張紅心 李廣平 劉影 趙穎 馬燚

[摘要] 目的 探討術(shù)前辛伐他汀聯(lián)合心理干預(yù)對急性冠脈綜合征（ACS）患者心理應(yīng)激反應(yīng)和再灌注損傷的影響。 方法 選擇2015年3月～2017年1月在唐山市工人醫(yī)院行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）的ACS患者86例作為研究對象，采用抽簽法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各43例，對照組圍術(shù)期給予常規(guī)治療與護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施術(shù)前辛伐他汀聯(lián)合心理干預(yù)方案。兩組均干預(yù)6個月。采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評估兩組入院時和術(shù)后6個月的焦慮、抑郁程度；比較兩組炎癥介質(zhì)白介素6（IL-6）、白介素18（IL-18）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），磷脂酶A2（LP-PLA2）；比較兩組血壓增高率、藥物輔助睡眠率、血栓形成率、再灌注損傷率和冠脈再狹窄率。 結(jié)果 術(shù)后6個月，觀察組SAS及SDS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組IL-6、IL-18及hs-CRP水平均高于入院時，觀察組升高程度顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組LVEF明顯高于對照組（P < 0.05），LP-PLA2水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組血壓增高率、藥物輔助睡眠率、血栓形成率、再灌注損傷率及冠脈再狹窄率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 術(shù)前辛伐他汀聯(lián)合心理干預(yù)，可有效減輕ACS患者焦慮、抑郁負(fù)性情緒，減輕心理應(yīng)激反應(yīng)，優(yōu)化再灌注損傷指標(biāo)，改善其預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 辛伐他?。恍睦砀深A(yù)；心理應(yīng)激反應(yīng)；再灌注損傷

[中圖分類號] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（a）-0155-04

Effect of preoperative Simvastatin combined with psychological intervention on psychological stress reaction and reperfusion injury in patients with ACS

ZHANG Hongxin LI Guangping LIU Ying ZHAO Ying MA Yi

The Second Department of Cardiology， Tangshan Workers' Hospital， Hebei Province， Tangshan 063000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of preoperative Simvastatin combined with psychological intervention on psychological stress reaction and reperfusion injury in patients with acute coronary syndrome （ACS）. Methods A total of 86 patients with ACS treated with percutaneous coronary intervention （PCI） in Tangshan Workers' Hospital from March 2015 to January 2017 were selected as the research objects and divided into the control group and the observation group according to the random lottery method， with 43 cases in each group. The control group was given routine treatment and nursing during the perioperative period， the observation group was given Simvastatin preoperative combined with psychological intervention on the basis of the control group. Both groups were intervined for 6 months. The self-anxiety scale （SAS） and self-depression scale （SDS） were applied to evaluate the degree of anxiety and depression at the admision time and 6 month after operation. The inflammatory mediators of interleukin 6 （IL-6）， interleukin 18 （IL-18）， high sensitive C reactive protein （hs-CRP）， left ventricular ejection fraction （LVEF） and phospholipaseA2 （LP-PLA2） were compared between the two groups. The incidences of blood pressure increasing， drug assisted sleep， thrombosis， reperfusion injury and coronary restenosis were compared between the two groups. Results After operation for 6 months， the scores of SAS and SDS in the observation group were lower than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）； the levels of IL-6， IL-18 and hs-CRP in the two groups were significantly higher than those of at admission time （P < 0.05）， and the indicators above in the observation group were significantly lower than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）； the level of LVEF in the observation group was significantly higher than that of control group， the level of LP-PLA2 was significantly lower than that of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）； the incidences of blood pressure increasing， drug assisted sleep， thrombosis， reperfusion injury and coronary restenosis in the observation group were significantly lower than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Preoperative Simvastatin combined with psychological intervention can effectively reduce the anxiety and depression of patients with ACS， reduce the psychological stress reaction and optimize the reperfusion injury indexes and improve the prognosis.

[Key words] Simvastatin； Psychological intervention； Psychological stress reaction； Reperfusion injury

急性冠脈綜合征（ACS）屬于臨床常見心血管病，ACS有效治療方法為經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI），圍術(shù)期給予調(diào)節(jié)血脂輔助措施，能改善其預(yù)后[1-2]。臨床預(yù)防冠心病有效二級藥物為他汀類藥物，可對血管平滑肌細(xì)胞不斷增殖產(chǎn)生抑制作用，改善內(nèi)皮功能并且穩(wěn)定斑塊，進(jìn)而減少心血管事件的發(fā)生。此外，由于患者對PCI術(shù)認(rèn)知較少，容易產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良情緒，故心理干預(yù)的實(shí)施對改善ACS患者心理狀況具有重要意義[3-4]。本文以86例行PCI的ACS患者作為研究對象，探討術(shù)前辛伐他汀聯(lián)合心理干預(yù)對ACS患者心理應(yīng)激反應(yīng)和再灌注損傷的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月～2017年1月在唐山市工人醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行PCI治療的ACS患者86例作為研究對象，采取抽簽法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各43例。其中對照組男27例，女16；年齡30～72歲，平均（51.48±10.26）歲；體重指數(shù)（BMI）（21.72±2.35）kg/m2；收縮壓（126.04±20.18）mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），舒張壓（72.63±10.79）mmHg；輕度高血壓20例，高脂血癥23例。觀察組男30例，女13例；年齡28～74歲，平均（50.92±9.73）歲；BMI（21.85±2.40）kg/m2；收縮壓（125.82±20.23）mmHg，舒張壓（73.15±10.87）mmHg；輕度高血壓18例，高脂血癥25例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①確診為穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死或者急性非ST段抬高型心肌梗死；②年齡25～80歲；③靜息血壓值≤180/120 mmHg。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級[5]達(dá)到Ⅲ級；②伴嚴(yán)重心律失常；③存在嚴(yán)重心臟擴(kuò)張；④合并嚴(yán)重高血壓或接受治療后血壓值仍超過180/120 mmHg；⑤伴糖尿病或經(jīng)治療血糖依然未得到改善；⑥并發(fā)慢性感染性疾病，嚴(yán)重肝、腦、腎、肺相關(guān)疾??；⑦納入前1個月已經(jīng)接受過他汀類藥物治療。

1.4 方法

對照組圍術(shù)期給予常規(guī)治療與護(hù)理。PCI術(shù)后口服阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司）100 mg，1次/d，氯吡格雷片[生產(chǎn)廠家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司]75 mg，1次/d，連續(xù)治療4周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施術(shù)前辛伐他汀聯(lián)合心理干預(yù)方案。在PCI術(shù)前0.5個月每日晚飯前加服辛伐他汀片（生產(chǎn)廠家：北京四環(huán)制藥有限公司）20 mg。并在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予以心理干預(yù)：①心理評估。護(hù)理人員需在患者入院后與其形成良好的護(hù)患關(guān)系，通過日常詢問與關(guān)心的方式了解患者的實(shí)際情況和其較為擔(dān)憂、困惑的問題等[6]。②疾病認(rèn)知教育。通過認(rèn)知療法保持患者情緒穩(wěn)定，盡量緩解其焦慮抑郁情緒。結(jié)合每位患者病情與自身文化程度，發(fā)現(xiàn)其對自身疾病錯誤的信念和態(tài)度，同時耐心細(xì)致地對其家屬介紹PCI治療的必要性及對疾病康復(fù)的意義、手術(shù)方法、優(yōu)點(diǎn)、具體操作過程、術(shù)前各項(xiàng)配合要點(diǎn)、相關(guān)注意事項(xiàng)、術(shù)后不良反應(yīng)與合理應(yīng)對措施等，從而增加患者對疾病與治療知識的認(rèn)知，減少不必要的負(fù)性情緒；③心理護(hù)理。關(guān)心患者，并不斷鼓勵患者，使其感受到關(guān)懷，護(hù)理人員與其保持有效的溝通，取得其信任與配合。主動告知患者手術(shù)中各位醫(yī)護(hù)人員的信息，包括姓名、職稱、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、精湛技術(shù)、成功案例等，從而幫助其消除焦慮、疑慮等心理障礙，并對自身疾病的治療充滿信心。

兩組均干預(yù)6個月。

1.5 觀察指標(biāo)

①焦慮抑郁評估。采用焦慮自評量表（SAS）與抑郁自評量表（SDS）對兩組患者入院時及術(shù)后6個月的焦慮抑郁情況進(jìn)行評估。評分范圍均為20～80分，其中<50分為正常；50～59分為輕度焦慮或抑郁；60～69分為中度焦慮或抑郁；≥70分為重度焦慮或抑郁[8]。②炎癥介質(zhì)評估。包括白介素6（IL-6）、白介素18（IL-18）及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。以酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-6、IL-18水平，以免疫比濁法檢測hs-CRP水平。③左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和磷脂酶A2（LP-PLA2）。以彩超診斷儀檢測兩組LVEF水平，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測LP-PLA2水平。④預(yù)后指標(biāo)比較。包括血壓增高率、藥物輔助睡眠率、血栓形成率、再灌注損傷率及冠脈再狹窄率。血壓增高判定標(biāo)準(zhǔn)：舒張壓以及收縮壓升高幅度≥15 mmHg[7]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SAS及SDS評分比較

入院時兩組SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后6個月兩組SAS、SDS評分均明顯低于入院時，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組入院炎癥介質(zhì)比較

入院時兩組IL-6、IL-18及hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后6個月兩組IL-6、IL-18及hs-CRP水平均明顯高于入院時，觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組LVEF和LP-PLA2比較

入院時兩組LVEF、LP-PLA2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后6個月兩組LVEF均明顯高于入院時，LP-PLA2水平明顯低于入院時，觀察組變化更加顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組預(yù)后指標(biāo)比較

觀察組血壓增高率、藥物輔助睡眠率、血栓形成率、再灌注損傷率及冠脈再狹窄率均明顯低于對照組（P < 0.05）。見表4。

3 討論

ACS患者在接受PCI治療時，容易產(chǎn)生冠脈遠(yuǎn)端以及微循環(huán)系統(tǒng)栓塞、痙攣現(xiàn)象，同時也有可能并發(fā)嚴(yán)重心肌炎[9]。參與炎性反應(yīng)的主要細(xì)胞因子包括hs-CRP、IL-6及IL-18，其中hs-CRP水平升高屬于引起心肌或者心血管損傷的直接影響因素；心血管炎癥主要標(biāo)志物之一為IL-6，能夠促進(jìn)血小板聚集并誘發(fā)血栓再形成。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，IL-18能夠提升動脈粥樣斑塊所具易損性，可對斑塊脫落產(chǎn)生促進(jìn)作用，進(jìn)而引起冠脈血栓[10-11]。LVEF可用來評價患者心臟供血能力及預(yù)測患者冠脈狹窄程度。LP-PLA2可將心肌細(xì)胞線粒體膜所具穩(wěn)定性、鈣超載情況有效地反映出來，較高LP-PLA2水平預(yù)示著心肌細(xì)胞較容易被損傷。辛伐他汀改善ACS患者PCI術(shù)后再灌注損傷的主要機(jī)制之一為降低LP-PLA2水平，從而減少細(xì)胞內(nèi)鈣超載，提高心肌細(xì)胞線粒體膜所具穩(wěn)定性，進(jìn)而降低再灌注損傷風(fēng)險[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6個月IL-6、IL-18、hs-CRP、LP-PLA2水平、血栓形成率、再灌注損傷率及冠脈再狹窄率均明顯低于對照組，LVEF顯著高于對照組，提示術(shù)前辛伐他汀治療可有效緩解ACS患者PCI術(shù)后炎癥狀態(tài)，改善心肌以及心血管損傷，降低血栓形成、再灌注損傷及冠脈再狹窄風(fēng)險。

PCI手術(shù)治療對患者而言為心理應(yīng)激源，可對臨床治療效果與日常生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[14]?；颊咴谛睦碚系K以及軀體癥狀聯(lián)合作用下，PCI術(shù)康復(fù)效果并不理想[15-17]。護(hù)士在積極配合醫(yī)師工作的同時，需要對ACS患者的病情和心理狀態(tài)的變化予以密切觀察，注重其對患者PCI手術(shù)治療應(yīng)對能力方面的評估，如果患者對即將開展的手術(shù)產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，需要以最佳心理干預(yù)方法轉(zhuǎn)化其不良心理狀態(tài)及行為，并且使其快速適應(yīng)自身角色，在整個治療過程中保持最佳心態(tài)，主動配合醫(yī)護(hù)人員。本研究結(jié)果顯示，觀察組SAS、SDS評分均明顯低于對照組，這與李燕姿等[18]的研究結(jié)論一致，提示心理干預(yù)可有效減少ACS患者由于PCI治療帶來的焦慮、抑郁情緒。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，PCI患者普遍會發(fā)生心理應(yīng)激反應(yīng)，情緒障礙主要是焦慮與抑郁，術(shù)前容易產(chǎn)生失眠或者血壓升高等現(xiàn)象，情況嚴(yán)重時甚至出現(xiàn)冠脈痙攣以及高血壓危象等，對患者預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響[19-24]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組血壓增高率、藥物輔助睡眠率顯著低于對照組，提示心理干預(yù)的實(shí)施能穩(wěn)定患者生命體征，為手術(shù)治療提供良好條件。

綜上所述，對行PCI治療的ACS患者在術(shù)前給予辛伐他汀聯(lián)合心理干預(yù)，能有效緩解其焦慮、抑郁的心理狀態(tài)，降低心理應(yīng)激反應(yīng)對手術(shù)治療的影響，同時改善機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少血壓增高、藥物輔助睡眠、血栓形成、再灌注損傷、冠脈再狹窄等事件發(fā)生率，益于其早期康復(fù)。

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（收稿日期：2017-11-26 本文編輯：王 娟）