王 勇 游 荔 王家干

脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折是在臨床中較為常見的一類骨折，且受骨折部位血供狀態(tài)的影響，骨折患者治療過程中的考慮因素相對(duì)更多，其中機(jī)體應(yīng)激作為與患者圍術(shù)期創(chuàng)傷程度及術(shù)后康復(fù)情況關(guān)系密切的指標(biāo)[1-2]。因此，在對(duì)此類患者進(jìn)行治療方式的選取過程中，應(yīng)重視對(duì)機(jī)體應(yīng)激情況的評(píng)估。本研究就脛骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘與鎖定接骨板對(duì)脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者圍術(shù)期應(yīng)激狀態(tài)的影響情況進(jìn)行觀察與比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2016年3月攀枝花市第二人民醫(yī)院收治的56例脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者，采用數(shù)表法將其隨機(jī)分為脛骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘組(28例)和鎖定接骨板組(28例)。脛骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘組中男性18例，女性10例；年齡22～58歲，平均年齡(40.7±5.5)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間0.1～2.5 d，平均受傷至手術(shù)時(shí)間(1.9±0.5)d；致傷原因?yàn)檐嚨溨聜?9例，其他原因致傷者9例。鎖定接骨板組中男性19例，女性9例；年齡21～58歲，平均年齡(40.8±5.2)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間0.1～2.7 d，平均受傷至手術(shù)時(shí)間(2.0±0.4)d；致傷原因?yàn)檐嚨溨聜?0例，其他原因致傷者8例。兩組脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者的基本資料數(shù)據(jù)間相比無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為20～60歲；②骨折時(shí)間≤3 d；③僅脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折；④對(duì)研究知情及同意者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折；②合并其他骨折；③合并慢性基礎(chǔ)疾??；④合并感染。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法

(1)脛骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘組。采用脛骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘進(jìn)行治療，患者麻醉后仰臥位接受治療，髖關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)，于脛骨下做一個(gè)縱行切口，分離各層組織，然后將脛骨近端暴露，進(jìn)行常規(guī)擴(kuò)髓操作，透視輔助下進(jìn)行髓內(nèi)釘?shù)恼{(diào)節(jié)，以3枚螺釘進(jìn)行固定。

(2)鎖定接骨板組。采用鎖定接骨板進(jìn)行治療，患者仰臥位接受治療，將小腿適當(dāng)墊高后進(jìn)行透視，復(fù)位后以克氏針固定，然后于足踝的前內(nèi)側(cè)做長(zhǎng)度約為5.0 cm的手術(shù)切口，以合適的鎖定鋼板進(jìn)行固定處理。

兩組患者的其他治療措施無明顯差異。

1.3.2 檢測(cè)方法

采用酶聯(lián)免疫法，分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、5 d和7 d采集兩組患者的肘靜脈血，將其離心后取血清部分進(jìn)行應(yīng)激激素皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、血管緊張素-Ⅱ(angiotensin-Ⅱ，Ang-Ⅱ)及去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)，炎性應(yīng)激降鈣素原(procalcition，PCT)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)及白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)，疼痛應(yīng)激前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、緩激肽(bradykinin，BK)及P物質(zhì)(substance P，SP)血清指標(biāo)檢測(cè)，并分別統(tǒng)計(jì)比較上述檢測(cè)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 17.0，計(jì)量資料的檢驗(yàn)方式為t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的檢驗(yàn)方式為x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期應(yīng)激激素血清指標(biāo)比較

術(shù)前及術(shù)后7 d兩組患者的血清Cor、Ang-Ⅱ及NE比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.008，t=0.047，t=0.005，t=0.180，t=0.062，t=0.177；P＞0.05)，而術(shù)后1 d、3 d及5 d脛骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘組的血清Cor、Ang-Ⅱ及NE均低于鎖定接骨板組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.642，t=6.123，t=6.781，t=7.254，t=7.165，t=8.034，t=5.963，t=6.520，t=6.637；P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組圍術(shù)期炎性應(yīng)激血清指標(biāo)比較

術(shù)前及術(shù)后7 d兩組患者的血清PCT、IL-6及IL-8比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.400，t=0.151，t=0.225，t=0.477，t=0.144，t=0.210；P＞0.05)，而術(shù)后1 d、3 d及5 d脛骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘組的血清PCT、IL-6及IL-8均低于鎖定接骨板組，兩組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.643，t=5.579，t=6.871，t=7.353，t=7.642，t=6.456，t=5.950，t=6.227，t=9.820；P＜0.05)，見表2。

表1 兩組圍術(shù)期應(yīng)激激素指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組圍術(shù)期應(yīng)激激素指標(biāo)比較(±s)

注：①表中a與鎖定接骨板組比較，P＜0.05；②Cor為皮質(zhì)醇，Ang-Ⅱ?yàn)檠芫o張素-Ⅱ，NE為去甲腎上腺素。

組別 例數(shù) Cor(ng/ml) t值 P值 Ang-Ⅱ(ng/L) t值 P值 NE(ng/L) t值 P值脛骨遠(yuǎn)端 28 術(shù)前 206.46±18.41 0.008 0.496 45.65±4.73 0.047 0.481 223.63±21.54 0.005 0.497髓內(nèi)釘組 術(shù)后1 d 238.95±24.63a 5.642 0.000 58.41±5.91a 6.123 0.000 260.45±26.37a 6.781 0.000術(shù)后3 d 229.57±23.56a 7.254 0.000 56.22±5.63a 7.165 0.000 252.12±25.95a 8.034 0.000術(shù)后5 d 221.78±22.96a 5.963 0.000 54.34±5.20a 6.520 0.000 249.87±24.80a 6.637 0.000術(shù)后7 d 207.10±19.02 0.180 0.428 46.35±4.84 0.062 0.475 225.18±21.65 0.177 0.429鎖定 28 術(shù)前 206.50±18.35 45.59±4.68 223.66±21.48接骨板組 術(shù)后1 d 256.72±27.83 65.38±6.77 295.64±31.26術(shù)后3 d 251.31±26.96 62.41±6.54 289.93±29.84術(shù)后5 d 242.35±24.88 60.31±5.97 278.82±28.81術(shù)后7 d 208.02±19.11 46.27±4.79 226.21±21.70

表2 兩組圍術(shù)期炎性應(yīng)激血清指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組圍術(shù)期炎性應(yīng)激血清指標(biāo)比較(±s)

注：①表中a與鎖定接骨板組比較，P＜0.05；②PCT為降鈣素原，IL-6為白細(xì)胞介素-6，IL-8為白細(xì)胞介素-8。

組別 例數(shù) PCT(ng/ml) t值 P值 IL-6(pg/ml) t值 P值 IL-8(pg/ml) t值 P值脛骨遠(yuǎn)端 28 術(shù)前 6.24±0.57 0.400 0.345 8.95±0.75 0.151 0.440 9.25±0.84 0.225 0.411髓內(nèi)釘組 術(shù)后1 d 10.25±1.51a 5.643 0.000 12.21±1.32a 5.579 0.000 13.24±1.41a 6.871 0.000術(shù)后3 d 9.87±1.40a 7.353 0.000 11.84±1.28a 7.642 0.000 12.77±1.37a 6.456 0.000術(shù)后5 d 8.89±1.24a 5.950 0.000 10.91±1.21a 6.227 0.000 11.95±1.29a 9.820 0.000術(shù)后7 d 6.41±0.70 0.477 0.317 8.99±0.78 0.144 0.442 9.40±0.87 0.210 0.417鎖定 28 術(shù)前 6.30±0.55 8.98±0.73 9.30±0.82接骨板組 術(shù)后1 d 14.54±1.87 15.32±1.49 17.22±1.65術(shù)后3 d 13.31±1.60 14.66±1.43 16.40±1.58術(shù)后5 d 12.95±1.58 13.86±1.29 15.65±1.52術(shù)后7 d 6.50±0.71 9.02±0.77 9.45±0.91

表3 兩組圍術(shù)期疼痛應(yīng)激血清指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組圍術(shù)期疼痛應(yīng)激血清指標(biāo)比較(±s)

注：①表中a與鎖定接骨板組比較，P＜0.05；②PGE2為前列素E2，BK為緩激肽，SP為P物質(zhì)。

組別 例數(shù) PGE2(pg/ml) t值 P值 BK(μg/L) t值 P值 SP(μg/L) t值 P值脛骨遠(yuǎn)端 28 術(shù)前 145.65±15.63 0.014 0.494 8.79±1.10 0.069 0.472 6.50±0.77 0.147 0.441髓內(nèi)釘組 術(shù)后1 d 172.52±19.42a 8.452 0.000 12.56±1.45a 6.137 0.000 13.31±1.46a 6.250 0.000術(shù)后3 d 168.55±17.31a 7.146 0.000 11.88±1.39a 7.257 0.000 12.88±1.42a 6.564 0.000術(shù)后5 d 160.52±16.46a 6.541 0.000 10.45±1.32a 5.985 0.000 11.61±1.35a 5.620 0.000術(shù)后7 d 130.24±13.38a 7.631 0.000 7.31±0.95a 9.243 0.000 5.75±0.70a 9.941 0.000鎖定 28 術(shù)前 145.71±15.59 8.81±1.06 6.53±0.75接骨板組 術(shù)后1 d 193.23±22.62 14.75±1.66 16.46±1.63術(shù)后3 d 184.71±21.54 13.91±1.59 15.65±1.57術(shù)后5 d 175.81±20.21 12.62±1.49 14.22±1.40術(shù)后7 d 171.24±19.38 9.53±0.99 7.87±0.82

2.3 兩組圍術(shù)期疼痛應(yīng)激血清指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者的血清PGE2、BK及SP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.014，t=0.069，t=0.147；P＞0.05)，而術(shù)后1 d、3 d、5 d及7 d脛骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘組組的血清PGE2、BK及SP均低于鎖定接骨板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.452，t=6.137，t=6.250，t=7.146，t=7.257，t=6.564，t=6.541，t=5.985，t=5.620，t=7.631，t=9.243，t=9.941；P＜0.05)，見表3。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折作為臨床中并不少見的一類骨折，對(duì)其相關(guān)研究也十分多見，且關(guān)于此類骨折治療的相關(guān)研究[3-4]顯示，此類骨折的部位較為特殊，血運(yùn)相對(duì)較差[5]。因此，其骨折愈合的效果也相對(duì)較差，臨床對(duì)于此類骨折的診治重視程度亦較高。此外，隨著臨床對(duì)骨折治療要求的不斷提升，對(duì)于骨折患者圍術(shù)期不良應(yīng)激的控制需求也不斷提高。臨床中的機(jī)體不良應(yīng)激方面較多，其中應(yīng)激激素、炎性應(yīng)激及疼痛應(yīng)激均是常見的不良應(yīng)激[6-7]。上述不良應(yīng)激均關(guān)系到圍術(shù)期的安全及術(shù)后的康復(fù)效果、康復(fù)速度等，因此對(duì)此類骨折進(jìn)行治療的過程中，應(yīng)重視上述指標(biāo)在圍術(shù)期的波動(dòng)情況。臨床中對(duì)于此類骨折治療的方式較多，其中脛骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘與鎖定接骨板均是常見的治療方式[8-9]。目前，關(guān)于兩類治療方式的比較性研究也十分常見，但是關(guān)于兩類治療方式對(duì)患者機(jī)體應(yīng)激的影響比較研究仍極為不足。

本研究結(jié)果顯示，脛骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘對(duì)此類骨折患者的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯好于鎖定接骨板治療的患者，主要表現(xiàn)為脛骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘治療的患者其術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)的應(yīng)激激素、炎性應(yīng)激及疼痛應(yīng)激血清指標(biāo)表達(dá)水平均明顯更低，表明此類治療方式對(duì)患者機(jī)體不良應(yīng)激的控制效果更為突出，從而肯定了脛骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用可取性。分析原因，可能與脛骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘治療手術(shù)切口較小、骨膜破壞較小及保證了骨折的穩(wěn)定性有關(guān)[10]。

本研究結(jié)果顯示，脛骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘對(duì)脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者圍術(shù)期應(yīng)激狀態(tài)的影響明顯好于鎖定接骨板，因此認(rèn)為脛骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘?shù)呐R床應(yīng)用價(jià)值較高。