彭夕華，肖煜，緱海娣

(江西省兒童醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

兒童漏斗胸Nuss術后鎮(zhèn)痛常采用的方法之一是靜脈自控鎮(zhèn)痛，舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果強，是術后鎮(zhèn)痛常用的主要藥物。術后靜脈鎮(zhèn)痛方式一般為麻醉主治醫(yī)師設定好一個背景輸注劑量和一個單次追加劑量，再鎖定追加時間。當背景輸注劑量不能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果時，可以通過單次追加鎮(zhèn)痛藥物來緩解疼痛，實現個性化鎮(zhèn)痛。目前漏斗胸Nuss術后鎮(zhèn)痛仍存在鎮(zhèn)痛不全現象，一方面是因為麻醉主治醫(yī)師對該類手術后的疼痛強度認識不足，另一方面是過度擔心藥物的副作用而采用相對較安全的背景輸注劑量。當背景輸注劑量不能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果時，需要定時追加，這種方式是基于感受到疼痛后才采取的措施，因此在整個鎮(zhèn)痛過程中仍有疼痛發(fā)生，常出現睡眠中痛醒，影響睡眠甚至情緒。對于年齡相對偏小的兒童，疼痛出現后是否需要按壓追加藥物，主要取決于父母或其他監(jiān)護人對疼痛與鎮(zhèn)痛藥物副作用的認識，較多的父母或監(jiān)護人認為鎮(zhèn)痛藥物對兒童智力發(fā)育有影響，拒絕追加藥物來緩解疼痛。因此，選擇一個能達到較理想鎮(zhèn)痛效果的背景輸注劑量更適合于兒童術后鎮(zhèn)痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標準：先天性漏斗胸擬行Nuss術患兒，60例，美國麻醉醫(yī)師學會分級Ⅰ～Ⅱ級?；純耗挲g3～12歲，無其它器質性疾病。術后采用舒芬太尼持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)痛。排除標準：合并肝腎功能不全，已有長期使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物或藥物過敏者。

1.2 麻醉方法 患兒入手術室后面罩吸氧，監(jiān)測心率（HR）、脈搏氧飽和度(SPO2)、血壓(MAP)等。 麻醉方法均采用氣管插管靜脈吸入復合全身麻醉。建立靜脈通道后，麻醉誘導依次為咪唑安定0.1mg/kg、丙泊酚 2-3mg/kg、舒芬太尼 1μg/kg、和維庫溴銨 0.1mg/kg。 術中以丙泊酚（3mg·kg-1）+舒芬太尼0.5μg/(kg·h)+七氟烷靜吸復合維持麻醉，間斷靜注維庫溴銨維持肌松，手術結束時靜脈注射負荷量舒芬太尼0.5μg/kg，轉入術后恢復室。蘇醒后開始經靜脈患者自控鎮(zhèn)痛 （PCIA），PCIA給藥模式為：持續(xù)維持量+患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）量。鎮(zhèn)痛藥物配置：舒芬太尼 1.5μg/(kg·d)，托烷司瓊 0.1mg/(kg·d)，配置兩天的藥量，與生理鹽水共配置成100ml溶液，注入鎮(zhèn)痛泵內，當使用量超過100ml后，配置另一支鎮(zhèn)痛泵。

1.3 研究方法 按舒芬太尼恒速背景輸注劑量的不同分為兩組 (S1組和S2組)，S1組30例，S2組30 例。 S1 組舒芬太尼背景劑量 0.06μg/(kg·h)；S2組，起始階段，舒芬太尼 0.06μg/(kg·h)，第一次出現疼痛并追加劑量后調節(jié)背景劑量為0.09μg/(kg·h)。兩組的PCA均為0.03μg/kg，鎖定時間為30min，共鎮(zhèn)痛96h。當按壓PCA后仍不能緩解疼痛時，可口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛。

1.4 監(jiān)測指標 觀察兩組術后因疼痛并按壓第一次追加劑量的時間點，記錄兩組術后12、24、48、72及96h的疼痛、鎮(zhèn)靜、情緒、睡眠質量評分（術后第1、2、3、4d 夜晚睡眠），記錄鎮(zhèn)痛泵按壓次數，計算單位時間實際用藥量及患兒或監(jiān)護人對鎮(zhèn)痛的滿意度，并記錄有無惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應，。疼痛、鎮(zhèn)靜、情緒、睡眠質量評分[1]如下：病人對鎮(zhèn)痛的滿意程度(10分制計分，根據疼痛程度和按壓PCA泵按鈕頻次的接受情況評分：1-3分，疼痛難忍受，鎮(zhèn)痛無效；4-5分，明顯疼痛，，頻繁按壓PCA泵按鈕效果不顯著，鎮(zhèn)痛效果不滿意；5-6分，輕到中度疼痛，頻繁按壓PCA泵按鈕有一定效果，鎮(zhèn)痛效果一般；＞7分，基本無痛或輕微疼痛，較少需要按壓PCA泵，鎮(zhèn)痛效果滿意)。Prince-Henry疼痛評分（0分：咳嗽時無痛；1分：咳嗽時疼痛；2分：安靜無痛，深度呼吸痛；3分：安靜時痛，可忍受；4分：靜息時有劇痛，難耐受）。Ramsay鎮(zhèn)靜評分（1分：清醒，煩躁不安；2分：清醒，安靜合作；3分：欲睡，對指令反應敏捷；4分：入睡，呼之馬上反應；5分：入睡，呼之反應遲鈍；6分：沉睡，呼之無反應）。情緒評分（0-2分：情緒良好，面容安靜，應答自如；3-5分：情緒安靜，面容淡漠，指令應答；5-8分：情緒焦慮抑郁，面容較痛苦，勉強應答；＞8分：面容痛苦呻吟，強迫體位無法應答）。睡眠質量評分（0分：良好；1分：一般；2分：較差；3 分：無眠）。

1.5 統(tǒng)計方法 數據結果采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，計量數據用均數±標準差（±s）表示，組間數據比較采用兩樣本t檢驗，組內各時間點參數比較采用重復測量數據的方差分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒性別、年齡、體重及手術時間差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表 1）。 S1組和 S2組兩組患兒疼痛評分差異無統(tǒng)計學差異，兩組術后24小時疼痛評分最高，隨時間延長逐漸下降（圖1）。兩組術后鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學意義，術后12h鎮(zhèn)靜評分最高，但低于3分，之后隨時間下降，48h后均為2分（圖2）。兩組術后情緒評分在術后均呈先上后降趨勢，S1組在術后48h達最高后隨時間下降，S2組在24h達最高后下降，兩組均在96h達最低點，術后48h和72h兩組間差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），其余時間點差異無統(tǒng)計學意義 （圖3）。兩組術后晚上睡眠評分差異有統(tǒng)計學意義，兩組術后均呈先升后降趨勢，S2組術后2d、3d、4d評分低于 S1組（P＜0.05）（圖 3）。S1組 PCA 按壓次數多于S2組，S1組鎮(zhèn)痛滿意度低于S2組（表2）。

2.2 兩組術后第一次按壓時間差異無統(tǒng)計學意義，S2組較S1組鎮(zhèn)痛泵按壓次數少（P＜0.05），單位時間實際用藥量S2組多于S1組 （P＜0.05），S2組鎮(zhèn)痛滿意度評分較S1組高（P＜0.05）。兩組患兒均未發(fā)生明顯的惡心、嘔吐、呼吸抑制及皮膚瘙癢。

表1 兩組患兒一般情況的比較

表2 兩組患兒術后第一次按壓時間、按壓次數、單位時間實際用藥量及鎮(zhèn)痛滿意度評分的比較

圖1 兩組不同時間點疼痛評分

圖2 兩組不同時間點鎮(zhèn)靜評分

圖3 兩組不同時間點情緒評分

圖4 兩組術后晚上睡眠評分

3 討論

胸腔鏡下進行的Nuss術雖然屬于微創(chuàng)手術，但與傳統(tǒng)的Ravitch手術相比較，其術后疼痛程度與消耗的鎮(zhèn)痛藥物反而更高、更多[2]，且需要鎮(zhèn)痛的時間（Nuss，128.5±88.4h；Ravitch，72.2±43.9h）亦更長[3]。本研究在Nuss術后采用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛治療，觀察顯示漏斗胸Nuss術后96h仍有痛感（S1，1.33±0.55；S2，1.27±0.45），術后疼痛高峰期出現在術后24h。S2組將背景輸注劑量由0.06μg/(kg·h)提高至 0.09μg/(kg·h)，在后續(xù)的鎮(zhèn)痛期間鎮(zhèn)痛效果更理想，表現為情緒與睡眠質量更好，患兒及家屬對鎮(zhèn)痛的滿意度提高，而鎮(zhèn)靜評分兩組并無差異，且未增加惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制的發(fā)生。

Nuss術后的鎮(zhèn)痛方法有硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛及肋間神經阻滯鎮(zhèn)痛等等，靜脈自控鎮(zhèn)痛操作簡便，其效果與硬膜外鎮(zhèn)痛比較各有特點，St.Peter的研究[4]顯示，靜脈自控鎮(zhèn)痛在術后早期的效果不如硬膜外鎮(zhèn)痛，但在后期則效果優(yōu)于后者。而Butkovic[5]采用芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（背景劑量0.02μg/(kg·h)）與硬膜外鎮(zhèn)痛進行比較，兩種方法在鎮(zhèn)痛評分上無明顯差異，但均在手術6-12h后VAS評分才達到理想狀態(tài)。以上提示靜脈自控鎮(zhèn)痛在術后早期階段的效果欠佳。本研究在手術結束前給予足夠的舒芬太尼負荷量，避免了蘇醒期因嗆咳、掙扎引起的疼痛，兩組術后采用Prince-Henry評分，術后 12h 內評分（0.33±0.48 vs 0.4±0.5）低，鎮(zhèn)痛效果理想。術后24h兩組的疼痛評分均達到最高，但均未超過3分，屬于能夠忍受的范圍。因疼痛刺激此時伴有情緒評分的上升，但兩組的第一次PCA按壓基本發(fā)生在術后第2d的晚上，說明晚上疼痛加重。兩組疼痛均隨時間先升后降，變化趨勢相同但兩組間各時間點比較并未出現明顯差異，而表現為情緒與晚上睡眠的改善。原因可能為：⑴疼痛評分點均為白天，S1組白天采用了較多的 PCA 按壓，彌補了該劑量（0.06μg/（kg·h）的鎮(zhèn)痛不全。⑵雖然S1組按壓后鎮(zhèn)痛效果改善，但仍存在間斷性的疼痛及對疼痛產生了擔憂，而晚上疼痛加重且因不能及時按壓PCA而發(fā)生睡眠中鎮(zhèn)痛不全而影響睡眠，這也是S1組實際用量低于S2組的原因。因此Nuss術后鎮(zhèn)痛應特別注意睡眠中發(fā)生鎮(zhèn)痛不全，而舒芬太尼背景輸注劑量0.09μg/（kg·h）能滿足夜晚的鎮(zhèn)痛需求。

目前關于舒芬太尼在兒童漏斗胸Nuss術后靜脈鎮(zhèn)痛最佳劑量的報道較少，但關于芬太尼在Nuss術后的劑量研究中，秦培順等[6]比較研究了芬太尼 0.2、0.3 和 0.4μg/（kg·h）三種背景輸注劑量術后 48h 的鎮(zhèn)痛效果，結果顯示 0.3μg/（kg·h）背景輸注劑量加自主按壓可達到較好的鎮(zhèn)痛效果，與之比較，0.2μg/（kg·h）鎮(zhèn)痛效果低，而 0.4μg/（kg·h）引起不良反應較多。而王建光等[7]關于小兒胸外科手術（包括漏斗胸矯正術）術后鎮(zhèn)痛的研究[2]則認為芬太尼持續(xù)輸注劑量以 0.2μg/（kg·h）為宜，但其研究資料顯示鎮(zhèn)痛期間，自控按壓次數頻繁，芬太尼平均劑量超過 0.5μg/（kg·h）， 且該研究僅進行了24h的鎮(zhèn)痛觀察。若以舒芬太尼與芬太尼的效價比5-10：1進行換算，則舒芬太尼用于兒童漏斗胸矯正術后鎮(zhèn)痛的最高有效劑量可達 0.1μg/（kg·h），本研究中S2組舒芬太尼劑量低于該劑量。

舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果強，不僅在小兒靜脈全麻中可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果[8]，且在術后靜脈鎮(zhèn)痛中，其鎮(zhèn)痛效果較芬太尼強，且副作用如惡心、嘔吐等較芬太尼輕[9，10]。吳鏡湘等[1]對普胸外科手術后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛合理劑量與效果進行研究，舒芬太尼5μg/h的鎮(zhèn)痛效果最佳，分析其資料可按體重推算出其劑量范圍為 0.058-0.096μg/（kg·h），該劑量組僅1例出現惡心嘔吐，發(fā)生率5%，呼吸抑制未見發(fā)生。本研究中兩組患者均未出現呼吸抑制、惡心和瘙癢，但兩組患者（S1組6例，S2組7例）均有發(fā)生術后第一次恢復飲食時出現1次自動回吐現象，但不伴隨惡心和劇烈嘔吐動作，且即刻可以恢復進食，可能與禁食時間長及體位由仰臥突然轉為坐位有關。

綜上所述，Nuss術后的疼痛程度強且持續(xù)時間長，當鎮(zhèn)痛需求高時提高背景輸注劑量為0.09μg/（kg·h），可達到較理想的鎮(zhèn)痛效果，且不增加副作用的發(fā)生。