上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，201203)

徐鵬恒 夏 菁1 王 利

帕金森病(Parkinson’s disease, PD)是以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性壞死和路易小體形成為病理特征的慢性、進(jìn)行性中樞神經(jīng)退行性疾病，多見于中老年人。其臨床特征主要表現(xiàn)為靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)異常等，屬于中醫(yī)“顫證”的范疇。傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)顫證論述也較多，如“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”、“風(fēng)氣通于肝”、“風(fēng)勝則動(dòng)”等，對(duì)顫證的病因病理進(jìn)行了敘述。傳統(tǒng)中醫(yī)的臨床療效和現(xiàn)代研究均證明，中醫(yī)藥治療PD有明顯的效果。

上海中醫(yī)藥大學(xué)何建成教授，近20年來(lái)致力于帕金森病研究，頗有心得，筆者有幸追隨老師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將臨床所得進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

帕金森病分期

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是根據(jù)帕金森病患者發(fā)病癥狀對(duì)其進(jìn)行了分級(jí)，提出了對(duì)帕金森病分期的Hoehn-Yahr分級(jí)量表[1]，被廣大臨床醫(yī)師所接受。

在對(duì)歷代醫(yī)學(xué)關(guān)于顫證病因病機(jī)，以及帕金森病分期治療的方法和思路的總結(jié)上，不同醫(yī)家各執(zhí)一詞。如：黃健庭[2]、陳克進(jìn)[3]、趙國(guó)華[4]、周文泉[5]、連新福[6]等均對(duì)帕金森病從早、中、晚三期的證候和治療提出了獨(dú)特的觀點(diǎn)(見表1)。

何教授[7]挖掘1989—2006年萬(wàn)方、知網(wǎng)、維普所收錄的中醫(yī)相關(guān)期刊文獻(xiàn)中與疾病相關(guān)的證候內(nèi)容，對(duì)其進(jìn)行整理、歸納、總結(jié)、分析，結(jié)合改良后Hoehn-Yahr分級(jí)、第三屆中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)老年腦病學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的“中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”以及全國(guó)錐體外系疾病討論會(huì)制定的“帕金森病及帕金森綜合征的診斷和鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)”，并結(jié)合自己的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從病因、病機(jī)、治療三方面著手對(duì)帕金森病提出合理的、客觀的觀點(diǎn)。病因上何教授認(rèn)為[8]，帕金森病為臟腑虛弱、外邪入侵、七情失調(diào)，蘊(yùn)結(jié)血脈，引動(dòng)肝風(fēng)，兼可損傷腦絡(luò)，致肝、脾、腎三臟受損而發(fā)生病變，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝腎虧損，臟腑功能失調(diào)，標(biāo)實(shí)為風(fēng)、瘀、痰、毒互結(jié)，且“瘀”、“毒”是導(dǎo)致帕金森病最主要的病因，對(duì)帕金森病的發(fā)病、發(fā)展、演變有著至關(guān)重要的作用。治療上何教授將帕金森病分成三期，初期以肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)為主，中期以氣陰兩虛為主，晚期以陰陽(yáng)兩虛、痰瘀毒互結(jié)為主，為帕金森病進(jìn)一步病證研究提供理論參考。

表1 不同醫(yī)家對(duì)帕金森分期的辨證分型

1.早期帕金森病的治療

早期帕金森病是指已經(jīng)出現(xiàn)帕金森病癥狀，但時(shí)間較短，癥狀較輕，以非運(yùn)動(dòng)癥狀為主，一般不影響社交、生活和工作，屬于改良Hoehn-Yahr分級(jí)1.0～1.5級(jí)者。

何教授認(rèn)為，帕金森病患者由于年老體虛，臟腑氣血虧虛，或情志過(guò)激，或飲食不當(dāng)，或感受外邪，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，內(nèi)風(fēng)引動(dòng)肝風(fēng)，致肝腎陰虛，水不涵木，筋脈失榮。諸因久而傷及肝、脾、腎及腦髓，致氣血津液運(yùn)行失常而致瘀，瘀而化熱，熱灼陰液，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)?；颊咭壮霈F(xiàn)睡眠障礙，如失眠；感覺障礙，如嗅覺減退、便秘等；精神抑郁，有輕度認(rèn)知功能障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀。在治療上，《神經(jīng)病學(xué)》[9]提出“多巴節(jié)省策略”，即提倡應(yīng)首先使用其他抗帕金森病藥物以減少左旋多巴類藥物的使用，來(lái)減少其毒副作用。這與何教授早著手，中藥干預(yù)宜積極參與早期帕金森病的治療，減少左旋多巴類藥物在早期使用的觀點(diǎn)不謀而合。由于帕金森病早期以虛、瘀為致病因素，非運(yùn)動(dòng)癥狀為主，運(yùn)動(dòng)癥狀不明顯，各癥狀較輕。臨床多選用補(bǔ)虛養(yǎng)陰的藥物，如黨參、黃芪、西洋參、山萸肉、山藥、枸杞、狗脊、續(xù)斷、熟地等，以及活血化瘀藥物，如當(dāng)歸、丹參、川芎、鬼箭羽、赤芍等。

2.中期帕金森病的治療

中期帕金森病是指帕金森病癥狀和體征逐漸加重，屬于改良Hoehn-Yahr分級(jí)的2～3級(jí)者。

何教授認(rèn)為，隨著疾病的發(fā)展，正氣不斷受損，在肝腎陰虛的基礎(chǔ)上累及心、脾，本虛的表現(xiàn)逐漸加重，可見氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)可見風(fēng)、血瘀、痰熱日盛，進(jìn)一步耗損人體陽(yáng)氣，導(dǎo)致患者睡眠功能障礙、感覺功能障礙、認(rèn)知功能障礙、情緒等非運(yùn)動(dòng)癥狀日益加重，出現(xiàn)震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)異常等運(yùn)動(dòng)功能失常癥狀，明顯影響到患者的日常生活和社交活動(dòng)，此時(shí)中西醫(yī)結(jié)合是中期帕金森病人較好的治療選擇。左旋多巴類制劑在帕金森病“蜜月期”對(duì)出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)功能失常癥狀有著較好的療效，但是蜜月期之后，左旋多巴的副作用和耐藥性日益嚴(yán)重，開始出現(xiàn)“劑末現(xiàn)象”、“開關(guān)現(xiàn)象”，進(jìn)一步影響了帕金森病人的生活質(zhì)量。何教授在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)中藥對(duì)帕金森病有較好的控制作用，并對(duì)西藥有明顯的減毒增效作用。初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，對(duì)帕金森病中期病人治療宜選用陰陽(yáng)同補(bǔ)、補(bǔ)氣養(yǎng)陰藥物，如阿膠、龜板、黨參、西洋參、黃芪、雞血藤、熟地、枸杞、狗脊、續(xù)斷等，解毒散結(jié)藥物，如全蝎、僵蠶、蜈蚣、鱉甲、龜板等，活血通瘀的藥物，如水蛭、穿山甲、土鱉蟲、鬼箭羽、丹參、川芎等。

3.晚期帕金森病的治療

晚期帕金森病是指帕金森病的臨床癥狀已經(jīng)嚴(yán)重，左旋多巴類制劑的療效不足以維持患者的日常生活，屬于改良Hoehn-Yahr分級(jí)的4～5級(jí)者。

何教授認(rèn)為，隨著正邪消長(zhǎng)變化，病情進(jìn)一步發(fā)展，諸虛的表現(xiàn)更為突出，氣陰虧虛進(jìn)一步發(fā)展成陰陽(yáng)兩虛，導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)俱虛。日久瘀而成毒，風(fēng)、瘀、痰、毒互結(jié)，再加西藥左旋多巴類制劑的毒副作用，病情進(jìn)一步加重，腦竅壅塞，導(dǎo)致抑郁、焦慮、認(rèn)知功能障礙、睡眠障礙、便秘等癥狀，患者出現(xiàn)慌張步態(tài)，開關(guān)現(xiàn)象明顯，僵直甚至行走、穿衣、洗臉等日?；顒?dòng)都出現(xiàn)困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，極大地降低了患者對(duì)藥物治療和康復(fù)治療的配合程度，提高了住院率，加重了醫(yī)院的護(hù)理負(fù)擔(dān)，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。治宜選擇多途徑、綜合治療，從帕金森病人心理、康復(fù)、非運(yùn)動(dòng)癥狀的控制著手，宜選用補(bǔ)虛養(yǎng)陰藥物，如黨參、黃芪、西洋參、阿膠、熟地、山萸肉、山藥等，解毒散結(jié)藥物，如全蝎、僵蠶、蜈蚣、鱉甲、龜板、山慈菇等，破血逐瘀藥物，如水蛭、穿山甲、川芎、鬼箭羽、土鱉蟲等。

用藥特色

1.博采眾方，創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方

何教授指出，帕金森病病機(jī)復(fù)雜，任何僅用一法的治療將失于偏頗，故治宜多法，綜合調(diào)理。提出“滋腎平肝，化痰活血，解毒散結(jié)”是治療帕金森病的基本治療法則。依據(jù)帕金森病的病因病機(jī)，創(chuàng)立了治療帕金森病的中藥基礎(chǔ)復(fù)方——復(fù)方地黃方，由熟地黃20 g，白芍30 g，鉤藤15 g，珍珠母15 g，丹參20 g，石菖蒲12 g，全蝎2 g等組成。臨床根據(jù)不同癥狀，隨證加減，極大地改善了帕金森患者的臨床癥狀、生活質(zhì)量，在延緩疾病進(jìn)程上取得良好的效果。

2.中西藥物結(jié)合，多途徑治療

在治療帕金森病時(shí)，何教授認(rèn)為帕金森病人早期各癥狀較輕，治療宜早，中藥干預(yù)宜在早期即積極參與，以延緩左旋多巴類制劑的使用。中晚期治療宜中西醫(yī)結(jié)合，在服用中藥的同時(shí)結(jié)合西藥美多芭、金剛烷胺、息寧等藥物來(lái)改善帕金森患者的癥狀，西藥治標(biāo)，中藥固本，同時(shí)聯(lián)合心理治療和康復(fù)理療，收效良好。經(jīng)臨床研究將復(fù)方地黃方與左旋多巴類制劑聯(lián)合使用治療帕金森病患者，能夠更好地緩減帕金森病患者癥狀的進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方地黃方對(duì)帕金森病模型大鼠有明顯的保護(hù)作用[10]

3.重視脾胃，固護(hù)根本

在臨床實(shí)踐中，何教授尤其注重保護(hù)脾胃后天之本。因?yàn)槠樯抵?，脾胃虛弱不能運(yùn)化水濕，水濕聚而成痰，痰郁日久成滯化瘀，從而加重病情，故重視保護(hù)脾胃之氣，可從根本上治療帕金森病。脾又為氣血生化之源，主四肢肌肉，脾得健運(yùn)，能將水谷精微物質(zhì)布施到四肢肌肉筋脈，使四肢肌肉筋脈得以濡養(yǎng)。帕金森病患者需要長(zhǎng)期服用西藥和中藥蟲類藥物，但西藥的毒副作用和蟲類藥物的溫燥之性，會(huì)嚴(yán)重?fù)p壞脾胃的正常功能，故對(duì)脾胃需要作長(zhǎng)期的保護(hù)。常用保護(hù)脾胃的中藥有蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮、薏米、扁豆、黨參、茯苓等。

4.善用蟲藥，解毒通經(jīng)

何教授認(rèn)為帕金森病起病隱襲，風(fēng)、瘀、痰、毒蘊(yùn)結(jié)腦絡(luò)，導(dǎo)致帕金森病癥狀加重。當(dāng)?shù)湫桶Y狀出現(xiàn)時(shí)，病程已經(jīng)較長(zhǎng), 久病入絡(luò)，此時(shí)若僅用草木活血藥如丹參、當(dāng)歸等已不能建功，故必借蟲類藥，如全蝎、蜈蚣等藥入絡(luò)搜剔絡(luò)內(nèi)久踞之邪。全蝎善“治諸風(fēng)掉眩，驚癇抽掣，口眼歪斜”(《本草備要》)，乃久病之要藥，治風(fēng)、通絡(luò)、解毒之要藥[11]。蜈蚣尤善搜風(fēng)，內(nèi)治肝風(fēng)萌動(dòng)，癲癇眩暈，抽掣瘈疭，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰其“走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)……”[11]，乃祛風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)良藥。全蝎配蜈蚣既能起到解毒通絡(luò)的功效，又能更有效地祛除瘀血頑痰。然蟲類藥大多溫燥, 多用易傷脾胃和人體陰津，須佐固護(hù)脾胃、滋陰之藥，才能長(zhǎng)期運(yùn)用治療帕金森病。

病案舉例

孫某，男，64歲，2017年5月2日初診。2年前因左側(cè)肢體顫動(dòng)，不能自主，緊張時(shí)加重，情緒低沉，神情呆滯，在某醫(yī)院診斷為帕金森病。當(dāng)時(shí)給予口服藥美多芭，每次125mg，每天1次，癥狀緩解明顯。隨病情進(jìn)展，美多芭劑量增加到每次250mg，每天3～4 次，各癥狀反而越發(fā)加重，且出現(xiàn)一系列藥物副作用，如便秘、失眠等。就診時(shí)癥見左側(cè)肢體不自主顫動(dòng)明顯，緊張時(shí)加重，情緒低沉，神情呆滯，便秘，失眠多夢(mèng)，乏力，舌質(zhì)紅，苔厚膩滑，脈左細(xì)右滑。處方：葛根20g，僵蠶10g，蒼術(shù)10g，陳皮10g，遠(yuǎn)志15g，石菖蒲9g，珍珠母(先煎)30g，川懷牛膝各20g，桑寄生15g，伸筋草30g，木瓜15g，鬼箭羽15g，全蝎2g(吞服)，火麻仁15g，熟地黃30g，白芍15g，鉤藤15g，丹參15g。14劑，每天1劑，水煎服，日3次，飯后溫服。西藥仍給予美多芭治療，劑量、方法等暫時(shí)不變。

二診(5月17日)：左側(cè)肢體顫抖明顯緩解，大便通暢，睡眠改善，舌紅、苔厚膩，脈弦滑。原方基礎(chǔ)上加減，葛根改為30g，加炒知母30g，麥冬10g，五味子、牡丹皮各15g。共14劑，每天1劑，水煎服，每天3次，飯后溫服。西藥仍給予美多芭治療，劑量、方法等暫時(shí)不變。

三診(6月1日)：癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，大便暢，睡眠質(zhì)量改善。故續(xù)服滋補(bǔ)肝腎、熄風(fēng)止痙之中藥復(fù)方地黃方加減以鞏固療效，美多芭服用劑量調(diào)整為常規(guī)用量，隨訪。

總之，何教授教導(dǎo)，治療本病應(yīng)本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，且重在求本，治療上還應(yīng)該重視體育鍛煉，保暖，堅(jiān)持治療，切不可因癥狀緩減而自行停藥，避免病情反復(fù)。