艾楊卿 李志軍

下肢靜脈曲張是臨床上最常見的下肢靜脈疾病，約有10%～20%的成年男性和20%～30%的成年女性會出現(xiàn)有癥狀的靜脈曲張[1-3]。我科自2015年1月至2016年12月，共收治下肢靜脈曲張患者58例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組共58例患者，男性37例，女性21例，年齡22～70歲，平均49.73歲。主要臨床表現(xiàn)為患肢淺靜脈擴張、延長、迂曲呈曲線狀態(tài)，伴下肢皮膚潰瘍8例，伴色素沉著15例，伴下肢水腫13例，病程6個月至2年。按照CEAP分級，其中2級24例，3級16例，4～6級18例。所有患者均行單側患肢處理，均未合并深靜脈返流。

2.治療方法 (1)手術組采用的手術方式為傳統(tǒng)大隱靜脈高位結扎抽剝術式，取腹股溝韌帶下方斜形切口，顯露大隱靜脈，分別接扎大隱靜脈各屬支，高位結扎大隱靜脈，抽剝曲張的靜脈血管。硬化組采用的治療方法是大隱靜脈高位結扎，聯(lián)合彩色多普勒超聲引導下進行經皮穿刺小腿段曲張靜脈曲張靜脈泡沫硬化劑注射治療法。硬化組采用了大隱靜脈高位結扎，然后經皮穿刺曲張靜脈注射泡沫硬化劑，每條肢體注射聚多卡醇制備的泡沫硬化劑10mL。注射方法:選擇經皮曲張靜脈多點注射，在彩色多普勒超聲監(jiān)控下注入泡沫硬化劑聚多卡醇，并密切觀察其流向，一旦發(fā)現(xiàn)硬化劑即將進入深靜脈立即停止注射。在保證安全的前提下，能夠較大范圍地閉合曲張靜脈。

(2)泡沫硬化劑的泡沫制備方法:采用Tessari法，使用三通閥連接1個裝有液體硬化劑(3%聚多卡醇溶液)的注射器和1個裝有空氣的注射器，2個注射器呈90°角相互快速推注注射器20次，在完成前10次推注后，將通道口盡可能關小，液體硬化劑和空氣混合物的比例通常為1∶4(1份液體+4份空氣)。

(3)術后處理：手術組術后給予彈力繃帶自足部至大腿加壓包扎。硬化組下肢曲張淺靜脈泡沫硬化術畢，拔除頭皮針，給予靜脈曲張彈力襪自足部至大腿加壓包扎，有利于曲張靜脈與泡沫硬化劑充分接觸，進一步促進曲張靜脈硬化閉塞。兩組患者術后均給予低分子肝素4 100U皮下注射，2次/d，邁之靈2片,口服，2次/d。

3.觀察指標與治療效果評定 統(tǒng)計兩組患者的手術時間、手術出血量及術后住院時間。參照第2屆泡沫硬化療法歐州共識會議推薦的臨床標準:①治療成功:臨床癥狀消失或改善，無肉眼可見的靜脈曲張或曲張靜脈呈不可壓縮的條索狀物;②部分成功:臨床癥狀消失或改善，原曲張靜脈肉張可見但明顯細小或部分不可壓縮;③未成功:臨床癥狀無變化或加重，原曲張靜脈增粗或CEAP分級惡化。

4.統(tǒng)計學方法 所得數據均采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差表示,組間比較采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1. 兩組患者各29例，對比兩組患者手術時間、出血量、術后住院時間及術后并發(fā)癥情況(見表1)。本組病例無切口感染及下肢深靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥。手術組患者手術時間、出血量及術后住院時間均高于硬化組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者相關指標比較

2.手術組患者治療效果 29例全部治療成功。其主要并發(fā)癥為小腿切口滲血，有8例患者術后第2天換藥時小腿切口少量滲血，壓迫止血及予以彈力繃帶加壓包扎后治療后，出院時無切口滲血；共有20例患者術后第1天不能下床活動。

3.硬化組患者治療效果 29例全部治療成功。其主要并發(fā)癥為靜脈炎，表現(xiàn)為硬化劑注射靜脈局部疼痛、紅腫，共有5例患者，4例患者局部出現(xiàn)硬結伴疼痛不適，對癥予以彈力襪壓迫并熱敷、超 聲波治療后，癥狀緩解；2例患者出現(xiàn)一過性咳嗽，吸氧后緩解。術后患者切口疼痛不明顯，29例患者術后第1天均能下床活動。

討 論

靜脈曲張是下肢靜脈疾病的一種常見表現(xiàn)，易引發(fā)多種并發(fā)癥[4]，主要有慢性靜脈水腫、血栓性靜脈炎、下肢深靜脈血栓形成、小腿潰瘍等。外科手術治療大隱靜脈曲張，是一種實施多年的、標準化的臨床診療方案，主要是大隱靜脈高位結扎抽剝術為主，但存在手術創(chuàng)傷較大、術后疼痛明顯、患肢活動不便、腫脹、瘢痕形成等缺點[5-6]。靜脈性潰瘍周圍皮膚因長期靜脈高壓、淤血、缺氧等因素，常伴有皮革樣硬化和色素沉著，其下方的曲張靜脈難以辨認及剝離，手術時間延長，出血量較大，且病變區(qū)的手術切口較難愈合。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，患者對治療要求不斷提高，目前臨床上不斷有更新的、創(chuàng)傷更小的技術被開發(fā)，如泡沫硬化劑、激光等[7]，使大隱靜脈曲張的臨床治療不斷趨向微創(chuàng)化。

下肢靜脈曲張的泡沫硬化療法是向靶靜脈內注入硬化劑，使曲張靜脈血管管壁發(fā)生非感染性炎癥，可成功地引起靶血管內膜的損傷而逐漸形成肉芽組織，繼而發(fā)生纖維化并且在靜脈腔內增生重塑，最終形成不可壓縮條索狀纖維組織，達到治療下肢曲張靜脈的目的[8]。但單純使用微創(chuàng)方法也有靜脈炎、復發(fā)率高等缺點，丹麥學者Lawaetz團隊對下肢靜脈曲張的各種微創(chuàng)治療進行5年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)各種療法的技術成功率均無差異，但泡沫硬化療法的復發(fā)率可達31.5%[9]。為揚長避短，硬化組對靜脈性潰瘍患者采用大隱靜脈主干高位結扎抽剝，而對膝關節(jié)以下的曲張靜脈屬支及交通靜脈行泡沫硬化劑注射治療。對大隱靜脈主干，傳統(tǒng)的高位結扎抽剝術效果最為確切。而膝關節(jié)以下曲張靜脈屬支直徑往往< 5 mm，是使用泡沫硬化劑的良好適應證，在超聲監(jiān)測下，可以從遠離病變區(qū)域的靜脈穿刺，利用泡沫硬化劑的流動性自然分布到曲張靜脈的各個節(jié)段，使隱藏在營養(yǎng)障礙皮膚深面以及迂曲粘連嚴重的靜脈團塊得到有效治療[10]。本組對交通靜脈的處理采用超聲引導下穿刺與其溝通的淺靜脈并注射泡沫硬化劑，消除了反流交通支的流出道，使交通支反流的消失，這相當于筋膜上交通支結扎術，減少了術后的局部復發(fā)。

泡沫硬化劑注射治療見并發(fā)癥有咳嗽與胸悶、一過性視覺障礙、血栓性淺靜脈炎、色素沉著、毛細血管叢生等[11]，一般對人體無明顯傷害及后遺癥。硬化組患者術后出現(xiàn)了11例并發(fā)癥，但其主要是局部色素沉著為主，與手術組患者的術后并發(fā)癥相比并無統(tǒng)計學差異。硬化劑治療的并發(fā)癥雖較多，但其中最主要的嚴重并發(fā)癥為下肢深靜脈血栓形成，其發(fā)生機制主要是藥物進入深靜脈， 損傷深靜脈血管內皮，促使深靜脈血栓形成[12]。本組術中采用超聲定位，泡沫硬化劑在超聲圖像中表現(xiàn)為強回聲，顯影清晰可見，操作全程可在超聲監(jiān)視下進行，便于操作，避免了泡沫硬化劑進入深靜脈[13]，本組患者無一例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，一方面顯示了該治療方法的安全性及可行性，另一方面，李大林等[14]的臨床研究中證實，采用低分子肝素預防下肢靜脈曲張術后下肢深靜脈血栓形成具有良好的臨床效果和安全性，本次兩組患者術后均常規(guī)使用低分子肝素抗凝治療，并鼓勵患者多下床活動，故無患者發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，也同樣值得臨床推廣。

同時，本次兩組患者進行對比后發(fā)現(xiàn)，單純手術患者無論從手術時間、出血量及術后住院時間均高于硬化組，傳統(tǒng)手術因小腿段靜脈不同程度曲張，曲張靜脈與皮膚粘連嚴重，術中切口較多，手術創(chuàng)面較大，術后疼痛較為明顯，影響患者下床活動及恢復，患者主觀感受相比較差，而硬化劑注射治療創(chuàng)口小，注射后無明顯傷口，疼痛感相對較輕，患者下床活動較早，恢復迅速，且相對于手術治療更為美觀，易于被患者所接受。聯(lián)合大隱靜脈高位結扎手術，減少了硬化治療的復發(fā)風險因素，從而使得臨床效果更加確定，復發(fā)率得到了進一步的控制。尤其是在治療下肢靜脈性潰瘍時，可以更有效而安全地解決下肢的靜脈高壓狀態(tài)，促進潰瘍愈合[15]。

綜上所述，大隱靜脈高位結扎手術聯(lián)合硬化劑治療下肢大隱靜脈曲張在確保療效的同時也減輕了手術帶來的創(chuàng)傷與痛苦，利于患者恢復，值得臨床推廣。