王振亞

【摘要】 目的：探討無創(chuàng)正壓通氣（non invasive positive pressure ventilation，NIPPV）對非氣管插管麻醉患者圍術期輸血相關性急性肺損傷（transfusion-related acute lung injury，TRALI）治療的安全性。方法：選取本院2014年1月-2017年5月接收的60例輸血相關性急性肺損傷患者作為此次研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組，各30例。入院后均給予常規(guī)系統(tǒng)治療，對照組給予高流量面罩吸氧，試驗組采用NIPPV進行治療。觀察并比較兩組患者不同時間段血氣分析、生理指標、預后及用藥安全。結果：兩組患者的pH在各個時間段內對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；在經(jīng)過不同方式的吸氧后，兩組PaCO2、PaO2/FiO2水平在通氣2、48 h后以及脫機后24 h均較通氣前有明顯改善，且試驗組通氣48 h后以及脫機后24 h PaCO2、PaO2/FiO2水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者的SpO2與MAP在各個時間段內對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；通氣前兩組患者HR、RR對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；在經(jīng)過不同方式的吸氧后，兩組HR、RR水平在通氣2、48 h后均較通氣前有明顯改善，且試驗組HR、RR水平均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者躁動、嗜睡以及缺氧發(fā)生率對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；但試驗組患者進展ARDS以及死亡率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：無創(chuàng)正壓通氣對非氣管插管麻醉患者圍術期輸血相關性急性肺損傷療效顯著，改善血氣分析指標，穩(wěn)定其生命體征，減少術后肺部并發(fā)癥，對其預后至關重要，值得在臨床推廣使用。

【關鍵詞】 無創(chuàng)正壓通氣； 非氣管插管麻醉； 圍術期； 輸血相關性急性肺損傷； 安全性

【Abstract】 Objective：To investigate the safety of non invasive positive pressure ventilation（NIPPV） in the perioperative period of transfusion-related acute lung injury（TRALI） in patients undergoing non tracheal intubation anesthesia.Method：In our hospital from January 2014 to May 2017，60 cases of transfusion-related acute lung injury were selected as the research objects，they were randomly divided into control group and experimental group，30 cases in each group.All were given routine treatment after admission，the control group was given high flow oxygen mask，the experimental group was treated by NIPPV.The blood gas analysis，physiological indexes，prognosis and drug safety of the two groups were observed and compared.Result：There were no significant differences in the difference of pH between the two groups in each time period（P>0.05）；after inhaling oxygen in different ways，the PaCO2，PaO2/FiO2 levels in the two groups were significantly improved at 2 h and 48 h after ventilation and 24 h after weaning，compared with those before ventilation，the levels of PaCO2，PaO2/FiO2 in the experimental group were significantly lower than those in the control group after 48 h ventilation and 24 h after weaning，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences in the difference of SpO2 and MAP between the two groups in each time period（P>0.05）；there were no significant differences in HR and RR between the two groups before ventilation（P>0.05），after inhaling oxygen in different ways，the HR and RR in the two groups were significantly improved after 2 h and 48 h of ventilation compared with those before ventilation，and the HR and RR in the experimental group were significantly higher than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of restlessness，lethargy and anoxia were not significantly different between the two groups（P>0.05）；but the ARDS and mortality in the experimental group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Noninvasive positive pressure ventilation has significant effect on perioperative transfusion related acute lung injury in non tracheal intubation patients， improving blood gas analysis index， stabilizing vital signs， reducing postoperative pulmonary complications，and is very important for prognosis，it is worth popularizing in clinic.

【Key words】 Non invasive positive pressure ventilation； Non tracheal intubation anesthesia； Perioperative； Blood transfusion related acute lung injury； Safety

First-authors address：The Peoples Hospital of Heze City，Heze 274000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.005

急性肺損傷（acute lung injury，ALI）是指各種因素導致的肺泡上皮細胞及毛細血管內皮細胞損傷，包括直接和間接致傷因素，可導致肺泡水腫和彌漫性肺間質，致使出現(xiàn)急性低氧性呼吸功能不全[1]。該病可由多種因素引起，除肺部本身疾?。捶蝺纫蛩兀е乱酝?，由輸血引發(fā)的相關性ALI也是近年來臨床關注的熱點，調查發(fā)現(xiàn)，2005年美國ALI發(fā)病率在每年79/10萬，其中40%由大量輸血導致[2]。由于在臨床手術過程中常常會遇到需要輸血的情況，常引發(fā)多種并發(fā)癥，輸血相關性急性肺損傷（TRALI）正是其中典型并發(fā)癥之一，因其發(fā)病快，受麻醉和手術等因素影響下，早期容易被忽略，預后較差，如未得到及時有效的治療，將遺留肺部后遺癥，對患者的生命安全造成嚴重威脅[3]。目前國內外已出現(xiàn)越來越多的NIPPV成功救治肺炎的病例報道[4]，但關于是否可以應用無創(chuàng)正壓通氣來救治TRALI一直存在爭議。為觀察NIPPV在非氣管插管麻醉圍術期TRALI患者中的應用效果，選取本院2014年1月-2017年5月接收的60例輸血相關性急性肺損傷作為此次研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究病例資料均來源于本院2014年1月-2017年5月接收的輸血相關性急性肺損傷患者，診斷標準：建議在診斷TRALI時至少需要滿足以下3個標準，（1）急性呼吸窘迫發(fā)生于輸血時或輸血后6 h內；（2）沒有循環(huán)超負荷的征象；（3）胸部X線證實存在雙肺滲出表現(xiàn)。納入標準：（1）符合1994年歐美聯(lián)席會議提出的ALI診斷標準；（2）無NIPPV臨床應用的禁忌證；（3）輸血前無ALI，且無其他ALI危險因素；（4）不存在左心房高壓臨床證據(jù)；（5）術前動脈血氣分析基本正常；（6）非氣管插管麻醉患者；（7）對本次研究項目知情同意，簽署同意書[5]。排除標準：（1）年齡>70歲或<16歲；（2）意識障礙、精神狀況異常；（3）限制性通氣、胸廓畸形患者；（4）頜面部畸形或上呼吸道損傷無法進行鼻面罩給氧；（5）無法自主排痰；（6）嚴重的心、肝、腎臟器功能不全以及上消化道大出血等；（7）凝血機制障礙，合并血液系統(tǒng)疾病者；（8）臨床資料不全者。剔除標準：（1）中途死亡者；（2）吸氧過程中不能耐受面罩者。入選患者共60例，將其按照隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組，各30例，本次研究已經(jīng)獲得倫理學委員會批準。

1.2 方法 患者一旦確診TRALI后立刻停止輸血，即可實施常規(guī)綜合治療，使用全身激素，加強液體管理，并給予積極抗感染、祛痰、營養(yǎng)支持等療法，術后均進入SICU，并免用鎮(zhèn)靜劑。對照組給予高流量鼻面罩吸氧，氧流量設置為4～5 L/min，病情進展則給予氣管插管、有創(chuàng)機械通氣，直至脫機。試驗組采用無創(chuàng)正壓通氣治療，使用美國偉康公司生產的BiPAPVison呼吸機，協(xié)助患者取半臥位姿態(tài)，頭偏向一側，以防誤吸，為患者配戴合適的鼻面罩，并采用頭帶進行固定，選擇S/T模式，即自主/定時通氣，呼吸機調整參數(shù)：備用頻率12～18次/min，氧濃度（FiO2）0.4～0.7，壓力支撐通氣范圍為12～20 cm H2O，

呼氣末正壓范圍為8～10 cm H2O，吸氣末氣道正壓范圍為6～17 cm H2O，以后隨病情改善轉換為持續(xù)正壓氣道通氣，吸氧流量選擇為4～8 L/min，參數(shù)在2～8 cm H2O，將患者的血氧飽和度維持在90%～95%。治療期間密切觀察兩組患者是否出現(xiàn)較為嚴重的不適反應，如缺氧、發(fā)紺等，一旦出現(xiàn)異常現(xiàn)象，則停止面罩給氧或NIPPV，改為氣管插管機械通氣治療。

1.3 觀察指標 觀察兩組通氣吸氧前與通氣2、48 h以及脫機后24 h動脈血氣變化、生理指標變化（包括HR、MAP、RR、SpO2），其中動脈血氣采用i-STAT血氣分析儀，包括pH、PaCO2以及PaO2/FiO2。并觀察兩組預后情況，包括治療期間是否出現(xiàn)躁動、清醒后嗜睡、缺氧現(xiàn)象，觀察術后進展為ARDS例數(shù)以及死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料對比 兩組的性別、年齡、體重、手術類型、手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者不同時間段血氣指標比較 兩組患者的pH在各個時間段內對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；在經(jīng)過不同方式的吸氧后，兩組PaCO2、PaO2/FiO2水平在通氣2、48 h后以及脫機后24 h均較通氣前有明顯改善，且試驗組通氣48 h后以及脫機后24 h的PaCO2、PaO2/FiO2水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者不同時間段生理指標變化比較 兩組患者的SpO2、MAP在各個時間段內對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；通氣前，兩組患者的HR、RR對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；在經(jīng)過不同方式的吸氧后，兩組HR、RR水平在通氣2、48 h后均較通氣前有明顯改善，且試驗組的HR、RR水平均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者預后及用藥安全性比較 兩組患者躁動、嗜睡以及缺氧發(fā)生率對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；但試驗組患者進展ARDS以及死亡率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

3.1 TRALI的疾病背景 因臨床手術中常需要輸血，麻醉科醫(yī)生雖嚴格掌握輸血指征，但時至今日，輸血依然存在著多種并發(fā)癥，由輸血導致的傳染性疾病一直倍受人們的關注，雖能夠在一定程度上控制相關傳染性疾病，但由輸血引起的非傳染性疾病概率卻越來越高，尤其是TRALI，在美國是導致輸血相關死亡的主要原因，約占50%[6-7]。TRALI是指輸入血液或血液制品6 h內而引發(fā)以呼吸系統(tǒng)損傷癥狀為主的臨床綜合征，目前有關TRALI確切的發(fā)病機制尚不明確，其中抗原-抗體反應學說以及生物活性物質的“二次打擊”學說是受到普遍認可的一種觀念，其常見病因主要為全血分離血小板（WB-PLTS），臨床表現(xiàn)為肺部受損的癥狀，該病一般為暴發(fā)性發(fā)作，因病情癥狀嚴重已成為醫(yī)學界關注和研究的焦點[8-9]。

3.2 NIPPV在TRALI患者中的應用效果 隨著我國醫(yī)學技術飛速發(fā)展，NIPPV技術已在臨床受到廣泛應用，因其具有無創(chuàng)、操作簡便、通氣效果佳等優(yōu)勢成為目前最常用的無創(chuàng)通氣技術，其適應證也隨著技術的完善而逐漸擴大[10]。NIPPV技術是指不經(jīng)過人工氣道，通過鼻面罩由呼吸機為患者提供正壓支持增加肺泡壓力，來完成輔助通氣的一項通氣方式。該技術在國內外已經(jīng)取得了很多成熟經(jīng)驗，臨床療效也已得到公認[11]，但有關NIPPV用于TRALI中的研究報道極少，治療經(jīng)驗缺乏，對其適應證、療效及安全性仍有待進一步探討。本文通過設立對兩組條件相符、疾病相同的TRALI患者進行研究，采用不同的呼吸支持方法進行比較，結果顯示：在經(jīng)過不同方式的吸氧后兩組PaCO2、PaO2/FiO2、

HR、RR水平在通氣2、48 h后以及脫機后24 h均較通氣前有明顯改善，尤其是在通氣后48 h以及脫機后24 h，試驗組PaCO2與PaO2/FiO2均較同期對照組有明顯降低，試驗組的HR、RR水平均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明這部分患者在脫機24 h后才能獲得實際意義上的缺氧糾正，這說明無創(chuàng)正壓通氣能有效地加強氧交換和增加肺泡通氣量，且長期氧療還能夠減少血細胞比容，降低血液黏稠度，增加心肺供氧。提示相比機械通氣及有創(chuàng)呼吸方式，NIPPV既能夠達到與機械通氣相同的供氧效果，有助于改善患者血氣分析及各項生理功能指標，對加強氧交換和增加肺泡通氣量具有重要作用；同時也不會因呼吸通氣效果不佳而增加中途機械通氣的比例，減少醫(yī)源性創(chuàng)傷[12-13]。然而在此次調查中筆者發(fā)現(xiàn)大部分患者均在通氣

48 h才能獲得真正意義上的缺氧糾正。考慮其原因可能為：持續(xù)的NIPPV應用鼻罩或鼻面罩進行雙向正壓持續(xù)通氣，使肺泡在呼氣末仍然能夠繼續(xù)保持膨脹，不會破壞正常呼吸道解剖結構，減少肺泡萎縮，防止小氣道閉合，增加肺泡功能殘氣量，提高肺泡動脈氧分壓差有利于氧的彌散，此外還能通過克服內源性呼氣末正壓改善呼吸肌疲勞[14]。此外調查發(fā)現(xiàn)實施NIPPV不會增加麻醉患者圍術期躁動、嗜睡以及缺氧等不良反應，本研究結果顯示，試驗組ARDS發(fā)生率為3.33%、無死亡，而對照組ARDS以及死亡率分別為20.00%、13.33%（在這其中2例患者死亡，均因“雙重打擊”所導致，即手術創(chuàng)傷活化了中性例細胞、中性粒細胞黏附到肺內皮細胞，同時輸入了含有某些成分的血制品，激活了活化的中性粒細胞，導致活性氧物質釋放，損傷內皮細胞及肺泡上皮細胞，肺毛細血管通透性增加，造成肺水腫，最終致死）。試驗組明顯更低，因此利用NIPPV在TRALI患者早期通氣治療中安全有效，維持肺通氣功能穩(wěn)定、且損傷較小，降低了通氣支持中相關并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于維持有效呼吸，從而降低臨床病死率。這種治療方法具有一定的研究價值，并且這一結論與文獻[15]觀點基本保持一致，此研究結果具有一定的可靠性。

綜上所述，無創(chuàng)正壓通氣對非氣管插管麻醉患者圍術期輸血相關性急性肺損傷治療中具有良好的應用效果，可以替代有創(chuàng)通氣改善氧合，有效糾正呼吸衰竭、呼吸困難等臨床癥狀，改善通氣及氣體交換功能，從而降低呼吸機相關肺炎、ARDS的發(fā)生率以及死亡率，安全可靠，在臨床呼吸系統(tǒng)疾病的治療中具有廣闊的應用前景，但由于本研究所選樣本量較小，尚存在一定的不足之處，如在實際工作中是否能夠首選無創(chuàng)正壓通氣治療？無創(chuàng)同通氣治療的時機和指征如何把握等問題，需進一步擴大樣本、開展臨床隨機對照研究，獲得更多的循證醫(yī)學證據(jù)，于今后的臨床醫(yī)學中可以大范圍推廣。

參考文獻

[1]李有香.成人急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征患者的無創(chuàng)和有創(chuàng)通氣治療新進展[J].中國老年學雜志，2013，33（14）：3531-3534.

[2]楊毅，孫立忠，劉楠，等.無創(chuàng)正壓通氣及其不同界面改善主動脈夾層手術后低氧血癥的研究進展[J].心肺血管病雜志，2015，34（2）：147-149.

[3]張波，張勇，傅祖紅，等.無創(chuàng)正壓通氣治療溺水后并急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征46例[J].實用醫(yī)學雜志，2008，24（21）：3730-3731.

[4]植榮昌，李寅環(huán)，黃春萍，等.無創(chuàng)正壓通氣在急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征中的隨機對照研究[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2012，11（6）：522-527.

[5]李洪，羅遠國，曾軍，等.無創(chuàng)正壓通氣在圍術期輸血相關性急性肺損傷中的臨床應用[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2017，12（3）：408-410.

[6]張儉，王輝.烏司他丁對創(chuàng)傷后急性肺損傷患者炎癥水平的影響及其臨床療效的評價[J].中國臨床藥理學雜志，2014，30（10）：886-888.

[7] Huiyun Wu，Qingxia Chen，Lorraine B Ware，et al.A Bayesian approach for generalized linear models with explanatory biomarker measurement variables subject to detection limit： an application to acute lung injury[J].Journal of Applied Statistics，2012，39（7/8）：1733-1747.

[8]劉琳，佘曉佳，鐘建，等.烏司他丁聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療48例急性肺損傷患者血氣指標分析及臨床療效比較[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013，12（11）：847-848.

[9] Ganu S S，Gautam A，Wilkins B，et al.Increase in use of non-invasive ventilation for infants with severe bronchiolitis is associated with decline in intubation rates over a decade[J].Intensive Care Medicine，2012，38（7）：1177-1183.

[10]錢小英.烏司他丁聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療18例急性肺損傷患者血氣指標分析及臨床療效比較[J].藥學實踐雜志，2013，31（3）：207-209.

[11]潘明達，陳海鷗，鄧金強，等.無創(chuàng)正壓通氣治療60例急性肺損傷輕癥的療效觀察[J].嶺南急診醫(yī)學雜志，2017，22（3）：272-274.

[12]劉丹.烏司他丁聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療16例急性肺損傷患者血氣指標分析及臨床療效比較[J].中國醫(yī)藥科學，2015，5（10）：173-175.

[13]李樹燕.無創(chuàng)性正壓通氣在產科危重癥患者并發(fā)急性肺損傷治療中的應用[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2014，41（19）：3522-3523.

[14]吳鋒，柳月珍，方凱，等.血液凈化聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療重癥急性胰腺炎并發(fā)ARDS的臨床觀察[J].實用醫(yī)學雜志，2013，29（22）：3787-3788.

[15]梁劍平，郭偉洪，黃宇筠，等.無創(chuàng)正壓通氣治療急性肺損傷的臨床效果[J].廣東醫(yī)學，2014，35（14）：2240-2242.

（收稿日期：2018-03-16） （本文編輯：張爽）