田佰柱

1 病例資料

患者，女，于2017年11月體檢，胸透示右肺中野斑塊狀高密度影，詢問病史，既往體健，偶有陣發(fā)性咳嗽、咳痰，為少量白色黏痰，且不易咳出，無痰中帶血，無發(fā)熱、盜汗、胸悶、憋喘。建議CT進(jìn)一步檢查。CT平掃示右肺中葉內(nèi)可見混雜密度影，病灶大小約為3.0 cm×2.5 cm×2.6 cm，相應(yīng)支氣管顯示不清，部分邊界較清，遠(yuǎn)端邊緣模糊，水平裂略向病變移位，其余肺野內(nèi)未見明顯異常密度灶。肺門結(jié)構(gòu)清晰，氣管及支氣管通暢，縱隔無移位，氣管分叉前間隙可見腫大的淋巴結(jié)，短徑約為1.0 cm。CT結(jié)論：①右肺中葉病變，建議結(jié)合臨床及增強(qiáng)掃描。②縱隔淋巴結(jié)增大(圖1)。CT增強(qiáng)掃描病灶呈不均勻強(qiáng)化。增強(qiáng)掃描結(jié)論：①右肺中葉病變，腫瘤可能性大，感染性病變不除外，建議結(jié)合臨床抗炎治療后復(fù)查或穿刺活檢。②縱隔淋巴結(jié)增大(圖2～3)。彩超探查腹膜后、腹腔、雙腋窩、雙側(cè)腹股溝、雙側(cè)頸部及雙側(cè)鎖骨上未見異常增大淋巴結(jié)回聲。全身骨顯像未見明確腫瘤骨骼轉(zhuǎn)移征象。顱腦MRI增強(qiáng)掃描未見異常強(qiáng)化，建議結(jié)合臨床、定期復(fù)查。以肺占位收治入院。一般抗炎治療(具體不詳)效果不佳，隨轉(zhuǎn)入胸外科，在全麻下行胸腔鏡下右肺中葉切除術(shù)。術(shù)后病理示“右中葉”肺慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎并阻塞性細(xì)支氣管肺炎。肺支氣管壁周圍及肺泡內(nèi)大量淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及組織細(xì)胞聚集，部分細(xì)支氣管內(nèi)黏液淤積，上皮細(xì)胞及平滑肌增生，部分肺泡萎陷，部分肺泡腔內(nèi)見肉芽組織栓形成。局部區(qū)域血管呈瘤樣增生，未見血管壞死。肺切緣及支氣管切緣均未見特殊病理改變。送檢淋巴結(jié)1枚、送檢“隆突下”淋巴結(jié)6枚、“上縱隔”淋巴結(jié)4枚均呈反應(yīng)性增生。肺占位性質(zhì)明確為肺炎(圖4)。

圖1 CT平掃

圖2 CT增強(qiáng)

圖3 增強(qiáng)縱隔窗

圖4 病理

2 討論

慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎可能是一種原因不明的自身免疫性疾病，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少見，臨床誤診率較高。臨床表現(xiàn)可有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，體質(zhì)量下降。典型的X線表現(xiàn)有較高的診斷價(jià)值，表現(xiàn)不呈肺葉或段分布的滲出陰影，主要分布在兩肺外側(cè)和上中肺野，亦稱為“肺水腫反轉(zhuǎn)征”，即在正常的肺門區(qū)外出現(xiàn)廣泛的實(shí)變影。CT表現(xiàn)為近胸膜分布的致密均勻的實(shí)變影，可見縱隔淋巴結(jié)腫大[1]179-180。肺活檢可見肺泡及間質(zhì)嗜酸性細(xì)胞、組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)實(shí)變，可見間質(zhì)纖維化、機(jī)化性肺炎或嗜酸性膿腫[2]。部分患者血沉加快，多數(shù)患者嗜酸性粒細(xì)胞增多可提示本病的診斷。

本例患者診斷困難，X線表現(xiàn)不典型，CT顯示混雜密度影，血常規(guī)檢查不伴有嗜酸性粒細(xì)胞增高，而易誤診為一般炎癥、肺癌、肺結(jié)核等疾病。肺部陰影用炎癥、結(jié)核及腫瘤不能解釋時(shí)，即常說的“四不像陰影”[1]179-180，應(yīng)考慮本病的可能。活檢病理檢查是最可靠的方法。

3 鑒別診斷

3.1 機(jī)化性肺炎 機(jī)化性肺炎病變區(qū)呈片狀致密陰影，密度不均勻，邊界清。炎癥后腫塊，又叫炎性假瘤，是肺的慢性炎癥的一種特殊類型，為肺內(nèi)單發(fā)的腫塊陰影，形態(tài)多樣，可有跨葉表現(xiàn)[3]?；颊邿o癥狀或有低熱、咳嗽、咳痰等癥狀，既往曾有急性肺部炎癥史以鑒別。

3.2 肺癌 肺癌患者多有咳嗽、咳痰、痰中帶血等臨床表現(xiàn)，好發(fā)于吸煙及年齡較大患者，行氣管鏡及相關(guān)檢驗(yàn)檢查以鑒別。

3.3 肺結(jié)核 肺結(jié)核患者常年有午后低熱、盜汗、乏力、體質(zhì)量減輕等結(jié)核中毒癥狀，常見于肺尖部、鎖骨下區(qū)，密度不均勻，吸收消散較慢，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，痰中可找到結(jié)核桿菌。一般抗菌治療無效等以資鑒別。