潘麗

【摘要】 目的：探討托拉塞米對終末期肥厚型非梗阻性心肌病心力衰竭患者心臟功能及生化指標的影響。方法：收集2014年10月-2017年11月本院收治的60例終末期肥厚型非梗阻性心肌病心力衰竭患者作為觀察對象，按數(shù)字奇偶法分為觀察組與對照組，各30例。兩組均給予常規(guī)抗心衰治療，觀察組在此基礎上采取托拉塞米治療，對照組采取呋塞米治療。觀察比較兩組治療效果情況。結果：治療后，兩組體重均明顯減輕、腹圍均明顯減少、尿量均明顯增加，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且觀察組改善效果明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。治療后，觀察組水腫消失率為86.67%、雙肺淤血改善率為83.33%均分別明顯高于對照組46.67%、43.33%（P<0.05）。治療后，兩組6 min步行距離均明顯增加，且觀察組增加幅度明顯大于對照組（P<0.05）。治療后，觀察組B型利尿肽、血漿腎素、血管緊張素Ⅱ水平均較治療前明顯降低，且均明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組不良反應發(fā)生率為10.00%，明顯低于對照組的33.33%（P<0.05）。結論：托拉塞米治療終末期肥厚型非梗阻性心肌病心力衰竭效果確切，利尿效果理想，可有效改善心臟功能及生化指標，具有較高的推廣價值。

【關鍵詞】 托拉塞米； 終末期； 肥厚型非梗阻性心肌病心力衰竭； 心臟功能； 生化指標

Effects of Torasemide on Cardiac Function and Biochemical Parameters in Patients with Heart Failure Caused by End-stage Hypertrophic Non- obstructive Cardiomyopathy/PAN Li.//Medical Innovation of China，2018，15（19）：0-061

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of Torasemide on cardiac function and biochemical parameters in patients with end-stage hypertrophic non-obstructive cardiomyopathy and heart failure.Method：A total of 60 patients with end-stage hypertrophic non-obstructiv cardiomyopathy in our hospital from October 2014 to November 2017 were divided into observation group and control group according to the numerical odds method，

30 cases in each group.Both groups were given routine anti-heart failure treatment.The observation group was treated with Torasemide on the basis of this and the control group was treated with Furosemide.The effect of treatment was observed and compared between the two groups.Result：After treatment，body weight was significantly reduced，abdominal circumference was significantly reduced，and urine output was significantly increased in both groups.The differences were statistically significant before and after treatment（P<0.05）.And the improvement effect in the observation group was significantly better than that in the control group（P<0.05）.The disappearance rate of edema and extravasated blood improvement rate in both lungs in the observation group（86.67% and 83.33%）were significantly higher than those in the control group（46.67% and 43.33%），the differences were statistically significant（P<0.05）.The increase of 6-minute walking distance in the observation group was significantly greater than that in the control group（P<0.05）.The levels of B-type urinary peptides，plasma renin，and angiotensin II in the observation group were significantly lower than those before treatment，and were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the observation group 10.00% was significantly lower than in the control group 33.33%（P<0.05）.Conclusion：Torasemide is effective in the treatment of end-stage hypertrophic non-obstructive cardiomyopathy with heart failure，diuretic effect is ideal，and it can effectively improve cardiac function and biochemical indicators.It has high promotion value.

【Key words】 Torasemide； End-stage； Hypertrophic non-obstructive cardiomyopathy； Heart failure； Cardiac function； Biochemical markers

First-authors address：Jiamusi Maternal and Child Health-Care Hospital ，Jiamusi 154002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.19.017

肥厚型心肌病為臨床上一種常見的心肌病，主要以非全身或心臟因素所引起的非擴張型心室肌性肥厚（影像學表現(xiàn)可見明確左室心肌增厚，平均可增厚至21～22 mm）為主要表現(xiàn)[1]。不同患者心肌肥厚的部位存在差異，又以室間隔部最為多見，且常呈非對稱性肥厚。心力衰竭為非梗阻性心肌病的最終轉歸，進展至肥厚型非梗阻性心肌病心力衰竭時，可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、胸痛、心悸、眩暈、暈厥，甚至是猝死等，嚴重威脅患者生命健康安全[2]。此癥終末期患者心衰臨床表現(xiàn)更頑固，對常規(guī)利尿劑不敏感，極大的增加了治療的難度[3]。托拉塞米是臨床上一種新型長效吡啶磺酰脲類強效袢利尿劑，具有利尿作用強、作用時間持久、生物利用度高的特點，同時，其還具有醛固酮拮抗效應，可有效擴張外周血管及抵抗心室重構，加之應用過程中電解質紊亂發(fā)生率低，用藥安全性較高，現(xiàn)階段已被臨床逐步應用于老年慢性心功能不全、慢性心力衰竭等的治療中[4-5]。但目前關于將托拉塞米應用于終末期肥厚型非梗阻性心肌病心力衰竭治療中的報道較少。為此，本研究進一步探討了托拉塞米對終末期肥厚型非梗阻性心肌病心力衰竭患者心臟功能及生化指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年10月-2017年11月本院收治的60例終末期肥厚型非梗阻性心肌病心力衰竭患者作為觀察對象，本研究經(jīng)本院倫理學委員會同意，按數(shù)字奇偶法將納入的觀察對象分為觀察組與對照組，各30例。納入標準：

（1）均經(jīng)超聲心動圖確診為肥厚型非梗阻性心肌病心力衰竭，且均已進展至終末期，藥物治療無效，心臟功能長期無明顯改善，即不可恢復的心臟失代償階段；（2）既往有長期頑固性心衰；

（3）無嚴重肝腎功能不全；（4）患者均知情并自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）既往有嚴重電解質紊亂及其他原因引起的無尿者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）急慢性腎功能不全伴蛋白尿>++和/或血肌酐>177.80 μmol/L和/或血尿者；（4）對本組所用藥物存在禁忌證者。

1.2 方法 入院之后兩組均給予地高辛、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等行常規(guī)抗心衰治療。（1）觀察組：在常規(guī)治療的基礎上采取托拉塞米（生產(chǎn)廠家：南京優(yōu)科制藥有限公司，國藥準字：H20040848；規(guī)格：20 mg）治療，給藥方式為靜脈注射，給藥劑量為40 mg/次，1次/d。（2）對照組：采取呋塞米（生產(chǎn)廠家：成都倍特藥業(yè)有限公司，國藥準字：H32021527，規(guī)格：20 mg）治療，給藥劑量為40 mg/次，1次/d。（3）兩組均于每日清晨給藥。治療期間兩組均根據(jù)血鉀監(jiān)測結果適當增加氯化鉀（生產(chǎn)廠家：上海黃海制藥有限責任公司，國藥準字：H31022836，規(guī)格：0.25 g）口服治療，但注意每日補鉀量不應超過3 g。兩組均持續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般指標記錄 檢測并記錄兩組治療前后體重、腹圍、24 h總出入量等變化情況。統(tǒng)計兩組水腫消失率及雙肺淤血改善率。其中，水腫程度主要通過體表水腫進行評估；雙肺淤血采用X線片進行檢查，主要觀察肺紋理、肺野透明度、肺門陰影等情況。

1.3.2 心臟功能評估 分別于治療前及治療后，指導兩組進行6 min步行距離試驗評估兩組心臟功能。選取病區(qū)內(nèi)環(huán)境安靜的30 m長走廊，囑患者盡力行走6 min，若試驗過程中出現(xiàn)嚴重呼吸困難或者心律失常及無法耐受則中止實驗。其中步行距離<150 m表示重度心功能不全；步行距離150～425 m為中度心功能不全；步行距離426～550 m為輕度心功能不全。

1.3.3 生化指標檢測 分別于治療前及治療后，采集兩組晨起空腹靜脈血5 mL，血漿腎素采用放免法，血管緊張素Ⅱ采用化學發(fā)光法，B型利尿肽采用酶聯(lián)免疫法進行檢測，試劑盒均購于杭州浙大迪迅生物基因工程有限公司。

1.3.4 安全性評估 記錄兩組治療期間血不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療前后一般指標比較 治療前，兩組體重、腹圍、尿量指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組體重均明顯減輕、腹圍均明顯減少、尿量均明顯增加，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；且觀察組改善效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。治療7 d之后，觀察組水腫消失率為86.67%（26/30）、雙肺淤血改善率為83.33%（25/30），均分別明顯高于對照組的46.67%（14/30）、43.33%（13/30），差異均有統(tǒng)計學意義（字2=10.800，P=0.001；字2=10.335，P=0.001）。

2.3 兩組治療前后心臟功能變化情況比較 治療7 d后，兩組6 min步行距離均明顯增加，且觀察組增加幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組治療前后生化指標變化情況比較 治療前，兩組B型利尿肽、血漿腎素、血管緊張素Ⅱ水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組B型利尿肽水平均明顯降低，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；且觀察組降低幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組血漿腎素、血管緊張素Ⅱ水平治療前后比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；但觀察組血漿腎素、血管緊張素Ⅱ水平均較治療前明顯降低，且均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較 觀察組不良反應發(fā)生率10.00%明顯低于對照組33.33%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.812，P=0.028），見表5。

3 討論

在心臟超聲技術的發(fā)展及進步下，肥厚型心肌病的檢出率及確診率顯著提升，相關資料顯示[6]，肥厚型心肌病的發(fā)病率為0.20%左右，其中超過75.00%的病例屬于非梗阻型。現(xiàn)階段，臨床上對肥厚型非梗阻性心肌病尚缺乏特效藥物治療，隨著病情的發(fā)展，心腔擴大、左室順應性和射血分數(shù)下降、心力衰竭為此病的最終轉歸[7]。而科學應用利尿劑是終末期肥厚型非梗阻性心肌病心力衰竭治療措施的基礎。但在長期使用利尿劑治療的過程中，受藥物相互作用、血管內(nèi)容物丟失、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、腎功能減退、鈉的再攝取以及腸道功能損害影響口服利尿劑吸收等因素的影響，患者較易出現(xiàn)利尿劑抵抗的問題，導致其他抗心衰藥物治療效果受到影響，最終預后不佳[8]。故合理應用利尿劑是治療終末期肥厚型非梗阻性心肌病心力衰竭的重點。

托拉塞米屬于一種強效袢利尿劑，主要作用于髓袢升支粗段，干擾管腔細胞膜的Na+-K+-2Cl-同向轉動體系，抑制Cl-和Na+的重吸收，通過使管液NaCl的濃度增高，滲透壓增大，腎髓質間液的NaCl減少，滲透壓梯度降低，而達到干擾尿的濃縮過程，最終促進Cl-、Na+及水的排泄增加，發(fā)揮利尿作用[9]。此外，托拉塞米可抑制前列腺素分解酶活性，上調(diào)血漿中前列腺素E（PGE2）及前列環(huán)素（PGI2）水平，競爭拮抗血栓素A2（TXA2）和TXB2的縮血管作用[10]。同時，托拉塞米還可抑制醛固酮分泌，抑制腎小管細胞質中醛固酮與受體結合、降低醛固酮活性，發(fā)揮保鈉排鉀的功效[11]。托拉塞米還具有以下特點：（1）起效迅速快：靜脈注射10 min之后便可起效，而達峰時間僅為1～2 h；（2）體內(nèi)作用持久：半衰期為3.8 h，作用持續(xù)時間達5～8 h；（3）生物利用度高：血漿蛋白結合率達99%[13]。托拉塞米量效關系穩(wěn)定，給藥的過程中隨著劑量的增大利尿作用隨之增強，但副作用不會出現(xiàn)明顯增加[14-15]。托拉塞米的利尿強度為呋塞米的2～4倍，且利尿抵抗少[16]。

本組研究中，治療后，觀察組體重減輕、腹圍減少、尿量增加程度均明顯大于對照組。觀察組水腫消失率為86.67%、雙肺淤血改善率為83.33%均分別明顯高于對照組46.67%、43.33%。結果提示，托拉塞米消除水腫較呋塞米作用更加理想，排尿量及體重減輕均更加明顯。B型利尿肽是一種由心臟分泌和儲存的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，影響B(tài)型利尿肽分泌的關鍵在于心室負荷及室壁張力的改變[17]。相關研究顯示，血清B型利尿肽水平的持續(xù)上升與肥厚型心肌病的進展惡化程度呈正相關，因而可通過檢測其水平作為評估療效及預后的一項預測指標[18-19]。本研究中，治療后，兩組B型利尿肽水平均明顯降低，且觀察組降低幅度明顯大于對照組。結果提示，托拉塞米可通過利尿作用快速降低心室負荷，減低室壁張力，下調(diào)B型利尿肽水平，改善心功能。這一結果與方宏等[20]研究人員的結果基本類似。從安全性方面分析，本組研究中，觀察組不良反應發(fā)生率為10.00%，明顯低于對照組的33.33%。結果提示，托拉塞米用藥安全性更高[21]，分析其中的原因主要為托拉塞米主要通過肝腎雙通道代謝，80%經(jīng)肝臟代謝，20%經(jīng)腎臟排泄，因而可有效減輕腎臟負擔，減少藥物蓄積，不會對血鉀、血鈣、血脂、血糖產(chǎn)生較大影響有關。

綜上所述，托拉塞米治療終末期肥厚型非梗阻性心肌病心力衰竭效果確切[22]，利尿效果理想，可有效改善心臟功能及生化指標。但鑒于本研究所含樣本量較少，故還需擴大樣本，開展多中心研究來證實。

參考文獻

[1] Melacini P，Basso C，Angelini A，et al.Clinicopathological profiles of progressive heart failure in hypertrophic cardiomyopathy[J].Eur Heart J，2010，31（17）：2111-2123.

[2]鄭文.托拉塞米治療終末期擴張型心肌病心衰患者的療效和安全[J].中外醫(yī)療，2012，31（7）：85.

[3]李洪芹，劉帥，胡學軍.托拉塞米治療終末期擴張型心肌病的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（14）：25-26.

[4]趙園園，蔡韻，鄭偉，等.托拉塞米聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺治療老年慢性心功能不全的療效分析[J].實用醫(yī)學雜志，2012，28（10）：1706-1708.

[5]張英，夏豪，曾彬，等.托拉塞米與呋塞米治療慢性心力衰竭有效性與安全性的Meta分析[J].疑難病雜志，2014，13（10）：1066-1070.

[6] Bravo P E，Pinheiro A，Higuchi T，et al.PET/CT assessment of symptomatic individuals with obstructive and nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy[J].J Nucl Med，2012，53（3）：407-414.

[7]王勝軍.擴張型心肌病53例臨床分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7（30）：69-70.

[8]宋文來，李春紅.呋塞米與托拉塞米治療老年慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗短期治療觀察[J].中國醫(yī)藥導刊，2012，14（6）：1026-1027.

[9]可海霞，張金盈，劉瑾春，等.托拉塞米對重度頑固性心力衰竭患者BNP及胱抑素C的影響[J].重慶醫(yī)學，2015，44（22）：3134-3136.

[10]陳曦，解珍，姜妤，等.托伐普坦與托拉塞米治療重癥心力衰竭伴稀釋性低鈉血癥臨床療效的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25（4）：67-69.

[11]鄒建洲，滕杰，丁小強，等.托拉塞米注射液治療水腫性疾病安全性和利尿效果研究[J].中華腎臟病雜志，2005，21（2）：95-97.

[12]朱宏文，沈潔，黃小群，等.托拉塞米治療終末期肥厚型非梗阻性心肌病心力衰竭患者的療效與安全性[J].臨床心血管病雜志，2016，32（2）：127-130.

[13]劉輝，王學惠，張永春，等.托拉塞米治療慢性心力衰竭的臨床觀察[J].中國藥房，2016，27（29）：4093-4095.

[14]張麗，陳偉.托伐普坦與托拉塞米在慢性心力衰竭急性發(fā)作患者中的療效對比[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志，2017，9（10）：1182-1184.

[15]張敏，張科林.托拉塞米聯(lián)合多巴胺對老年頑固性心衰療效及腦鈉肽的影響[J].陜西醫(yī)學雜志，2016，45（9）：1226-1228.

[16]李一石，華潞，陳君柱，等.托拉塞米、呋噻米治療慢性心力衰竭水腫的療效和安全性比較研究[J].中國循環(huán)雜志，2004，19（4）：290-293.

[17] Okawa M，Kitaoka H，Matsumura Y，et al.Functional assessment by myocardial performance index （tei index） correlates with plasma brain natriuretic Peptide concentration in patients with hypertrophic cardiomyopathy[J].Circ J，2005，69（8）：951-957.

[18] Nakamura T，Sakamoto K，Yamano T，et al.Increased plasma brain natriuretic peptide level as a guide for silent myocardial ischemia in patients with non-obstructive hypertrophic cardiomyopathy[J].J Am Coll Cardiol，2002，39（10）：1657-1663.

[19]徐利平，于水清.有關腦鈉肽與心力衰竭的探討[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（11）：158-160.

[20]方宏，拉賓德，羅明，等.托拉塞米治療終末期擴張型心肌病心衰患者的療效和安全性[J].臨床內(nèi)科雜志，2009，26（12）：824-826.

[21]方利華，張彥寧，張建鋼.托拉塞米片與呋塞米片治療慢性充血性心力衰竭療效比較[J].中國基層醫(yī)藥，2008，15（2）：332-333.

[22]劉軍，毛志勇，周華清，等.托拉塞米治療終末期肥厚型非梗阻性心肌病心力衰竭患者的療效與安全性[J].醫(yī)學理論與實踐，2017，30（10）：1441-1442.

（收稿日期：2018-03-19） （本文編輯：張帥）