王玉

【摘 要】 目的：探討道路交通事故致顱腦損傷人員精神障礙的特點(diǎn)及傷殘?jiān)u定結(jié)果。方法：選取299例道路交通事故所致顱腦損傷后精神傷殘?jiān)u定案例，采用自行設(shè)計(jì)的資料調(diào)查表進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果：道路交通事故致顱腦損傷人員以男性、來自農(nóng)村者多見，受教育程度以小學(xué)及初中為主，受傷人員記憶力減退、智力減退和情感障礙的發(fā)生率最高，傷殘等級(jí)多為輕度傷殘。結(jié)論：道路交通事故致顱腦損傷后的精神傷殘?jiān)u定應(yīng)把握恰當(dāng)?shù)蔫b定時(shí)機(jī)，并根據(jù)受傷人員的傷情進(jìn)行綜合評(píng)定。

【關(guān)鍵詞】道路交通事故；精神傷殘；傷殘?jiān)u定；資料分析

【中圖分類號(hào)】R491.3

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）12-232-01

近年來，隨著我國(guó)道路交通事業(yè)的飛速發(fā)展，交通事故的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，道路交通事故損傷人員致殘率高達(dá)40%-70%[1-5]。而顱腦損傷占全身各組織損傷總數(shù)的20%，僅次于四肢損傷的發(fā)生率[4]。有研究表明[6]，交通事故所致顱腦損傷者，約77%的受傷人員傷后出現(xiàn)精神障礙。該類患者的生活質(zhì)量和家庭關(guān)系受到嚴(yán)重?fù)p害，對(duì)家庭和社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。本研究采用回顧性分析的方法，通過對(duì)山東精神疾病司法鑒定所2017年道路交通事故所致精神傷殘等級(jí)鑒定案例的資料分析，旨在為鑒定人員評(píng)定交通事故傷殘程度提供理論指導(dǎo)和參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年山東精神疾病司法鑒定所受理的道路交通事故致顱腦損傷后精神障礙的傷殘?jiān)u定案例資料本次共納入299例患者，其中男性207例（69.2%），女性92例（30.8%）。年齡7-80歲，平均（46.71±16.07）歲。

1.2 研究方法與內(nèi)容 采用對(duì)鑒定資料進(jìn)行回顧性分析的方法，自行設(shè)計(jì)資料調(diào)查表對(duì)案例相關(guān)資料進(jìn)行登記，主要內(nèi)容包括：性別、年齡、受教育程度、受傷時(shí)所在區(qū)域（農(nóng)村/城市）、受傷時(shí)狀態(tài)（所乘交通工具）、顱腦損傷部位與損傷類型、鑒定當(dāng)時(shí)的智商測(cè)定、記憶評(píng)定及顱腦CT所見等。受傷人員的精神障礙診斷及傷殘等級(jí)評(píng)定均由3名具有副高級(jí)以上職稱的鑒定人員組成專家組，分別依據(jù)《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）》進(jìn)行診斷，依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn) （GB18667-2002）》和《人體損傷致殘程度分級(jí)》進(jìn)行精神傷殘等級(jí)評(píng)定。智商和記憶測(cè)定分別采用韋氏智力量表和韋氏記憶量表進(jìn)行。采用SPSS19.0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次抽取的299例精神傷殘鑒定者的資料顯示，有193例（64.8%）來自農(nóng)村，105例（35.2%）來自城市。受傷人員受教育程度以小學(xué)（36.4%）和初中（35.0%）人數(shù)居多。受傷至鑒定時(shí)間為（106-1764）天，平均（382.8±172.4）天。受傷時(shí)以騎電動(dòng)車或摩托車者居多，占50.3%。具體詳見表1。

2.2 顱腦損傷部位與損傷類型 所有被鑒定人顱腦損傷部位有（1-9）處，平均（3.4±1.7）處，其中1處者35例（11.7%），2處者62例（20.7%），3處者71例（23.7%），4處者54例（18.1%），5處者46例（15.4%），6處及以上者31例（10.3%）。損傷類型中，腦挫裂傷為148人次（49.5%），腦實(shí)質(zhì)血腫91人次（30.4%），硬膜下血腫63人次（21.1%），硬膜外血腫20人次（6.7%），蛛網(wǎng)膜下腔出血223人次（74.6%），腦內(nèi)其他部位損傷20人次（6.6%），顱腦各部位骨折162人次（54.2%）。受傷人員腦實(shí)質(zhì)損傷部位詳見表2。

2.3 鑒定當(dāng)時(shí)患者臨床癥狀與輔助檢查結(jié)果 在所有被鑒定人的臨床癥狀表現(xiàn)中，記憶力減退（80.3%）、智力減退（69.9%）和情感障礙（63.9%）的發(fā)生率最高，其次為思維障礙（34.1%）和人格改變（29.8%）等。被鑒定者韋氏智力測(cè)驗(yàn)結(jié)果表明，智能未見明顯異常者（36.2%）和輕度受損者（44.8%）居多，中度受損（12.0%）和重度受損者較少（3.0%），另有12例（4.0%）無法進(jìn)行測(cè)試，經(jīng)鑒定其智力水平在重度及極重度。韋氏記憶測(cè)驗(yàn)結(jié)果顯示，有91.0%的被鑒定者評(píng)分在51分以下。具體結(jié)果詳見表3。

2.4 鑒定當(dāng)時(shí)顱腦CT所見 被鑒定人鑒定時(shí)顱腦CT顯示：出血者43人次（14.4%），血腫34人次（11.4%），挫裂傷36人次（12.0%），腦軟化灶29人次（9.7%），缺血/梗死灶形成25人次（8.4%），片狀/點(diǎn)狀低密度影19人次（6.4%），第五/六腦室形成8人次（2.7%），腦萎縮8人次（2.7%），腦疝形成1人次（0.3%），腦積水1人次（0.3%），骨折31人次（10.4%），未見異常64人次（21.4%）。

2.5 傷殘等級(jí)評(píng)定結(jié)果 本組資料中，在明確腦外傷所致精神障礙后，根據(jù)《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）》（CCMD-3）、《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（GB18667-2002）和《人體損傷致殘程度分級(jí)》對(duì)患者進(jìn)行診斷與精神傷殘等級(jí)評(píng)定，其結(jié)果如表4所示。Ⅰ～Ⅹ級(jí)分別代表?yè)p傷程度由重至輕，其中Ⅰ～Ⅲ級(jí)為重度傷殘（4.0%），Ⅳ～Ⅵ級(jí)為中度傷殘（14.1%），Ⅶ～Ⅹ級(jí)為輕度傷殘（81.9%）。

3 討論

道路交通事故所致顱腦損傷后精神障礙是指在交通事故中顱腦遭受直接或間接外傷后所導(dǎo)致的精神心理變化而產(chǎn)生的各種精神障礙[7]?！兜缆方煌ㄊ鹿适軅藛T傷殘?jiān)u定》（GB18667-2002）中明確指出傷殘是指因道路交通事故所致的人體殘疾，包括精神的、生理功能的和解剖結(jié)構(gòu)的異常及其導(dǎo)致的生活、工作和社會(huì)活動(dòng)能力的不同程度喪失，同時(shí)在其十個(gè)等級(jí)中均列有關(guān)于精神方面的條款，為腦外傷所致精神障礙在道路交通事故傷殘中的評(píng)定提供了依據(jù)。然而，受被鑒定人的心理社會(huì)因素、傷前性格特征、傷后對(duì)殘疾和傷害的心理因素等影響，使得精神司法醫(yī)學(xué)傷殘程度鑒定的難度大大增加[8]。

本研究結(jié)果顯示，鑒定案例中以男性、來自農(nóng)村者多見，且受教育程度以小學(xué)及初中為主，這與國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究結(jié)果基本一致[8-10]。這可能與此類人員文化水平低、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低、道路交通安全意識(shí)缺乏、流動(dòng)性大、發(fā)生交通意外的風(fēng)險(xiǎn)性高等因素有關(guān)[10]。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，受傷人員以騎電動(dòng)車及摩托車者居多。因此，應(yīng)著重對(duì)這類人群加強(qiáng)交通安全教育。

本研究中，受傷人員的臨床表現(xiàn)多樣，其中記憶力減退、智力減退和情感障礙的發(fā)生率最高，其他精神癥狀次之?；颊叩呐R床表現(xiàn)與智力和記憶測(cè)驗(yàn)結(jié)果相一致。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果類似[8]，[11-12]，上述癥狀的出現(xiàn)也與患者顱腦損傷部位多見于額葉和顳葉相關(guān)，額葉損傷者多出現(xiàn)智能減退，顳葉損傷多與記憶力及情緒改變有關(guān)。

既往研究指出，被鑒定人的精神癥狀與腦外傷時(shí)間有關(guān)，隨著時(shí)間推移，精神癥狀多有不同程度的減輕[13]，本研究結(jié)果表明，顱腦損傷所致精神傷殘以輕度傷殘為主（81.9%）。湯濤等[14]提出，輕度精神傷殘，以傷后6個(gè)月為鑒定時(shí)機(jī)，中重度精神傷殘，以傷后9個(gè)月為鑒定時(shí)機(jī)。已有研究結(jié)果表明該精神傷殘鑒定時(shí)機(jī)較為合理[8]。本研究中的精神傷殘鑒定最短時(shí)間為傷后106天，最長(zhǎng)為傷后1764天，平均（382.8±172.4）天。與上述觀點(diǎn)提及的時(shí)間基本一致。

目前，現(xiàn)行的道路交通事故受傷人員精神傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，因其涉及精神損傷評(píng)定的條款與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全一致，在實(shí)際操作中其評(píng)定原則較模糊，精神障礙的等級(jí)劃分較簡(jiǎn)單，極易造成不同鑒定機(jī)構(gòu)之間針對(duì)同一案例的鑒定結(jié)論存在差異[15]。因此，在實(shí)際鑒定工作中，除參考《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》和《人體損傷致殘程度分級(jí)》的有關(guān)條款外，還應(yīng)根據(jù)受傷人員的傷情及其發(fā)展與轉(zhuǎn)歸規(guī)律進(jìn)行綜合評(píng)定，以盡可能地保障鑒定結(jié)論的公正性和科學(xué)性。

參考文獻(xiàn)

[1] 張崇衍，陸選珍.218例道路交通事故活體損傷分析[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志，1996（2）：29.

[2] 陳新山.156例道路交通事故臨床法醫(yī)學(xué)鑒定分析[J].中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，1995（3）：161.

[3] 肖雄，程亦斌.203例交通事故傷殘?jiān)u定分析[J].法醫(yī)學(xué)雜志，1999，V0（1）：29-30.

[4] 李從培，主編.司法精神病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1992

[5] Deb S， Lyons I， Koutzoukis C， et al. Rate of psychiatric illness 1 year after traumatic brain injury[J]. Am J Psychiatry， 1999， 156（3）：374-378.

[6] 張欽廷，黃富銀，湯濤，等.腦外傷所致精神障礙與道路交通事故傷殘?jiān)u定[J].證據(jù)科學(xué)，2004，11（2）：149-151.

[7] 趙俊.28例重型顱腦損傷后精神障礙臨床分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2009，11（1）：63-64.

[8] 劉永義，李浩軍，殷朝輝，等.83例道路交通事故受傷人員精神傷殘鑒定分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2016，48（9）：1083-1086.

[9] 劉德軍.89例與顱腦創(chuàng)傷有關(guān)精神障礙司法鑒定分析[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2013，25（1）：67-68.

[10] 孫菊水，任列.180例顱腦外傷后精神障礙的鑒定結(jié)果分析[J].四川精神衛(wèi)生，2010，23（2）：84-87.

[11] 高北陵，陸亞文，胡赤怡，等.重型顱腦損傷患者精神障礙的臨床分析[J].中華精神科雜志，2001，34（4）：215-218.

[12] 趙明輝.50例交通事故致顱腦損傷后精神障礙分析[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2006，6（5）：388-389.

[13] 李婷，李國(guó)榮，江紅霞，等.534例腦外傷所致精神障礙的司法精神病鑒定分析[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（2）：116-119.

[14] 湯濤，張欽廷，蔡偉雄，等.腦外傷所致精神障礙傷殘鑒定時(shí)機(jī)[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（1）：27-32.

[15] 葉秀紅，金衛(wèi)東，馮斌.顱腦損傷后精神障礙的復(fù)核鑒定資料分析[J].上海精神醫(yī)學(xué)（Shanghai Archives of Psychiatry），2004，16（4）：226-228.