿刺孔，置入trocar及腹腔鏡，建立CO2氣腹，壓力維持在15mmHg，再在左右下腹部反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別切開10mm、5mm置入trocar 作為操作孔。先探查盆腹腔情況，明確輸卵管妊娠類型及部位，清除掉盆腹腔積血，如果有盆腔粘連則先行盆腔粘連松解，于輸卵管妊娠包塊最隆起處縱行電凝切開輸卵管2～3cm，用無損傷鉗從輸卵管兩側(cè)向中間鉗夾擠出絨毛及血凝塊，若粘連緊密用大抓鉗輕輕牽拉取出，輸卵管創(chuàng)面用雙極電凝電凝止血，無活動(dòng)性出血后，于距切口1cm的輸卵管系膜處注入甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)50mg，不縫合輸卵管切口。常規(guī)放置腹腔引流管，觀察腹腔引流液情況。

1.2.2腹腔鏡下改良輸卵管壺腹部妊娠開窗取胚術(shù)

在腹腔鏡下傳統(tǒng)輸卵管壺腹部妊娠開窗取胚術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良：①在切開輸卵管前，在輸卵管妊娠部位近端注入稀釋的垂體后葉素(6IU的垂體后葉素加入20mL生理鹽水中)，待輸卵管及系膜變蒼白后，再在病灶最隆起處縱行電凝切開輸卵管；②取出絨毛及血凝塊后，生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面后，用3-0可吸收線間斷縫合輸卵管漿肌層2～3針(3-0可吸收線沿6點(diǎn)處進(jìn)針穿過管腔從12點(diǎn)處出針縫合切口漿肌層，同法沿4點(diǎn)及2點(diǎn)、8點(diǎn)及11點(diǎn)處縫合輸卵管切口)。若創(chuàng)面仍有活動(dòng)性出血，可追加垂體后葉素3～6IU促進(jìn)輸卵管肌層收縮止血，輸卵管創(chuàng)面無活動(dòng)性出血后于距切口1cm輸卵管系膜處注入MTX 50mg，術(shù)畢放置腹腔引流管。

1.3觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間：從手術(shù)切口開始至手術(shù)結(jié)束縫合好切口的時(shí)間；②術(shù)中出血量： 在手術(shù)時(shí)間內(nèi)的所有失血量(用負(fù)壓吸引器吸引進(jìn)入有刻度的負(fù)壓吸引瓶計(jì)算失血量，減去盆腹腔積血量及腹部切口出血量)；③術(shù)后48h血β-hCG下降情況及持續(xù)性異位妊娠：術(shù)后48h復(fù)查血β-hCG值，了解其下降情況，以后每3天復(fù)查血β-hCG值，若2次復(fù)查血β-hCG不下降或者下降緩慢(下降幅度<15%)或者下降后又上升，診斷為持續(xù)性異位妊娠[3]；④術(shù)后輸卵管通暢情況: 術(shù)后囑患者暫避孕，術(shù)后2個(gè)月月經(jīng)干凈3～7天行輸卵管造影檢查，以便了解術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢情況。輸卵管通暢：輸卵管全程顯影，盆腔內(nèi)散在的造影劑；輸卵管完全梗阻：輸卵管不能全程顯影，盆腔未見散在的造影劑；不全梗阻(通而不暢)：輸卵管顯影顯示輸卵管能全程顯影，但造影劑分布不均勻，顯影緩慢，盆腔內(nèi)散在造影劑；⑤術(shù)后再次妊娠情況：術(shù)后隨訪1年，記錄患者患側(cè)輸卵管再次異位妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長于對照組(P<0.05)，但術(shù)中出血量顯著少于對照組(P<0.05)，兩組患者均無副損傷發(fā)生，見表2。

Table 2 Comparison of surgical situation between

2.2兩組患者術(shù)后情況比較

兩組患者術(shù)后48h血β-hCG水平值、血β-hCG降至正常時(shí)間比較均無顯著性差異(均P>0.05)，持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率比較無顯著性差異(P>0.05)，見表 3。

組別例數(shù)(n)術(shù)后48h血β-hCG(mIU/mL)持續(xù)性異位妊娠血β-hCG降至正常時(shí)間(d)觀察組60587.63±99.221(1.67)17.20±2.09對照組90609.17±120.063(3.33)16.97±2.23t1.190.74P0.240.65*0.46

注：*為Fisher精確概率法計(jì)算。

2.3兩組患者術(shù)后隨訪情況比較

觀察組患者術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢率顯著高于對照組(P<0.05)，術(shù)后完全梗阻率、同側(cè)再次異位妊娠率均顯著低于對照組(均P<0.05)，兩組患者術(shù)后不完全梗阻率比較無顯著性差異(P>0.05)，見表 4。

表4兩組患者術(shù)后隨訪情況比較[n(%)]

Table 4 Comparison of postoperative follow-up between two groups[n(%)]

3討論

3.1腹腔鏡下保守手術(shù)治療輸卵管壺腹部妊娠的可行性

輸卵管妊娠是育齡期婦女最常見的急腹癥之一，其中以輸卵管壺腹部妊娠最多見，大約占輸卵管妊娠的70%[4]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠的保守手術(shù)具有創(chuàng)傷小，安全性高，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短、有希望保留患側(cè)輸卵管等優(yōu)點(diǎn)，已成為有生育要求女性首選治療方法[5]。本研究中150例有生育要求的輸卵管壺腹部妊娠保守手術(shù)均在腹腔鏡下完成，無1例中轉(zhuǎn)開腹，無副損傷發(fā)生，說明此種治療方法是安全、可行的。

3.2腹腔鏡下改良輸卵管壺腹部妊娠保守手術(shù)的手術(shù)技巧及手術(shù)效果

腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠保守手術(shù)最大難點(diǎn)是妊娠部位創(chuàng)面不易止血以及止血方式對輸卵管功能的影響等，輸卵管妊娠創(chuàng)面電凝止血簡單易行，但有文獻(xiàn)報(bào)道，輸卵管妊娠創(chuàng)面反復(fù)電凝可損傷輸卵管粘膜層，使大量的纖毛破壞脫落，肌纖維受損，并且這些損害是不可逆的，導(dǎo)致輸卵管功能喪失，降低妊娠率[6-7]。近年來，本單位對既往腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠保守手術(shù)進(jìn)行了改良，具體如下：①切開患側(cè)輸卵管前，于輸卵管妊娠部位近端系膜處注入稀釋的垂體后葉素，待輸卵管及其系膜變蒼白后，再在病灶最隆起處縱行電凝切開輸卵管2～3cm。有研究表明，垂體后葉素中含有血管加壓素，血管加壓素通過作用Ⅵa受體，主要藥理作用是收縮平滑肌，對血管平滑肌及子宮肌層的收縮作用較強(qiáng)[8]，將垂體后葉素注射到輸卵管妊娠部位后，患者輸卵管血管平滑肌發(fā)生強(qiáng)烈收縮，可顯著減少患者術(shù)中出血量，并且術(shù)中視野變清晰，減少了持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率；②在輸卵管壺腹部妊娠部位取出絨毛及血凝塊后，用生理鹽水反復(fù)沖洗輸卵管創(chuàng)面后，用3-0可吸收線間斷縫合輸卵管漿肌層2～3針。有研究表明，采用輸卵管創(chuàng)面縫合治療時(shí)，對輸卵管粘膜損傷較小，能保留輸卵管的功能，并且縫合后能減少輸卵管切口粘連，從而能促進(jìn)輸卵管通暢[9]。而傳統(tǒng)的輸卵管開窗取胚術(shù)，對輸卵管損傷較大，反復(fù)電凝止血容易損傷輸卵管粘膜，引起水腫、粘連及疤痕形成等，從而影響輸卵管的通暢率。本研究顯示，觀察組術(shù)中出血量明顯少于對照組，而術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢率明顯高于對照組(P<0.05)；并且觀察組同側(cè)輸卵管再次異位妊娠率明顯低于對照組(P<0.05)。而兩組患者術(shù)后48h血β-hCG值、持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率、血β-hCG降至正常時(shí)間比較，差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。觀察組因需要進(jìn)行腔鏡下縫合，所以手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，需進(jìn)一步熟練掌握腔鏡下縫合技術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間。

總之，與傳統(tǒng)腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠開窗取胚術(shù)相比，腹腔鏡下改良輸卵管壺腹部妊娠保守手術(shù)能顯著減少術(shù)中出血量，提高術(shù)后輸卵管通暢率，保留輸卵管功能，增加患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠率及減少術(shù)后再次異位妊娠率，為患者保留生育功能提供了條件，值得臨床應(yīng)用。