文正永 薛斯亮

[摘要]目的：分析良性縱行黑甲的臨床特點，并初步探討如何合理選擇外科術(shù)式治療縱行黑甲。方法：回顧分析四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚科2016年2月-2017年12月手術(shù)治療的155例縱行黑甲患者的臨床資料，然后根據(jù)其甲黑線的部位、寬度及深度采取不同的手術(shù)方式切除皮損，包括：①甲床及甲母質(zhì)直接切除縫合法；②甲床及甲母質(zhì)切除后皮瓣縫合法；③甲母質(zhì)及甲床薄層切削法；④側(cè)甲皺襞及其甲母質(zhì)切除法，術(shù)后跟蹤隨訪并判斷臨床療效。結(jié)果：155例患者的手術(shù)中，直接切縫法手術(shù)時間最短、拆線快復(fù)發(fā)率低，僅適用于病灶寬度小于3mm者；甲床及甲母質(zhì)切除后皮瓣縫合、手術(shù)時間長，術(shù)后易造成指（趾）甲畸形；薄層切削手術(shù)時間較快，但復(fù)發(fā)率較高；側(cè)甲皺襞及其甲母質(zhì)切除法炎癥輕、不易產(chǎn)生甲畸形，僅適用于靠近側(cè)面甲皺的病變。結(jié)論：黑甲可能是良性也可能是惡性，臨床需特別注意，根據(jù)患者縱行黑甲的不同部位、寬度、深度選擇個體化手術(shù)方式臨床非常必要。

[關(guān)鍵詞]縱行黑甲；甲外科；拔甲；薄層切削；甲母痣

[中圖分類號]R758.72 [文獻標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018） 08-0020-04

黑甲是指甲板出現(xiàn)肉眼可見的灰黑色、棕黑色、黑色的條帶或斑點。而觀察甲單位的色素性病變很有挑戰(zhàn)性，檢查皮損需要透過甲板，很多時候還被甲皺襞遮擋。黑甲形成的原因復(fù)雜多樣，可以為良性黑素細胞來源性病變，如：甲母痣、甲雀斑樣痣、甲黑素細胞活化；非色素來源的黑甲，包括外傷引起的甲下出血、真菌來源色素增加、色素增加的角質(zhì)細胞（如鱗狀細胞癌）；另外，還有一類惡性程度極高的甲下黑色素瘤。黑甲可以影響患者指甲外觀從而影響患者社交和心理健康，部分良性病變有轉(zhuǎn)變成惡性病變的可能，而患者懷疑自己的甲黑線是否會轉(zhuǎn)變?yōu)榧紫潞谏亓龅男睦韷毫ν瑯硬蝗莺鲆暋?/p>

良性色素來源縱行黑甲是指甲母質(zhì)上色素細胞激活或增生造成甲板形成褐色或黑色的條帶，皮膚鏡下可以觀察到甲板有規(guī)則、平行的縱行條紋，如甲母痣、甲雀斑樣痣、甲下細胞色素活化。這些疾病目前未見通過藥物治療有效的報道，因此，黑甲治療尤其是需要排除甲下黑色素瘤時，外科手術(shù)為目前治療的主要措施。對于不同病例如何選擇合理的手術(shù)方式，不僅能避免病變復(fù)發(fā)，而且能盡量保證美觀和保留指甲的功能是醫(yī)患雙方共同的治療目標(biāo)[7]。

1 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2016年2月-2017年12月四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚科表現(xiàn)為縱行黑甲并行外科手術(shù)的155例患者的臨床資料，包括患者性別、年齡、黑甲在甲板的部位、寬度、甲周皮膚是否有色素沉著、出現(xiàn)的時間、臨床病史、臨床照片及病理結(jié)果總結(jié)，部分患者采集了皮膚鏡照片。

1.2 方法：所有患者根據(jù)病情分別采取了不同的手術(shù)方式，患者于術(shù)后Id更換敷料，之后每2天換藥1次，直至拆線。記錄手術(shù)時間長度、紅腫滲出時間、拆線時間。術(shù)后3個月、6個月后復(fù)診（面診、電話或微信），記錄患者是否復(fù)發(fā)及滿意。判斷不同術(shù)式的實用范圍及臨床效果。

1.2.1 甲床及甲母質(zhì)直接切除縫合法：此類手術(shù)方式適合于寬度<3min甲縱行黑線，且甲黑線不位于兩側(cè)甲皺襞處者。常規(guī)消毒鋪巾，羅哌卡因阻滯麻醉。麻醉效果滿意后，切開、掀起近端甲皺襞以利于暴露整個甲母質(zhì)，包括兩側(cè)角。掀開甲板或部分掀開甲板暴露病灶。部分掀開甲板創(chuàng)面更小，即用剪刀從甲半月處橫向剪開甲板，掀開近端部分的甲板及近端甲皺襞。掀開或拔除的甲板保留，待手術(shù)后回植。病損得到很好的暴露后，外擴1?2mm切除病損，確保肉眼可見色素皮損完全切除，深度到骨面（可使縫合后創(chuàng)緣間無多余組織）。用6-0可吸收線縫合創(chuàng)面，縫合時入針點距傷口至少3mm，否則容易切割甲母質(zhì)組織。掀起的甲板腹側(cè)有拔甲時隨甲板掀起的甲上皮，回植甲板可將這些甲上皮回植，促進創(chuàng)面愈合和甲上皮再生，使術(shù)后長出完整甲板可能性更高。另外，甲板回植后防止了敷料直接與創(chuàng)面接觸，術(shù)后尤其是換藥時患者疼痛大大減輕（見圖1）。

1.2.2 甲床及甲母質(zhì)切除后皮瓣縫合法：當(dāng)甲母質(zhì)及甲床的色素灶寬度大于3mm時，切除病灶后的缺損很難直接閉合，或者閉合后張力太大，不利于甲床及甲母質(zhì)組織存活。這時縫合后創(chuàng)緣如有小于1mm的間隙，甲板仍有可能完全生長。如創(chuàng)緣更寬，可以游離創(chuàng)緣，深度至骨平面，寬度至兩側(cè)甲床邊緣并切開兩側(cè)甲床邊緣，使甲床在創(chuàng)口兩側(cè)形成兩處雙蒂皮瓣，縫合中間創(chuàng)緣，新形成的比原有缺損窄得多的兩側(cè)創(chuàng)面不予縫合（見圖2）。其余步驟同

1.2.1 的手術(shù)方式。當(dāng)病變在近端甲母時，切除的病變有可能呈近端寬、遠端窄的類三角形。遠端可以直接縫合，但近端不能縫合，這時可以沿甲母質(zhì)最近端反折處切開至骨面，游離創(chuàng)緣兩側(cè)，形成雙側(cè)推進皮瓣（類似于Α-T皮瓣），進行縫合，閉合創(chuàng)緣。余步驟同1.2.1手術(shù)方式。

1.2.3 甲母質(zhì)及甲床切削法：當(dāng)色素病變更寬，甲床皮瓣增加的移動度也不能使創(chuàng)緣閉合的時候，薄層切削術(shù)是一種很好的選擇。大多數(shù)的良性色素來源甲黑線病變在甲母質(zhì)上皮之內(nèi)（甲母痣絕大部分為交界痣）。薄層切削切除的是淺層真皮以上的上皮，這使得切削后，指甲的再生成為可能。同1.2.1術(shù)式一樣暴露全部病損后，觀察色素病灶范圍，確定邊界。在肉眼邊界外1?2rmn使用刀片小心劃幵甲床、甲母質(zhì)上皮層，然后使用刀片來回運動做拉鋸運動，逐漸分離淺層真皮以上的上皮組織。切割過程中可透過切下標(biāo)本看見其下刀片，厚度約為0.5mm（見圖3）。余步驟同1.2.1術(shù)式。

1.2.4 側(cè)甲皺襞及其甲母質(zhì)切除法：發(fā)生在甲板兩邊緊貼外側(cè)甲皺襞的甲縱行黑線，由于色素灶有可能在側(cè)面皺襞腹側(cè)和甲床面移行轉(zhuǎn)折的地方存在，所以需將外側(cè)甲皺襞一起切除。處理這個部位的病灶時，需要將側(cè)面甲皺襞充分暴露，在直視下確定甲床側(cè)邊界，擴大1?2mm做切口。切除范圍包括色素灶近端甲皺襞、側(cè)面甲皺襞、甲床、甲板的整塊組織。切除病變組織后，縫合近端甲皺襞皮膚，側(cè)面甲皺襞與甲板縫合，可使用褥式縫合，造成新的甲皺襞（見圖4），其余步驟同1.2.1術(shù)式。

2 結(jié)果

2.1 黑甲的臨床特點：手術(shù)后切除標(biāo)本皆送病理檢查明確診斷，155例縱行黑甲患者中88例為甲母痣，甲黑素細胞活化32例，甲下雀斑樣痣18例，甲下出血5例，甲黑色素瘤10例，表現(xiàn)為甲黑線的甲下鮑溫病1例，表現(xiàn)為甲黑線的甲淺表肢端纖維粘液瘤1例。甲母痣患者中男性31例，女性57例，發(fā)病年齡4?71歲，平均年齡24.27歲，其中未成年男性12例，成年男性19例，未成年女性13例，成年女性44例，術(shù)后復(fù)發(fā)2例；甲黑素細胞活化中男性5例，女性27例，發(fā)病年齡7?71歲，平均年齡38.4歲，其中未成年男性1例，成年男性4例，未成年女性1例，成年女性26例；甲下出血、甲下雀斑樣痣、甲黑色素瘤此次病例中未發(fā)現(xiàn)男女明顯差異；甲黑素瘤的發(fā)病年齡為34?67歲，見表1。

2.2 不同術(shù)式治療結(jié)果及不良反應(yīng)分析：在四種甲黑線的治療方法中，直接切除病灶，可吸收線直接縫合的方法適用于病灶寬度小于3_可直接切除的病灶，手術(shù)時間短（約15min），急性炎癥滲出時間短，拆線也較快。其中28.38%的患者產(chǎn)生甲板畸形，2.70%的患者復(fù)發(fā)。而接受皮瓣法術(shù)式的病灶未見復(fù)發(fā)但畸形率較大，且手術(shù)時間較長（30min）。薄層切削使用范圍廣，操作時間不長（20min），但甲外觀畸形率（42.42%）較高。側(cè)甲皺襞及甲母切除法手術(shù)時間較長（30min）但外觀畸形較少，僅適用于病灶靠近側(cè)面甲皺襞部分。本組術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)色素痣寬度窄于3mm，并位于甲母質(zhì)的相對遠端，并且切除后甲母質(zhì)可以直接縫合時，患者指甲生長恢復(fù)情況最好；如病灶較寬，不能縫合，薄層切削甲母質(zhì)及甲床后回植甲板效果較佳，術(shù)后患者痛苦輕，換藥次數(shù)少，恢復(fù)時間快，部分患者能再長出較完整的甲板，見表2。

3 討論

臨床出現(xiàn)黑甲的原因多種多樣，良性色素來源的縱行黑甲主要包括甲母痣、甲黑素細胞活化、甲雀斑樣痣[8]。從本組研究臨床資料來看，甲母痣占絕大多數(shù)，這似乎與文獻報道的成人甲黑線中甲黑素細胞活化占多數(shù)有出入。然而本組數(shù)據(jù)是接受手術(shù)的患者，所以大部分可以暫時觀察的患者在臨床檢查和皮膚鏡檢查后未行手術(shù)，而甲母痣等顏色較深更需要與甲下黑色素瘤鑒別的患者接受手術(shù)比例較大。在手術(shù)前可以通過甲黑線位置、寬度和層次來選擇手術(shù)的方式：①甲黑線的位置，甲黑線和近端甲皺襞重合處，大概為色素灶在甲母質(zhì)上的位置，可為在手術(shù)前判斷手術(shù)入路提供依據(jù)；②甲黑線的寬度基本對應(yīng)了在甲母質(zhì)處色素灶的寬度。但色素灶有可能還未產(chǎn)生足夠的色素使甲板產(chǎn)生相應(yīng)寬度的黑甲，所以手術(shù)時，需要考慮到甲母質(zhì)色素灶是大于或等于甲黑線寬度。尤其是近端寬、遠端窄的甲黑線，表明甲母質(zhì)處色素灶擴大迅速，除了細胞增生有可能活躍外，色素細胞范圍有可能明顯寬于甲黑線近端的寬度，如不考慮到這一點，手術(shù)去除色素灶時很可能切除不凈，造成復(fù)發(fā)；③甲板橫截面上，色素存在的層次，指示了色素灶在甲母質(zhì)的前后位置。大家知道近端甲母質(zhì)產(chǎn)生上層的甲板，遠端甲母質(zhì)產(chǎn)生下層的甲板。所以當(dāng)觀察橫截面（用皮膚鏡更利于觀察）時，如果黑色存在于上層甲板，則甲的色素灶可能存在于近端甲母質(zhì)，黑素存在下層甲板，則甲的色素灶可能存在于遠端甲母質(zhì)。根據(jù)甲板上甲黑線的位置、寬度和在甲板的層次，分別可以預(yù)計色素灶在甲母質(zhì)的左右位置、寬度和在甲母質(zhì)的前后位置。從而為術(shù)者提供信息，指導(dǎo)醫(yī)師選擇正確的術(shù)式。

對于良性色素來源性甲黑線的術(shù)式選擇，主要是根據(jù)甲黑線的寬度，切除時常向邊緣擴大1?2mm，以確保切除干凈。當(dāng)縱行切除（類似于梭形切除），缺損寬于3mm以上，直接縫合不能很好閉合時，可以向創(chuàng)緣兩端在骨平面上游離，增加甲床的可移動度。如移動度不夠，可以使用雙側(cè)蒂皮瓣和Α-T皮瓣閉合甲床創(chuàng)面。用皮瓣也不能閉合創(chuàng)面的時候，薄層切削是一個選擇，但厚度不好把握。文獻認為約0.3mm，即真皮淺層為佳，但操作困難，并有較高病灶復(fù)發(fā)的可能性（70%）。筆者在手術(shù)中增加了切削的深度，使得復(fù)發(fā)率大大低于該文獻，但指甲畸形出現(xiàn)的幾率有所上升。當(dāng)甲黑線位于兩側(cè)甲皺襞時，常常采用縱向全切甲皺襞和黑色素灶。其余方法，如環(huán)鉆也可用于甲黑線的取材和治療，但前提是色素灶小于3mm，且不呈長條狀，這限制了該方法的應(yīng)用。另外一種方法是直切按照甲黑線的邊緣擴大1?2mm，剪開甲板，將甲板、甲床、甲皺襞一起切下，再直切縫合包括甲板在內(nèi)的全層創(chuàng)緣。這樣做的好處是，病理檢查時可以明確看到甲板、甲床及甲皺襞等全部解剖結(jié)構(gòu)。但缺點也很明顯，沒有在掀開甲板，暴露病灶的情況下進行手術(shù)，有遺留病變的可能。另外甲母質(zhì)雖然縫合，但因為是用較粗線進行全層縫合，較易出現(xiàn)甲板毀損，如甲裂。

術(shù)后的護理也是非常重要的，為減輕患者術(shù)后的痛苦，術(shù)中回植甲板，部分拔甲，皆可減少術(shù)后和換藥時患者的疼痛。指（趾）甲術(shù)后往往出血較多，筆者常在術(shù)后傷口覆蓋油紗后予以藻酸鈣敷料覆蓋，該敷料與血液和傷口中的鈉鹽接觸后大量釋放鈣，激活凝血途徑，并形成親水性凝膠，可將創(chuàng)面中的細菌和組織殘屑包裹在凝膠中，幫助傷口迅速止血，促進傷口愈合。術(shù)后第2天換藥時，藻酸鈣敷料的凝膠使揭開敷料時，敷料不會粘連傷口，使得患者疼痛明顯減輕。術(shù)后遇到傷口處滲液較多時，可予以He-Ne激光照射傷口，促進傷口愈后及干燥，減輕水腫。

本組病例，術(shù)后有19例復(fù)發(fā)，其中6例發(fā)生于側(cè)面甲皺襞內(nèi)，可能是由于不好暴露病灶，導(dǎo)致復(fù)發(fā)的可能性較大，筆者采用側(cè)面甲皺襞縱行切除的方法后，隨訪未再見側(cè)面甲皺處甲母痣復(fù)發(fā)。6例發(fā)生在近端甲皺襞色素痣與甲母痣同時出現(xiàn)，考慮可能為筆者在術(shù)中忽略或未能切除近端甲皺襞反折處的病變，才導(dǎo)致術(shù)后的復(fù)發(fā)。