常斌鴿 王晨 盛志國 周寶生 馬景鑑 李牧

顱內(nèi)動脈慢性閉塞是缺血性腦卒中一個重要但較少見的病因，其主要的發(fā)病機制包括閉塞遠端血栓栓塞及血流動力學(xué)障礙[1-3]。隨著對顱內(nèi)動脈閉塞臨床認識的深入及影像學(xué)技術(shù)的進展，人們逐漸認識到血流動力學(xué)障礙在腦動脈閉塞所導(dǎo)致的缺血性腦卒中發(fā)病中起著重要的作用[4-6]。近年來，隨著介入材料和介入技術(shù)的不斷提高，部分顱內(nèi)動脈慢性閉塞的患者可以通過血管腔內(nèi)操作而達到良好開通的目的[7-9]。但是，由于有一定的風(fēng)險性和沒有定論，目前對于該類疾病的介入開通治療臨床研究較少。本文總結(jié)我科近十年來采用介入開通治療27例顱內(nèi)動脈慢性閉塞患者的資料，初步探討腔內(nèi)介入開通治療顱內(nèi)動脈慢性閉塞的手術(shù)適應(yīng)證、方法、材料、圍手術(shù)期管理、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及安全性評估等。

資料與方法

一、一般資料

選取2008年12月至2017年12月我科采用介入開通治療的顱內(nèi)動脈慢性閉塞患者27例，男18例，女9例；年齡為45～75歲，中位年齡為60歲。臨床癥狀為頭暈、偏癱、偏身麻木、視物模糊及復(fù)視、構(gòu)音障礙、共濟失調(diào)、記憶力減退等。所有患者的術(shù)前改良Rankin量表評分（mRS）＞1分。10例患者合并高血壓，2例合并糖尿病，7例合并脂代謝紊亂。9例有吸煙史，4例有重度飲酒史?；颊呔?jīng)MRI證實存在腦梗死。在進行介入干預(yù)之前，患者均經(jīng)規(guī)范的抗血小板聚集治療但仍有反復(fù)缺血癥狀的發(fā)生。27例患者均簽屬知情同意書。

1.入選標準：（1）全腦血管造影證實一側(cè)的顱內(nèi)動脈閉塞，比如：大腦中動脈、頸內(nèi)動脈床突上段、優(yōu)勢側(cè)椎動脈或基底動脈閉塞，預(yù)估血管閉塞時間在24 h以上。（2）有與閉塞動脈相關(guān)的腦缺血癥狀。（3）內(nèi)科治療效果不佳。（4）CT或MRI灌注結(jié)果提示有明顯的低灌注區(qū)域。（5）血管壁核磁檢查提示責(zé)任血管局限性閉塞。

2.排除標準：（1）非動脈粥樣硬化性閉塞。（2）有抗血小板聚集藥物禁忌證。（3）閉塞部分太長，大于10 mm。（4）mRS評分>3分。（5）對術(shù)中及術(shù)后藥物如麻醉藥物、阿司匹林、氯吡格雷等過敏。（6）合并其他嚴重疾病預(yù)計生存期小于1年。

二、治療方法

27例患者均在全麻下進行閉塞血管介入開通治療。選取右側(cè)股動脈入路，應(yīng)用6F股動脈鞘及6F導(dǎo)引導(dǎo)管，應(yīng)用Transcend微導(dǎo)絲（Stryker公司，美國）、Echelon-10微導(dǎo)管（EV3公司，美國）配合介入技術(shù)穿過血管閉塞段，并將微導(dǎo)管置于該動脈遠端。微導(dǎo)管到位后撤出微導(dǎo)絲行微導(dǎo)管造影，證實微導(dǎo)管位于血管腔內(nèi)。應(yīng)用300 cm Transcend交換微導(dǎo)絲（Stryker公司，美國）通過微導(dǎo)管進入動脈遠端，撤出微導(dǎo)管，然后沿交換微導(dǎo)絲送入相適應(yīng)的Gateway球囊擴張導(dǎo)管（Stryker公司，美國）至閉塞部位進行球囊擴張。擴張后行造影檢查，以觀察血管再通后的病變形態(tài)。如果椎動脈起始部為Mori A型，可直接應(yīng)用Apollo球囊擴張式支架（上海微創(chuàng)醫(yī)療器械公司）進行血管成形；若病變迂曲或較長，則應(yīng)用Wingspan支架（Stryker公司，美國）；若病變長度超過20 mm，則選用Enterprise自膨式支架（Cordis公司，美國）或多枚支架由遠至近分別釋放進行血管成形。支架釋放后造影確認殘余狹窄率低于20%即可，且前向血流評定（thrombolysis in cerebralinfaretion，TICI）分級>2b級認為再通成功。

三、圍手術(shù)期處理

根據(jù)支架置入與強化藥物治療預(yù)防顱內(nèi)動脈狹窄再發(fā)卒中對照試驗（SAMMPRIS）和《2010中國急性缺血性卒中診治指南》[10-11]進行圍手術(shù)期用藥，即術(shù)前阿司匹林100 mg和氯吡格雷5 mg聯(lián)合應(yīng)用至少3 d；術(shù)前2 h靜脈泵注尼莫地平（1 ml/h）；肝腎功能正常的患者術(shù)前常規(guī)加服阿托伐他汀。支架置入后即刻行頭顱CT檢查排除顱內(nèi)出血。術(shù)后嚴格控制血壓 [收縮壓控制在100～120 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa]，防止再灌注損傷和腦出血。術(shù)后至少3個月聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷，然后單用阿司匹林100 mg終生服用。如果術(shù)后頭顱CT提示無顱內(nèi)出血，則皮下注射低分子肝素鈉4 250 U，2次/d，連用3 d。術(shù)后控制血管危險因素，戒煙、改善肥胖以及久坐不動等生活習(xí)慣。

四、隨訪及術(shù)后評估

患者出院后采用門診和電話隨訪，由2名神經(jīng)科醫(yī)生完成，分別在患者術(shù)前、出院時和隨訪過程中采用mRS量表評估預(yù)后情況，將預(yù)后分為良好（0～1分）、中等（2～3分）和較差（4～5分）。

結(jié) 果

一、臨床特點

本病從癥狀出現(xiàn)到治療的中位時間為1.4個月（1.0～3.5個月）。從確診顱內(nèi)動脈閉塞到治療的中位時間為0.7個月（0.2～2.2個月）。治療延誤的原因為外院誤診、轉(zhuǎn)診過程、保守治療以及延遲的神經(jīng)外會診。本組頸內(nèi)動脈床突上段閉塞6例；椎-基底動脈交界區(qū)閉塞7例；雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段或優(yōu)勢側(cè)閉塞8例；大腦中動脈水平段閉塞6例。所有患者的TICI血流分級均為0級。

二、手術(shù)結(jié)果

27例患者中2例沒有開通成功，2例出血死亡。沒有開通成功的患者因?qū)Ыz沒有通過而放棄。2例出血的患者中，1例因?qū)Ыz進入穿支動脈而破裂出血死亡，另外1例因術(shù)后高灌注出血而死亡，其余23例患者TICI由術(shù)前0級提升為3級。3例患者由于病變較長，所以應(yīng)用了多枚支架，其中1例置入3枚，另外2例分別置入2枚。2例患者由于病變血管過于迂曲且無經(jīng)濟能力，只給予了單純球囊擴張，觀察10 min后血管狹窄段保持穩(wěn)定通暢，未置入支架。

三、隨訪結(jié)果

23例患者均進行了為期兩年的臨床隨訪。在術(shù)后隨訪中，20例患者預(yù)后良好，2例患者預(yù)后中等，1例患者預(yù)后較差。19例患者進行了門診影像學(xué)隨訪，其中2例發(fā)生支架內(nèi)再狹窄但無臨床癥狀。術(shù)前、出院時和隨訪期間，mRS評分良好的患者分別為6例、12例和11例；mRS中等的患者分別為7例、0例和1例。

四、典型病例介入治療前后表現(xiàn)

患者女性，43歲，既往高血壓病5年余，主因“右側(cè)肢體持續(xù)性無力伴言語不清1月余”入院，藥物治療無效。術(shù)前NIHSS評分13分，mRS評分4分，經(jīng)介入治療后mRS評分1分，大腦中動脈通暢良好，見圖1。

討 論

顱內(nèi)動脈慢性閉塞在側(cè)支循環(huán)代償不充分的情況下，常常出現(xiàn)相應(yīng)的缺血性腦卒中的表現(xiàn)，而且出現(xiàn)再發(fā)腦卒中的嚴重程度和范圍也與缺血性半暗帶的范圍一致[8，12-13]。顱內(nèi)動脈慢性閉塞的開通有助于改善患者的腦供血，并預(yù)防腦卒中的發(fā)生。然而，腦血管閉塞的再通治療存在著很多風(fēng)險，比如術(shù)中栓塞、血管夾層、血管破裂、高灌注綜合征等。因此，閉塞再通需要嚴格的術(shù)前評估和嚴格的手術(shù)適應(yīng)證[14-15]。

圖1 典型病例（女性，41歲）行介入治療術(shù)前術(shù)后的血管檢查結(jié)果

顱內(nèi)動脈慢性閉塞曾經(jīng)以保守治療或者少部分行外科搭橋治療為主，但近年隨著神經(jīng)介入技術(shù)的快速發(fā)展，顱內(nèi)血管慢性閉塞的再通治療已經(jīng)成為可能，本研究分析了27例顱內(nèi)動脈慢性閉塞介入開通治療的患者，其中2例沒有開通成功，2例開通后出血死亡，其余23例患者均獲得了良好的治療效果，術(shù)后癥狀得到明顯的改善。本研究術(shù)后進行為期2年的隨訪進行MRS評分，與術(shù)前進行對比，患者癥狀得到顯著改善，這表明對于一些癥狀性顱內(nèi)動脈慢性閉塞的患者，通過介入開通治療，可以獲得滿意和持久性的臨床效果。

腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點。缺血性腦卒中占全部卒中的70%左右，其中動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中最為常見的原因[16-17]。因動脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管慢性閉塞性病變（chronic total occlusion，CTO）是動脈粥樣硬化自然發(fā)展的最后結(jié)果，由于局部動脈粥樣硬化斑塊的不斷增大或在既往動脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成新的血栓導(dǎo)致血管阻塞[18-19]。CTO病變對于側(cè)支代償不充分的患者，可以出現(xiàn)相應(yīng)的缺血癥狀，此類患者再發(fā)腦卒中的嚴重程度和范圍也因腦血管病變的持續(xù)存在而加重。新近流行病學(xué)資料顯示，存在慢性頸內(nèi)動脈閉塞（chronic internal carotid artery occlusion，ICAO）的患者，盡管進行積極的內(nèi)科治療，每年同側(cè)腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險仍可高達6%～20%[20-22]；既往研究顯示在顱內(nèi)動脈慢性閉塞的患者，在術(shù)后的隨訪期內(nèi)臨床良好率不足10%，顱內(nèi)供血的長期不足給患者帶來了極大痛苦和各種其他癥狀，極易發(fā)生腦卒中等災(zāi)難性事件[7-23]。

相比傳統(tǒng)的內(nèi)科治療方式，血管內(nèi)介入治療開通CTO病變，具有見效迅速、微創(chuàng)性、針對性強、能有效解決腦灌注不足，手術(shù)風(fēng)險相對較低的優(yōu)勢，正受到越來越多的關(guān)注[24-26]。CTO的血管內(nèi)介入開通治療手術(shù)難度較大，有一定的風(fēng)險，對術(shù)者的技術(shù)水平要求高，手術(shù)時間較長。存在術(shù)中腦栓塞、血管夾層甚至血管破裂出血、術(shù)后高灌注綜合征等風(fēng)險[18，27]。因此，應(yīng)充分評估腦組織受損的范圍、腦血管壁成像、腦組織灌注結(jié)果和臨床癥狀體征等，全面評估CTO患者發(fā)生風(fēng)險的級別，從而確定是否需要進行介入開通干預(yù)治療。

本患者治療后的mRS評分有大幅降低，手術(shù)成功的患者術(shù)后均獲得了良好的療效。筆者認為，癥狀性顱內(nèi)動脈慢性閉塞介入開通治療技術(shù)要求高，應(yīng)該做好以下幾個方面的工作：（1）準確評估閉塞段血管情況，包括腦血管壁核磁成像，可以清楚的看到血管腔內(nèi)閉塞的長度、斑塊的性質(zhì)、血管壁的結(jié)構(gòu)等。CTA處理可以看到閉塞血管遠端的血管影像。結(jié)合腦血管造影檢查，可以初步判斷閉塞段以及遠端血管情況。（2）閉塞開通過程中需精細的介入操作，尤其是術(shù)中微導(dǎo)絲通過閉塞處時，需要精細和準確判斷導(dǎo)絲的走向。術(shù)前詳細研判血管壁成像，治療中進行多角度投照，及時判斷微導(dǎo)絲的走向，切忌微導(dǎo)絲暴力通過閉塞處。（3）微導(dǎo)管造影、微導(dǎo)管路圖能在治療過程中明確遠端的血管路徑，可以安全的將3 m微導(dǎo)絲放置在遠端血管內(nèi)。（4）應(yīng)按由小到大的原則選擇擴張球囊。

綜上，對于顱內(nèi)動脈慢性閉塞的患者，血管介入開通具有顯著效果，不僅能保證血流動力學(xué)通暢，更能提高患者預(yù)后和生活質(zhì)量，然而此項手術(shù)操作技術(shù)要求較高，仍存在一定手術(shù)并發(fā)癥，需要術(shù)者具有扎實的顱內(nèi)血管解剖功底和術(shù)中隨機應(yīng)變能力，特別是對于一些不能通過的血管不可強通，以防導(dǎo)致嚴重不良事件發(fā)生。