屠文蓮，趙 銀，楊鑫嬌，曹 瑋#

(1.云南省第一人民醫(yī)院/昆明理工大學(xué)附屬昆華醫(yī)院藥學(xué)部，云南 昆明 650032； 2.大理大學(xué)藥學(xué)院，云南 大理 671000)

近年來，隨著腫瘤診療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的惡性腫瘤患者得以“帶瘤長期生存”，但多伴有不同程度的疼痛。因此，解除癌性疼痛、提高患者的生活質(zhì)量與提高抗腫瘤治療效果同樣重要[1]。合理應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥，不僅能解除惡性腫瘤患者的痛苦，還能改善患者的生活質(zhì)量[2]。臨床藥師作為醫(yī)療團隊的重要一員，通過積極參與癌性疼痛的治療，可有效減輕患者的疼痛程度并減少疼痛產(chǎn)生的其他負(fù)面影響，幫助實現(xiàn)更好地控制癌性疼痛[3]。云南省第一人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)為本地區(qū)的一家三級甲等醫(yī)院，從2017年開始，設(shè)立藥學(xué)門診，由臨床藥師全程參與癌性疼痛的管理，因此，我院門診癌性疼痛患者阿片類鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用情況在本地區(qū)有一定的代表性。現(xiàn)對我院門診癌性疼痛患者阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，以期為合理用藥及藥學(xué)門診的效果評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

查閱2017年我院藥學(xué)門診建立的門診癌性疼痛患者專用病歷本及癌性疼痛患者隨訪表，共納入205例患者，分別記錄患者的一般情況(年齡、性別及診斷)和阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用情況(藥品名稱、劑型、規(guī)格及銷售金額等)。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，通過Excel 2010軟件，對癌性疼痛患者的性別、年齡、病種和阿片類鎮(zhèn)痛藥使用情況等進(jìn)行回顧性統(tǒng)計分析，比較治療前后患者疼痛程度的差異。

1.3 疼痛規(guī)范化評估

參照《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)》[4]、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network，NCCN)《NCCN成人癌性疼痛臨床實踐指南》[5]，臨床藥師在所有癌性疼痛患者治療后進(jìn)行常規(guī)、全面、量化和動態(tài)的疼痛評估。疼痛度采用疼痛數(shù)字評分(numeric rating scale，NRS)來表示，并記錄在隨訪表中。用0～10分表示患者的疼痛程度：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，表示有疼痛但不影響正常的日常生活及睡眠；4～6分為中度疼痛，表示疼痛無法忍受，對日常生活及睡眠造成了影響，需服用鎮(zhèn)痛藥來緩解；7～10分為重度疼痛，表示疼痛劇烈且長時間持續(xù)，并伴有自主神經(jīng)紊亂及體位強迫的現(xiàn)象，需長期服用鎮(zhèn)痛藥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 門診癌性疼痛患者的性別、年齡分布

205例癌性疼痛患者中，男性131例，女性74例；>60～80歲患者最多，其次為>40～60歲者，見表1。

2.2 門診癌性疼痛患者的病種分布

205例門診癌性疼痛患者中，肺癌患者最多，見表2。

2.3 治療前后門診癌性疼痛患者的疼痛程度及NRS評分比較

治療后，中重度疼痛患者所占比例由治療前的95.12%(195例)明顯降至53.66%(110例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)，見表3。

表1 不同年齡段門診癌性疼痛患者的性別分布Tab 1 Distribution of gender in outpatient cancer pain patients in different age groups

表2 205例門診癌性疼痛患者的病種分布Tab 2 Distribution of disease in 205 outpatient cancer pain patients

表3 治療前后門診癌性疼痛患者的疼痛程度及NRS評分比較Tab 3 Comparison of pain level and NRS score in outpatient cancer pain patients before and after treatment

2.4 門診癌性疼痛患者使用阿片類鎮(zhèn)痛藥劑型分布

205例門診癌性疼痛患者中，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥片劑者174例(占84.88%)，使用貼劑者31例(占15.12%)。

2.5 門診癌性疼痛患者阿片類鎮(zhèn)痛藥各品種的使用情況

鹽酸羥考酮緩釋片的使用量排序、銷售金額排序均居第1位，見表4。

2.6 205例癌性疼痛患者就診次數(shù)及構(gòu)成比情況

205例門診癌性疼痛患者中，108例患者(占52.69%)就診次數(shù)≥12次，其規(guī)律使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的時間≥180 d，見表5。

3 討論

3.1 阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用與癌性疼痛患者的性別、年齡及病種的關(guān)系

由表1可見，2017年我院門診接受阿片類鎮(zhèn)痛藥治療的癌性疼痛患者中，男女性別構(gòu)成比分別為63.90%和36.10%，男性所占比例高于女性，與文獻(xiàn)[6]報道的數(shù)據(jù)(男性占65.63%、女性占34.37%)相近?；颊叩哪挲g范圍為17～90歲，平均年齡(61.91±13.34)歲，發(fā)病年齡呈“中間多兩頭少”的現(xiàn)象，與李安明[7]的報道相似。≤40、>80歲的患者明顯較少；但在>40～80歲年齡范圍內(nèi)，不同年齡段患者所占比例隨年齡的增長呈明顯升高趨勢；>60～80歲患者占48.78%，高于其他年齡段，提示該年齡段為腫瘤高發(fā)人群。由表2可見，2017年我院門診接受阿片類鎮(zhèn)痛藥治療的癌性疼痛患者中，肺癌患者所占比例最高，達(dá)42.92%，其次為腸癌、乳腺癌及肝癌，分別占11.71%、6.83%及5.37%，與相關(guān)文獻(xiàn)報道的惡性腫瘤流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果相符[8]。

表4 門診癌性疼痛患者阿片類鎮(zhèn)痛藥各品種的使用情況Tab 4 Application of different categories of opioid analgesics

表5 205例門診癌性疼痛患者的就診次數(shù)分布Tab 5 Distribution of visits of in 205 outpatient cancer pain patients

3.2 我院門診癌性疼痛患者阿片類鎮(zhèn)痛藥使用情況分析

由表3可見，在門診接受阿片類鎮(zhèn)痛藥規(guī)范化治療后，205例癌性疼痛患者中，中重度疼痛患者所占比例由治療前的95.12%明顯降至53.66%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。以上結(jié)果是對我院門診癌性疼痛規(guī)范化治療效果的肯定。

調(diào)查結(jié)果顯示，2017年我院門診癌性疼痛患者使用的阿片類鎮(zhèn)痛藥共有2個劑型，4個品種，7個規(guī)格。其中，鹽酸羥考酮緩釋片的使用量排序、銷售金額排序均居第1位，可見我院治療癌性疼痛以鹽酸羥考酮緩釋制劑為首選。分析其原因，主要為與普通片劑相比，鹽酸羥考酮緩釋片采用了先進(jìn)的控釋技術(shù)，含有38%的即釋成分及62%的緩釋成分，既可用于滴定，又可用于達(dá)到穩(wěn)態(tài)以后的鎮(zhèn)痛治療，使用較為方便，口服后1 h內(nèi)起效，鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的1～2倍，且平穩(wěn)持續(xù)12 h，因而用藥次數(shù)減少，患者依從性較高。同時，有研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸羥考酮緩釋片的代謝產(chǎn)物沒有活性，長期大劑量應(yīng)用不會因代謝物蓄積而發(fā)生中毒反應(yīng)，因而更安全、不良反應(yīng)較少[9]。雖然相關(guān)指南推薦鹽酸嗎啡注射劑可用于癌性疼痛患者的劑量滴定及爆發(fā)痛的處理，但未出現(xiàn)在我院門診癌性疼痛患者的治療中，這與不便于患者在家中長期使用，且為創(chuàng)傷性給藥，增加了患者痛苦有關(guān)。同時，鹽酸哌替啶注射液僅限于在醫(yī)療機構(gòu)使用，且已不作為癌性疼痛患者的常規(guī)鎮(zhèn)痛藥[10-11]。

值得注意的是，本研究中未出現(xiàn)不同種類強阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用的情況。強阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用的循證依據(jù)較少，且呼吸抑制的不良反應(yīng)明顯增加。因此，臨床藥師對臨床醫(yī)師、患者及家屬積極開展合理應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥的宣教；對開具2種強阿片類鎮(zhèn)痛藥的處方進(jìn)行及時干預(yù)；建議使用1種強阿片類鎮(zhèn)痛藥治療癌性疼痛，如疼痛控制不佳時，可增加阿片類鎮(zhèn)痛藥的單次劑量或聯(lián)合應(yīng)用其他輔助藥物(非甾體類抗炎藥、抗驚厥藥等)。故本研究中未發(fā)現(xiàn)阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用的情況。

我院門診癌性疼痛患者使用的阿片類鎮(zhèn)痛藥劑型方面，片劑占絕對優(yōu)勢，未出現(xiàn)使用注射劑的情況。表明我院門診使用阿片類鎮(zhèn)痛藥控制癌性疼痛，以非創(chuàng)傷性口服給藥為主，符合世界衛(wèi)生組織的用藥原則。另外，阿片類鎮(zhèn)痛藥外用貼劑的使用比例較小，僅占15.12%，主要用于不能進(jìn)食或口服阿片類鎮(zhèn)痛藥不能耐受的患者，符合癌性疼痛規(guī)范化治療原則。

3.3 我院門診癌性疼痛患者就診次數(shù)分析

《處方管理辦法》第二十四條規(guī)定：門(急)診惡性腫瘤患者開具的麻醉藥品緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15 d常用量。對于就診于我院門診的癌性疼痛患者，臨床醫(yī)師每次開具阿片類鎮(zhèn)痛藥緩釋制劑處方為15 d常用量，以滿足患者鎮(zhèn)痛需求。由表4可見，205例門診癌性疼痛患者中，108例患者就診次數(shù)≥12次(使用麻醉藥品時間≥180 d)，表明有52.69%的患者規(guī)律用藥≥180 d，稍高于文獻(xiàn)報道的數(shù)據(jù)[9]。分析其原因，主要為臨床藥師參與癌性疼痛患者的規(guī)范化管理，發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢，促進(jìn)患者精準(zhǔn)使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，有利于藥效的充分發(fā)揮，從而延長了患者的生存期，導(dǎo)致就診次數(shù)增加。我院藥學(xué)門診臨床藥師自2017年參與癌性疼痛患者全程化管理工作以來，共有205例癌性疼痛患者至藥學(xué)門診就診，就診次數(shù)為588次。本調(diào)查結(jié)果表明，臨床藥師憑借自身的專業(yè)知識，參與癌性疼痛患者的管理，對所有癌性疼痛患者治療前后進(jìn)行常規(guī)、全面、量化和動態(tài)的疼痛評估，精準(zhǔn)了解每位患者的疼痛強度，可給予患者當(dāng)前疼痛控制的合理化建議。除了軀體上的不適，患者所面臨的精神痛苦、社會壓力及情感創(chuàng)傷均會加重其對疼痛的感受[12]。臨床藥師通過與癌性疼痛患者交流，消除患者對麻醉性鎮(zhèn)痛藥的錯誤認(rèn)識及恐懼心理，使患者依從并合理改善麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，可有效控制多數(shù)疼痛[13]。本調(diào)查中，患者對我院臨床藥師滿意度評價程度均達(dá)到“滿意”，表明臨床藥師給予患者最大化的精神和情感照顧，承擔(dān)患者及家屬的用藥宣教，對患者每周用藥情況進(jìn)行隨訪，可及時為患者提供最佳的藥學(xué)服務(wù)，有利于幫助患者及家屬正確使用藥物、監(jiān)護(hù)藥物療效和不良反應(yīng)，提高癌性疼痛的管理效能。

綜上所述，我院門診使用阿片類鎮(zhèn)痛藥治療癌性疼痛時，在用藥種類、劑型和給藥途徑方面基本合理、規(guī)范。臨床藥師參與門診癌性疼痛患者的管理，有助于提高阿片類鎮(zhèn)痛藥的治療效果及安全性。