孫露 林金德 陳小平

[摘要]目的：探究提上瞼肌與上直肌聯(lián)合筋膜鞘（Conjoint fascial sheath，CFS）懸吊術(shù)矯正重度上瞼下垂的臨床療效。方法：2016年1月-2016年12月筆者醫(yī)院收治了18例重度上瞼下垂患者，其中單側(cè)11例，雙側(cè)7例，共25只患眼。應(yīng)用CFS懸吊術(shù)對其進(jìn)行矯正，術(shù)后隨訪6～12個月。結(jié)果：術(shù)后12個月內(nèi)患者治愈率達(dá)84.0%（21/25），改善率達(dá)16.0%（4/25），總體治療有效率達(dá)100%（25/25），術(shù)后9只眼閉合不全，4只眼結(jié)膜水腫，經(jīng)處理，術(shù)后6個月內(nèi)上述并發(fā)癥消失，手術(shù)總體效果較為理想。結(jié)論：采用CFS懸吊術(shù)矯正重度上瞼下垂具有療效好、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、術(shù)后上瞼形態(tài)自然等優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞]聯(lián)合筋膜鞘；上瞼提??；上直??；上瞼下垂

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）07-0004-03

Abstract： Objective To explore clinical efficacy of suspension of the levator muscle and superior rectus muscle conjoint fascia sheath （CFS） in the treatment of severe upper eyelid ptosis. Methods From January 2016 to December 2016， 18 patients with severe upper eyelid ptosis were treated with conjoint fascial sheath of the levator muscle and superior rectus muscle in our hospital， including 11 cases with upper eyelid ptosis on one side and 7 cases on both sides， a total of 25 eyes. CFS suspension was used for correction， followed up for 6-12 months. Results The cure rate was 84.0% （21/25），the improvement rate was 16.0% （4/25）， the total effective rate was 100% （25/25）. Some patients had postoperative complications， including 9 eyes with incomplete closure and 4 eyes with conjunctival edema， all complications disappeared within 6 months after operation. Conclusion The use of CFS suspension for correction of severe upper eyelid ptosis has the advantages of good curative effect， less complications， less trauma， and natural morphology of the upper eyelid after operation

Key words： conjoint fascial sheath（CFS）； levator muscle； superior rectus muscle； upper eyelid ptosis

先天性上瞼下垂是一種常見的眼科疾病，通常伴隨一定的上瞼運動障礙。重度上瞼下垂上瞼緣遮蓋部分甚至整個瞳孔，影響患者眼部美觀及正常視野，目前臨床上主要采用額肌瓣懸吊術(shù)、上瞼提肌縮短術(shù)等方法進(jìn)行矯正[1-2]。提上瞼肌與上直肌聯(lián)合筋膜鞘（Conjoint fascial sheath，CFS）是指位于提上瞼肌與上直肌筋膜融合處的一層致密的結(jié)締組織鞘膜結(jié)構(gòu)，具有一定的彈性[3-4]，近年來用于矯正重度上瞼下垂。為觀察CFS矯正重度上瞼下垂的臨床療效，選擇2016年1月-2016年12月筆者醫(yī)院收治的18例重度上瞼下垂患者為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2016年1月-2016年12月筆者醫(yī)院收治的18例重度上瞼下垂患者為研究對象，其中單側(cè)上瞼下垂11例，雙側(cè)7例，共25只患眼；年齡21～43歲，平均年齡（28.6±5.4）歲。檢查結(jié)果顯示所有患者均符合重度上瞼下垂的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：上瞼緣位于瞳孔中央水平線，其下垂量≥4mm。MRD≤0，MRD是指上瞼緣至角膜中心反光點的距離。術(shù)前注意檢查患者的上直肌，上瞼提肌及額肌等功能，排除重癥肌無力患者，排除嚴(yán)重心肺疾病患者，排除下頜瞬目綜合征患者，排除合并眼外肌麻痹的患者。

1.2 方法：應(yīng)用2%利多卡因作局部浸潤麻醉（含1：100 000的腎上腺素），2%利多卡因1ml做眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)阻滯麻醉。用SK皮膚黏膜消毒液消毒后鋪巾，用美藍(lán)標(biāo)記出上瞼重瞼的切口位置及去皮范圍。沿重瞼線依次切開皮膚、皮下組織、眼輪匝肌，適當(dāng)去除瞼板前疏松結(jié)締組織，暴露瞼板。在上瞼結(jié)膜表面行局部浸潤麻醉，沿瞼板表面向上分離，在提上瞼肌腱膜與米勒氏肌之間向上分離約3mm，用眼科剪剪開米勒氏肌，緊貼結(jié)膜向上分離，直至越過穹窿約4mm處，分離過程中注意保持結(jié)膜的完整性，術(shù)中注意及時止血，始終保持術(shù)野清晰。向上分離至上直肌與提上瞼肌交界處，可見筋膜增厚區(qū)，即為上瞼提肌與上直肌聯(lián)合筋膜鞘（CFS）（見圖1）。用6-0尼龍線將聯(lián)合筋膜鞘固定在瞼板上，囑患者睜眼，觀察并測量患者M(jìn)RD大小，觀察上瞼緣位置，上瞼緣位于角膜下方約1mm處。根據(jù)患者的上瞼下垂嚴(yán)重程度，通過調(diào)整瞼板懸吊在CFS的不同高度，最終將患眼的MRD調(diào)整在+3～+4。在調(diào)整過程中注意比較兩側(cè)眼睛的對稱性，同時注意觀察患者有無閉眼不全、復(fù)視、上瞼遲滯等現(xiàn)象。將切口下唇的皮膚下眼輪匝肌與對應(yīng)的瞼板固定縫合，自內(nèi)而外間斷縫合3～4針，形成自然的重瞼形態(tài)，皮膚切口單純間斷縫合。

1.3 術(shù)后處理：針對術(shù)后出現(xiàn)眼睛閉合不全的患者，可以通過縫合牽引線閉合患眼，并且囑患者每日睡前用金霉素眼膏敷眼，完全覆蓋暴露的瞼裂，預(yù)防暴露性角膜炎的發(fā)生。根據(jù)患者恢復(fù)情況，牽引線一般于術(shù)后3～5d拆除。針對出現(xiàn)結(jié)膜水腫的患者，囑其用地塞米松滴眼液滴眼，妥布霉素地塞米松眼膏敷眼3～5d，術(shù)后7d拆線。

1.4 療效評價：術(shù)后對患者進(jìn)行為期6～12個月的隨訪。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)分為治愈，改善，無效三個級別。①治愈：MRD改善≥3mm且MRD≥2mm，患者睜眼自然，無抬眉，上瞼功能良好，可以完全閉合，隨訪期間無復(fù)發(fā)；②改善：MRD改善>2mm且MRD為0～2mm，患者睜眼較自然，偶有抬眉，上瞼功能良好，可以完全閉合；③無效：較術(shù)前MRD有所改善但仍≤0mm，患者自覺睜眼仍較費力，經(jīng)常習(xí)慣性抬眉，或患者術(shù)后伴有不同程度的上瞼閉合功能障礙。治療有效率=（治愈+改善）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效：所有患者術(shù)后切口均愈合良好，未見明顯的瘢痕增生，重瞼形態(tài)比較自然。術(shù)后隨訪6～12個月，患者治愈率達(dá)84.0%（21/25），改善率達(dá)16.0%（4/25），總體治療有效率達(dá)100%（25/25）。術(shù)后9只眼出現(xiàn)閉合不全，4只眼結(jié)膜水腫，術(shù)后6個月內(nèi)上述并發(fā)癥消失，手術(shù)總體效果較為理想。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：某女，32歲，先天性上瞼下垂。左眼上瞼緣位于瞳孔中央水平線以下，上瞼下垂量為5mm，MRD=-1，重度上瞼下垂，采用CFS矯正；右眼上瞼緣位于瞳孔上緣，上瞼下垂量為2mm，MRD=2，輕度上瞼下垂，采用上瞼提肌腱膜縮短術(shù)矯正。術(shù)后10個月，左、右眼上瞼下垂情況均得到改善，重瞼弧度自然。見圖2～4。

2.2.2 病例2：某女，28歲，先天性上瞼下垂。左眼上瞼緣位于瞳孔中央水平線，上瞼下垂量為4mm，MRD=0，重度上瞼下垂，采用CFS矯正。術(shù)后10個月，左眼上瞼下垂情況均得到改善，重瞼弧度自然。見圖5～7。

3 討論

重度上瞼下垂目前臨床上主要采用額肌瓣懸吊術(shù)、上瞼提肌腱膜縮短術(shù)等手術(shù)方法矯正。近年來許多文獻(xiàn)報道，提上瞼肌和上直肌聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)是矯正重度上瞼下垂的一種有效方法。王振軍等研究表明[5]，利用結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)矯正先天性重度上瞼下垂，既能有效地提高上眼瞼高度，又能獲得很好的美容效果，具有損傷小、恢復(fù)快、眼睛閉合不全發(fā)生率低、復(fù)發(fā)率低、重復(fù)操作性強等特點。此外，應(yīng)用結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療提上瞼肌縮短術(shù)后復(fù)發(fā)性重度上瞼下垂療效也較好[6]。解剖學(xué)已經(jīng)證實CFS的彈性纖維含量與提上瞼肌很接近，也接受第三對腦神經(jīng)（動眼神經(jīng)）的支配，所以有學(xué)者認(rèn)為上瞼提肌上直肌聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)是一種有動力的懸吊方法，其動力主要來自于提上瞼肌的肌肉收縮，最接近于正常的生理結(jié)構(gòu)[7]。有資料顯示，大部分重度上瞼下垂患者的提上瞼肌依然存在動力，很多術(shù)前診斷為重度上瞼下垂的患者，術(shù)中用鑷子捏住靠近上瞼提肌一側(cè)的CFS，囑患者做睜眼閉眼動作時，能夠明顯感受到來自深部的肌肉收縮的力量[8]。通過將瞼板懸吊縫合固定到一定高度的CFS上，利用CFS懸吊的力量和提上瞼肌收縮的力量共同使上瞼能夠達(dá)到一個正常的高度。因為CFS是一種有彈性的筋膜組織結(jié)構(gòu)，其彈性纖維的含量與提上瞼肌很相似，所以利用CFS懸吊技術(shù)可以使上瞼具有一定的活動度，保持眼瞼運動的靈活性[9]，這也在一定程度上增加了上瞼組織的延展性和活動的自由度，有效地降低了術(shù)后出現(xiàn)上瞼遲滯、眼瞼閉合不全等并發(fā)癥的概率[10]。由于CFS懸吊力量的方向與原有的提上瞼肌基本一致，能夠通過CFS將提上瞼肌的力量正常向下傳導(dǎo)，維持正常的生理需求，保障了眼瞼與眼球的正常貼附度和位置[11]。此外，與額肌瓣手術(shù)相比，治療重度上瞼下垂，CFS術(shù)中損傷輕，因其剝離范圍較小，不僅避免了眉部皮膚及毛囊的損傷，也避免了損傷及破壞面神經(jīng)顳支分支、眶上血管神經(jīng)束的風(fēng)險[12]。此外CFS懸吊法直接將提上瞼肌腱膜和米勒氏肌與瞼板的連接徹底斷開，用具有彈性的聯(lián)合筋膜鞘作為橋梁將瞼板與提上瞼肌肌肉重新連接起來，形成一個新的動力傳導(dǎo)系統(tǒng)，能夠有效地解決由于提上瞼肌腱膜與瞼板之間動力傳導(dǎo)障礙所引起的上瞼下垂[13]。CFS矯正重度上瞼下垂不僅在臨床療效和功能上具有明顯的優(yōu)勢，從美學(xué)的角度來看，經(jīng)CFS方法矯正上瞼下垂可以明顯地改善上瞼的形態(tài)，形成的重瞼皺褶弧度也相對自然，患者滿意度更高。

本次研究結(jié)果顯示，利用CFS懸吊術(shù)矯正重度上瞼下垂臨床效果較為理想，術(shù)后隨訪6～12個月，患者治愈率達(dá)84.0%（21/25），改善率達(dá)16.0%（4/25），總體治療有效率達(dá)100%（25/25）。術(shù)后雖然部分患者出現(xiàn)眼睛閉合不全、結(jié)膜水腫等并發(fā)癥，經(jīng)過及時處理6個月內(nèi)癥狀消失。CFS矯正重度上瞼下垂具有重瞼形態(tài)自然，術(shù)后恢復(fù)快等許多優(yōu)點，但是手術(shù)的不足之處在于其分離的位置較深，術(shù)者需要熟悉和掌握良好的解剖結(jié)構(gòu)和層次，同時具備熟練地外科操作技巧，否則很容易造成結(jié)膜等正常結(jié)構(gòu)的損傷，導(dǎo)致結(jié)膜脫垂甚至瞼板脫垂等嚴(yán)重并發(fā)癥[14]。所以初學(xué)者在實施CFS懸吊術(shù)時一定要非常小心。此外，由于CFS是上直肌和提上瞼肌的聯(lián)合筋膜鞘，所以在術(shù)中要先將提上瞼肌和上直肌適當(dāng)分開，再將瞼板固定縫合到靠近提上瞼肌一面的聯(lián)合筋膜鞘上，如果不作適當(dāng)?shù)胤蛛x，患者很容易出現(xiàn)復(fù)視。在分離過程中可以在結(jié)膜表面先做腫脹麻醉，減少結(jié)膜的損傷。手術(shù)時在穹窿前可以貼著結(jié)膜分離，過了穹窿后貼著上直肌淺面分離以便減少上直肌的損傷。術(shù)中縫合以后可以囑患者睜眼，觀察患者有無復(fù)視，以此來判斷縫合的位置是否正確，再根據(jù)結(jié)果作進(jìn)一步調(diào)整，這樣有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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[收稿日期]2018-04-20 [修回日期]2018-05-28

編輯/朱婉蓉