李 智，焦富英

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽 110034)

腦卒中系指諸內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的腦部血液供應(yīng)出現(xiàn)障礙，發(fā)生一系列嚴(yán)重的腦組織缺氧、缺血性甚或不可逆性壞死的病變，是臨床最常見的急危重癥之一[1-2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，本病具有極高的致病率、致殘率及復(fù)發(fā)率。其中約有近80%患者均留有不同類型及程度的后遺癥表現(xiàn)，如偏癱、失語、偏盲、吞咽障礙及言語困難等[3]。其中吞咽功能障礙臨床較為多發(fā)，嚴(yán)重影響患者病后生活質(zhì)量及生命質(zhì)量?，F(xiàn)階段臨床治療對(duì)此仍無確切完備的救治方案，多以對(duì)癥治療作為首選，聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練，通過鼻飼或胃造口成形術(shù)等手段，進(jìn)行體外營養(yǎng)供給，維持機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)需求及代謝循環(huán)[4]。但外部供給的技術(shù)始終無法實(shí)現(xiàn)絕對(duì)無菌，加之該時(shí)期患者免疫力處于較低水平，臨床治療效果差強(qiáng)人意。吞咽功能訓(xùn)練雖可起到一定的治療作用，但單純的依靠外部軀體被動(dòng)訓(xùn)練，臨床療效有限。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“中風(fēng)”“喉痹”“舌謇”“喑痱”等疾病范疇，可由外感風(fēng)寒濕邪、情志內(nèi)傷、陰陽失衡及氣血逆亂等因素引發(fā)，基本病機(jī)為臟腑氣機(jī)逆亂、痰瘀阻竅、咽喉開合失司，故而出現(xiàn)吞咽障礙、飲水嗆咳、言語不利等一系列臨床癥狀?，F(xiàn)代中醫(yī)針對(duì)本病在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合針刺治療激發(fā)經(jīng)絡(luò)潛在機(jī)能，起到調(diào)節(jié)平衡、疏通氣血、舒經(jīng)活絡(luò)之功效，本次研究我院采取針刺聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年2月—2018年2月收治的腦卒中后吞咽功能障礙患者98例，其中男性52例，女性46例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各49例。對(duì)照組男性34例，女性15例，年齡(58.8±19.3)歲,病程(46.2±20.5)天，其中腦梗死21例,腦出血28例,腦干病變32例，大腦半球17例，神經(jīng)功能缺損評(píng)分為(29.14±8.32)分，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分為(7.29±1.58)分；治療組男性18例，女性31例，年齡(58.5±19.4)歲，病程(39.3±18.6)天，其中腦梗死24例,腦出血25例；腦干病變30例，大腦半球19例，神經(jīng)功能缺損評(píng)分為(27.65±7.95)分，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分為(7.32±1.67)分。兩組患者各項(xiàng)基本臨床資料、疾病程度相比無差異(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)由我院倫理委員會(huì)予以批準(zhǔn)同意，患者具有知情權(quán)并簽署知情同意書。

1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第四屆全國腦血管會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：經(jīng)CT或MRI檢測提示有責(zé)任病灶；發(fā)音及言語構(gòu)成障礙；咀嚼及吞咽困難，飲水嗆咳；軟腭、咽喉肌、舌肌及面部肌肉運(yùn)動(dòng)障礙；咽反射減弱或消失；下頜反射亢進(jìn)，病理性反射陽性。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中吞咽功能障礙相關(guān)論述[6]：吞咽困難、飲水嗆咳、肢體偏癱、舌強(qiáng)語塞；伴有頭痛、感覺障礙、口眼歪斜等；舌質(zhì)紫暗，脈沉澀或結(jié)代。③年齡在59～78歲之間。④入選患者無性別、民族限制。⑤近期未接受疾病相關(guān)治療者。⑥血糖、血壓等指標(biāo)控制良好。⑦自愿參與實(shí)驗(yàn)研究，并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②伴有嚴(yán)重的心、腦、腎等重大病變，如肝腎衰竭等；③妊娠或哺乳期等特殊時(shí)期者；④受試者依從性差，研究過程中應(yīng)用其他治療方法等；⑤罹患心理、精神疾病不能參與或不愿參與研究者；⑥臨床資料收集不全或不完善者。

1.4 治療方法

兩組患者均給予腦卒中常規(guī)治療，包括改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡和抗血小板凝集等對(duì)癥治療。對(duì)照組針對(duì)吞咽功能障礙采取針對(duì)性訓(xùn)練，包括:①吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：咽部冷刺激和空吞咽系指通過冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽喉壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作，可有效強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可使之易于誘發(fā)而且吞咽有力；屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng),即囑患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運(yùn)動(dòng)，屏氣，突然松手，聲門大開，呼氣發(fā)聲，此運(yùn)動(dòng)不僅可訓(xùn)練聲門的閉鎖功能、強(qiáng)化軟腭的肌力,而且有助于除去殘留在咽部的食物；②攝食直接訓(xùn)練：先以少量試之(3～4 mL)，遂逐漸增加飲水量，緩慢增進(jìn)舌體后屈運(yùn)動(dòng)及吞咽運(yùn)動(dòng)。每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使食物全部咽下，再進(jìn)食。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以針刺治療，選取穴位為風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、風(fēng)府、啞門及廉泉穴，具體操作：以上諸穴均采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，行針5 min/穴，留針20 min/穴，1次/日。兩組患者均治療4周。針刺所用針具(規(guī)格為0.20 mm×40 mm；生產(chǎn)批號(hào)：20151224)由北京醫(yī)療用品有限公司提供。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7],痊愈：吞咽困難、飲水嗆咳、肢體偏癱、舌強(qiáng)語塞等臨床癥狀基本消除；有效：吞咽困難、飲水嗆咳、肢體偏癱、舌強(qiáng)語塞等臨床癥狀顯著改善；無效：吞咽困難、飲水嗆咳、肢體偏癱、舌強(qiáng)語塞等臨床癥狀無改善甚或嚴(yán)重?？傆行?(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5.2 神經(jīng)功能缺損評(píng)分 分別記錄治療前后兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分，神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)》[8]：主要檢測患者意識(shí)水平、言語、凝視功能、四肢肌力、步行能力等。輕度缺損0～15分；中度缺損16～30分；重度缺損31～45分。

1.5.3 中醫(yī)證候積分改善情況 分別記錄兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分改善情況，具體為吞咽困難、飲水嗆咳、肢體偏癱、舌強(qiáng)語塞等癥狀，分別記為0～4分，主訴內(nèi)容記4分，癥狀明顯或持久存在記為3分，癥狀嚴(yán)重但時(shí)常存在記為2分，癥狀輕或偶爾出現(xiàn)記為1分，無癥狀記為0分。

1.5.4 洼田飲水試驗(yàn) 分別記錄治療前后兩組患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果[9]，囑患者采取端坐位，給予清水30 mL，觀察記錄飲用完所有清水所需時(shí)間及過程。正常：一飲而盡，無嗆咳，飲盡需時(shí)<5 s，記作1分；可疑：一飲而盡或分兩次飲盡，無嗆咳，飲盡需時(shí)>5 s，記作2分；輕度異常：一飲而盡，但嗆咳，記作3分；中度異常：分兩次以上飲盡，但嗆咳，記作4分；重度異常：難以飲盡，嗆咳頻繁，記作5分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，神經(jīng)功能缺損評(píng)分、中醫(yī)證候積分等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，臨床有效率等計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)值P≤0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

與對(duì)照組相比，治療組的臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床證候療效比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

治療前，兩組患者神經(jīng)功能評(píng)分無顯著差異(P>0.05)；經(jīng)治療，與對(duì)照組相比，治療組患者神經(jīng)功能評(píng)分降低程度更為顯著，治療前后差值更大(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分改善情況比較

經(jīng)治療，兩組患者中醫(yī)證候積分均有所改善(P<0.05)；與對(duì)照組相比，治療組患者中醫(yī)證候積分改善更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分改善情況比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

2.4 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較

治療前，兩組患者洼田試驗(yàn)評(píng)分無明顯差異(P>0.05)；治療后，與對(duì)照組相比，治療組患者洼田試驗(yàn)改善更為顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

吞咽功能障礙系指由于雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損而引起的假性延髓麻痹，是腦卒中后最易出現(xiàn)的臨床并發(fā)癥之一，本病嚴(yán)重影響患者正常攝食及營養(yǎng)吸收，亦可誘發(fā)吸入性肺炎、肺部感染、再次中風(fēng)及死亡的危險(xiǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此主要采取對(duì)癥治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的治療方案，其中康復(fù)訓(xùn)練包括吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、攝食直接訓(xùn)練等方式，每種方式均具有一定的優(yōu)缺點(diǎn)，單一采用某種治療手段容易出現(xiàn)療效局限、耗時(shí)較長且患者滿意度差的可能性，因此臨床應(yīng)用受到一定的局限[10-11]。本病屬于中醫(yī)學(xué)中“喉痹”“喑痱”等疾病范疇，可由情志失調(diào)、氣滯痰瘀、氣血虛弱、久病虛弱等誘發(fā)，病機(jī)為氣瘀痰阻，氣逆于上，相互搏結(jié)，壅塞咽喉，痰濁癖阻竅閉，致其開閉失合[12]。中醫(yī)治療本病主要采取針刺療法予以施治，是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，將針具按照一定的角度刺入患者體表肌膚穴位內(nèi)，通過提插捻轉(zhuǎn)等操作手法尋求針下產(chǎn)生循經(jīng)感傳的得氣感，調(diào)動(dòng)經(jīng)絡(luò)之經(jīng)氣，實(shí)現(xiàn)舒經(jīng)活絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)的治療目的[13-14]。其中體針是指針刺體表肌膚穴位的針刺方法，本次研究所選體針風(fēng)池穴，風(fēng)者，指穴內(nèi)物質(zhì)為天部的風(fēng)氣；池者，乃為屯居水液之器也，指穴內(nèi)物質(zhì)富含水濕，本穴物質(zhì)為腦空穴傳來的水濕之氣，至本穴后，因受外部之熱，水濕之氣脹散并化為陽熱風(fēng)氣輸散于頭頸各部，因此本穴具有壯陽益氣、平肝熄風(fēng)、祛風(fēng)解毒和通利官竅之功用，針對(duì)腦卒中后所致的吞咽困難、舌強(qiáng)語塞和攝食困難等經(jīng)絡(luò)阻滯問題具有顯著療效[15]。完骨穴出自《素問·氣穴論》，隸屬于足少陽膽經(jīng)，位于頭部耳后乳突的后下方凹陷中，此處分布豐富神經(jīng)及血管，如枕小神經(jīng)主干、耳后動(dòng)、靜脈，結(jié)合其解剖位置及組織結(jié)構(gòu)，使得本穴具有調(diào)節(jié)神經(jīng)驅(qū)動(dòng)性、疏通局部氣血運(yùn)行的作用，臨床可用來治療卒中后神經(jīng)功能缺損，如吞咽障礙、飲水嗆咳、頭痛項(xiàng)強(qiáng)和咽喉腫脹等疾病[16-17]。翳風(fēng)穴之“翳”，原指羽扇，用作遮掩，本穴位于風(fēng)池之前耳根部，為耳垂所掩蔽，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定位為在耳垂后耳根部，顳骨乳突與下頜骨下頜支后緣間凹陷處，結(jié)合“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”“腧穴所在，主治所在”的原則，使得本穴具有利頰、聰耳、正口僻之功效，可用于治療暴喑、口眼歪斜、口噤、頰腫、牙車急痛、耳鳴及耳聾等病癥[18]?，F(xiàn)代研究數(shù)據(jù)提示，翳風(fēng)穴針刺平均深度為(35.51±6.32)mm，且針刺角度應(yīng)保持為10°左右，方可起到最佳療效還可避免針刺危險(xiǎn)。風(fēng)府穴，風(fēng)者，系指穴內(nèi)氣血為風(fēng)氣也；府者，宅也，風(fēng)府名意指督脈之氣在此吸濕化風(fēng)。本穴物質(zhì)為啞門穴傳來的天部陽氣，至本穴后，此氣散熱吸濕并化為天部橫行的風(fēng)氣，本穴為天部風(fēng)氣的重要生發(fā)之源，故名風(fēng)府。其功效為散熱吸濕，行氣達(dá)中，主治中風(fēng)、失音、咽喉腫痛和項(xiàng)強(qiáng)等頭項(xiàng)病證。啞門穴為督脈、系督脈與陽維脈之會(huì)穴，啞，即指發(fā)不出聲，意為陽氣就此衰?。婚T，出入的門戶，意指督脈陽氣就此散熱冷縮;本穴物質(zhì)為大椎穴傳來的陽熱之氣，至本穴后因其熱散而收引，陽氣的散熱收引太過則使人不能發(fā)聲，由此得名;臨床主要用于治療卒中后舌緩不語、音啞、頭重及頸項(xiàng)強(qiáng)急等病癥，作用機(jī)理為針刺操作沖擊延髓中樞，激發(fā)延髓神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)，使其恢復(fù)至正常生理功能。廉泉穴，乃任脈、陰維脈之交會(huì)穴，位于頸部，前正中線上，結(jié)喉上方，舌骨上緣凹陷處，廉，廉潔、收廉之意；泉，水也，意指任脈氣血在此冷縮而降，因此本穴內(nèi)物質(zhì)乃為天突穴傳來的濕熱水氣，至本穴后散熱冷縮由天之上部降至天之下部，故其近治作用為利喉舒舌、消腫止痛，針對(duì)腦卒中后患者舌體運(yùn)動(dòng)困難、吞咽功能障礙、舌強(qiáng)不語和舌肌麻痹具有較好的治療作用[19]。

綜上所述，臨床實(shí)踐證明針灸聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽功能障礙取得較好的臨床療效，可起到舒筋活絡(luò)、調(diào)暢氣血、改善臨床癥狀等作用。本方案具有操作簡捷、療效顯著、適應(yīng)癥廣等特點(diǎn)，尤以腦卒中后吞咽功能障礙及神經(jīng)功能缺損效果頗佳，且易于患者接受，同時(shí)突出診療核心思想，即“整體觀念”及“辨證論治”相結(jié)合的指導(dǎo)理念，值得臨床推廣應(yīng)用。