徐玉云 俞海東 林國峰 楊和忠

(梅州市人民醫(yī)院放療科 梅州 514000)

直腸癌輔助放療擺位中應(yīng)用ORFIT 架固定可以有效減少小腸和膀胱受射線照射的劑量體積，但俯臥體位舒適性較差，這也對日常擺位提出了更高的要求，如何進(jìn)一步減少擺位誤差，提高治療的精準(zhǔn)度，減少危及器官的受照射體積是目前研究的熱點(diǎn)。圖像引導(dǎo)放療(IGRT)是目前先進(jìn)的放射治療技術(shù)，其優(yōu)勢在于它將放療加速器和和圖像引導(dǎo)裝置合二為一，通過放療前行錐形束Ct掃描與計(jì)劃CT進(jìn)行對比，可在線較正擺位誤差，同時(shí)精確測量出擺位誤差數(shù)值,根據(jù)Van Herk等推導(dǎo)的擺位擴(kuò)邊公式外放邊界=2.5Σ+0.7σ，推算出物理師在制定計(jì)劃時(shí)對CTV外放的MPTV值，盡可能以最窄的MPTV保證覆蓋腫瘤靶區(qū)，控制腫瘤的同時(shí)，減少危及器官的照射體積，降低了治療的毒副反應(yīng)，改善患者的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取我中心應(yīng)用醫(yī)科達(dá)Synergy直線加速器行IGRT(圖像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放)的直腸癌患者29例， 均采用俯臥位，熱塑定位膜聯(lián)合ORFIT架固定。

1.2 設(shè)備及技術(shù)

醫(yī)科達(dá)Synergy直線加速器行圖像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放療，并采集CBCT圖像；圖像匹配功能由Synergy系統(tǒng)的XVI系統(tǒng)軟件完成；Klarity ORFIT架聯(lián)合熱塑膜固定擺位技術(shù)。

1.3 計(jì)劃CT圖像的采集

患者模擬機(jī)下定位，并行前面及兩側(cè)等中心體表標(biāo)記。然后螺旋CT掃描機(jī)以3 mm的層厚獲取CT圖像，并將掃描CT圖像傳輸?shù)接?jì)劃系統(tǒng)，臨床醫(yī)師進(jìn)行靶區(qū)勾畫，物理師完成放療計(jì)劃設(shè)計(jì)。計(jì)劃設(shè)計(jì)完成后，將計(jì)劃CT圖像及患者的治療中心信息傳輸至醫(yī)科達(dá)Synergy的X線容積影像(X-ray volume image，XVI)圖像配準(zhǔn)系統(tǒng)，作為圖像配準(zhǔn)參考圖像。

1.4 CBCT圖像的獲取

在Synergy加速器下應(yīng)用120kv級錐形束CT(CBCT)獲取XVl圖像，旋轉(zhuǎn)掃描角度CW, 180°至180°。掃描劑量22mGy，每位患者從首次放療開始，連續(xù)3次行治療前CBCT掃描，后續(xù)治療期間不定期行CBCT掃描7次。

1.5 圖像匹配及擺位誤差校正

圖像匹配功能由Synergy系統(tǒng)的XVI系統(tǒng)軟件完成。所有病例圖像匹配均采用自動(dòng)匹配中的灰度匹配。XVI影像與定位CT進(jìn)行配準(zhǔn)后，計(jì)算機(jī)即可自動(dòng)確定此時(shí)三維方向上的擺位誤差。分別記錄患者線性方向上的左右x、頭腳y和前后z方向并對擺位誤差進(jìn)行在線糾正。期間若發(fā)現(xiàn)擺位誤差大于5mm，或腫瘤靶區(qū)配準(zhǔn)不滿意，反復(fù)配準(zhǔn)仍然不能滿意糾正時(shí)，需要重新擺位，再次CBCT掃描，必要時(shí)重新定位CT掃描和制定放療計(jì)劃；若CBCT掃描發(fā)現(xiàn)連續(xù)多次擺位誤差呈同方向誤差時(shí)，可調(diào)整等中心標(biāo)記點(diǎn)。

2 誤差分析及邊界計(jì)算

分次間的誤差產(chǎn)生主要因素是擺位誤差及形變產(chǎn)生的誤差，即每次治療前掃描前配準(zhǔn)得出的誤差；分次間誤差又可分為系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差。分別計(jì)算每例患者的平均誤差和標(biāo)準(zhǔn)差，患者的平均誤差以M表示，M的標(biāo)準(zhǔn)差就是系統(tǒng)擺位誤差，以 Σ表示；患者的標(biāo)準(zhǔn)差的平方根就是隨機(jī)系統(tǒng)誤差，以σ表示。結(jié)果顯示，采用俯臥位，熱塑定位膜聯(lián)合ORFIT架固定擺位技術(shù)的直腸癌患者左右x、頭腳y和前后z方向的擺位誤差數(shù)值分別為(0.20±0.06)cm、(0.27±0.10)cm、(0.19±0.07)cm。根據(jù)Van Herk等推導(dǎo)的擺位擴(kuò)邊公式=2.5Σ+0.7σ，可推算出CTV至PTV的x、y、z軸方向上外擴(kuò)邊界分別為0.56cm、0.75cm、0.53cm。數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，誤差分析采用F檢驗(yàn)，P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

序號x軸(左右方向)y軸(頭腳方向)z軸(前后方向)10.25±0.13-0.17±0.20-0.34±0.1220.38±0.21-0.15±0.22-0.41±0.163-0.22±0.29-0.05±0.24-0.36±0.184-0.12±0.200.10±0.40-0.40±0.165-0.01±0.23-0.39±0.37-0.43±0.086-0.18±0.220.08±0.37-0.18±0.117-0.23±0.100.03±0.22-0.22±0.348-0.40±0.08-0.20±0.33-0.15±0.249-0.10±0.11-0.20±0.30-0.18±0.1110-0.10±0.23-0.39±0.35-0.01±0.1511-0.37±0.230.00±0.35-0.01±0.2212-0.14±0.220.48±0.20-0.39±0.1313-0.11±0.240.07±0.51-0.04±0.1714-0.25±0.150.45±0.31-0.14±0.1015-0.35±0.150.27±0.30-0.34±0.2616-0.43±0.150.00±0.22-0.49±0.1217-0.12±0.17-0.24±0.19-0.03±0.1518-0.22±0.170.12±0.220.16±0.2119-0.11±0.19-0.22±0.44-0.15±0.1720 -0.40±0.160.32±0.25-0.13±0.1521-0.43±0.19-0.18±0.24-0.44±0.2222-0.48±0.20-0.11±0.40-0.13±0.1623-0.21±0.14-0.07±0.19-0.49±0.1424-0.31±0.340.14±0.61-0.23±0.4225-0.46±0.10-0.19±0.20-0.16±0.1426-0.26±0.31-0.08±0.26-0.08±0.18270.14±0.08-0.57±0.16-0.27±0.1028-0.24±0.15-0.16±0.160.06±0.0829-0.07±0.160.12±0.230.23±0.10

3 討論

隨著放射治療技術(shù)的快速發(fā)展，精準(zhǔn)放療已經(jīng)成為目前研究的熱點(diǎn)。由于放射治療過程中存在擺位誤差、靶區(qū)運(yùn)動(dòng)等不確定因素，為防止靶區(qū)遺漏，計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)需要在臨床靶區(qū)CTV上外放一定邊界，形成計(jì)劃靶區(qū)PTV[1～2]。Van Herk等[3]推導(dǎo)的擺位擴(kuò)邊公式=2.5Σ+0.7σ，其外擴(kuò)邊界MPTV靶區(qū)滿足90%群體患者的臨床靶區(qū)，劑量至少達(dá)到95%的處方劑量。在盆腔腫瘤中，分次內(nèi)擺位誤差較分次間擺位重復(fù)性及誤差較小[4]。吳君心等[5～6]對盆腔腫瘤放射治療分次間及分次內(nèi)的擺位誤差進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在線糾正擺位誤差后，與計(jì)劃 CT 相比仍存在輕微誤差， 但較首次擺位后的降低，統(tǒng)計(jì)結(jié)果有顯著性意義(P<0.05)。本研究僅對分次間擺位誤差進(jìn)行分析研究，結(jié)果左右x、頭腳y和前后z方向的擺位誤差數(shù)值分別為(0.20±0.06)cm、(0.27±0.10)cm、(0.19±0.07)cm。頭腳方向擺位誤差較大，左右及上下方向大致相同。根據(jù)擴(kuò)邊公式推算出CTV至PTV的x、y、z軸方向上外擴(kuò)邊界分別為0.56cm、0.75cm、0.53cm 。

臨床放療中擺位誤差及臨床靶區(qū)外放邊界受多種因素影響，直腸及膀胱的充盈度的不同(即分次內(nèi)誤差)也是導(dǎo)致靶區(qū)位移的重要因素之一。為此，放療前腸道排空，B超監(jiān)測尿量盡可能保證內(nèi)靶區(qū)的一致性是此研究的前提。受設(shè)備、人員、時(shí)間等條件限制，無法行放療前尿量監(jiān)測，參與入組人員均排空尿量后飲水500ml，2h后實(shí)施放療，盡可能保證每次膀胱充盈度的一致。隨著放療劑量的增加，直腸腫瘤的退縮，使得充盈擴(kuò)張的直腸體積逐漸縮小，腫瘤靶區(qū)也將隨之變化，精確的放療實(shí)施則要求重新CT掃描，勾畫靶區(qū)，重新制定放療計(jì)劃。

由于每個(gè)治療中心采用的技術(shù)及設(shè)備存在差異,所以各治療中心應(yīng)有自己的關(guān)于各種腫瘤治療的擺位誤差數(shù)據(jù)。IGRT技術(shù)的發(fā)展，使得放療的擺位誤差得到很大程度的糾正， 通過對我中心放療中ORFIT 架固定的俯臥位直腸癌患者進(jìn)行擺位誤差分析研究,得出合理的CTV外放邊界值，在不遺漏靶區(qū)的同時(shí)盡可能減少正常器官照射劑量和體積，提高治療精準(zhǔn)度，以進(jìn)一步降低毒副反應(yīng)，改善患者的生存質(zhì)量。