李術(shù)榕 柏莉瑩 黃運(yùn)里 趙二賢

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京市 100029；2 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州市 450052)

經(jīng)皮微波消融術(shù)通過射頻電極針產(chǎn)生局部高溫，使肝細(xì)胞癌凝固壞死[1]，因此術(shù)后疼痛發(fā)生普遍，多為輕、中度疼痛，表現(xiàn)為穿刺部位或肝區(qū)鈍痛、脹痛，肝包膜下腫瘤的疼痛更為劇烈且持續(xù)時(shí)間更長[2]。疼痛是患者發(fā)生睡眠障礙的重要原因之一，而睡眠障礙可引起疲勞、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及陣發(fā)性低氧血癥等影響預(yù)后。氟比洛芬酯是一種非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，通過抑制前列腺素合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[3]。本研究擬探討氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛對(duì)肝細(xì)胞癌射頻消融術(shù)后患者睡眠狀況的影響。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3～9月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的肝癌患者40例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：擬行經(jīng)皮肝癌微波消融術(shù)；肝臟原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤(單個(gè)結(jié)節(jié)≤5 cm或兩個(gè)結(jié)節(jié)≤3 cm)；所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病病史；認(rèn)知功能障礙；消化道出血病史。其中男29例，女11例，ASA Ⅰ～Ⅱ 級(jí)，年齡45～60歲，體重48～78 kg，Child-Pugh評(píng)分5～6分，無藥物過敏史，無潰瘍病史，無非甾體類抗炎藥物及阿司匹林類藥物過敏史，最近1周未使用過喹諾酮類藥物，術(shù)前24 h未使用非甾體類抗炎藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥。通過隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，每組20例。對(duì)照組1例患者要求術(shù)后給予曲馬多鎮(zhèn)痛， 觀察組1例術(shù)后出血，均給予排除，每組納入19例進(jìn)行分析。兩組性別、年齡、體重和ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)及心率(HR)。靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg、芬太尼3 μg/kg、異丙酚1.5～2.0 mg/kg和順式阿曲庫銨0.15 mg/kg誘導(dǎo)氣管插管后行機(jī)械通氣；潮氣量(VT )為8～10 ml/kg，通氣頻率12 次/min，氧濃度(FiO2)100%，維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)在32～35 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。靜脈輸注異丙酚4～12 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼12～24 μg·kg-1·h-1維持麻醉，記錄手術(shù)時(shí)間。術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管送入病房。觀察組術(shù)后前3 d每天9:00、17:00各時(shí)點(diǎn)靜脈注射氟比洛芬酯50 mg (北京泰德制藥有限公司，規(guī)格：50 mg/5 mL，批號(hào)：2E058F)，推注時(shí)間2 min。對(duì)照組在相同時(shí)點(diǎn)給予等容量脂肪乳注射液，均采用生理鹽水稀釋至20 mL。

1.3 觀察指標(biāo) 于術(shù)后1 d﹑3 d﹑6 d時(shí)采用視覺模擬評(píng)分(VAS)法評(píng)價(jià)患者的疼痛程度；采用阿森斯失眠評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者的睡眠狀況：<4分為無睡眠障礙；4～6分為可疑睡眠障礙；>6分為睡眠障礙。觀察術(shù)后惡心嘔吐﹑呼吸抑制﹑尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 VAS評(píng)分比較 與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后1 d、3 d VAS評(píng)分明顯降低(P<0.05)；術(shù)后6 d 時(shí)，兩組VAS評(píng)分無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的VAS評(píng)分比較 (x±s，分)

2.2 阿森斯評(píng)分比較 與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后1 d、3 d阿森斯評(píng)分明顯降低(P<0.05)；術(shù)后6 d時(shí)，兩組阿森斯評(píng)分無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者的阿森斯評(píng)分比較 (x±s，分)

2.3 睡眠障礙情況 術(shù)后1 d、3 d時(shí)，對(duì)照組睡眠障礙程度重于觀察組(P<0.05)；術(shù)后6 d，兩組睡眠障礙情況無明顯差異(P>0.05)。見表4。觀察組惡心嘔吐發(fā)生率為21.05%(4/19)，對(duì)照組為26.32%(5/19)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.146，P=0.703)。未見其他有關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表4 兩組患者發(fā)生睡眠障礙的比較 (n)

3 討 論

超聲引導(dǎo)下微波消融技術(shù)近年來發(fā)展迅速，已成為肝臟腫瘤治療的又一選擇[4]。經(jīng)皮肝穿刺微波消融術(shù)通過消融針產(chǎn)生局部高溫使肝細(xì)胞癌組織發(fā)生凝固性壞死，改善患者預(yù)后[5]。但疼痛是微波消融術(shù)后最常見的不良反應(yīng)，肝包膜下腫瘤的疼痛更為劇烈且持續(xù)時(shí)間更長。術(shù)后睡眠障礙可導(dǎo)致術(shù)后疲勞、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低氧血癥，甚至意外死亡。術(shù)后患者睡眠障礙主要以夜間睡眠時(shí)間減少，睡眠結(jié)構(gòu)改變，喚醒、覺醒的次數(shù)增多為特征[6]。疼痛時(shí)機(jī)體可產(chǎn)生并釋放多種炎癥介質(zhì)，其中IL-1是影響睡眠的重要物質(zhì)，一方面可引起發(fā)熱，另一方面可使快速動(dòng)眼期睡眠(REM)消失，增加非快速動(dòng)眼期睡眠(N-REM)[7]。軀體疼痛會(huì)導(dǎo)致入睡困難，睡眠過程中頻繁覺醒，從而使睡眠質(zhì)量下降, 而這又使患者感受到了更多的疼痛。由于疼痛的出現(xiàn)干擾了睡眠，睡眠缺失又加強(qiáng)了機(jī)體對(duì)于疼痛的敏感性, 于是在疼痛和睡眠障礙之間形成了一種惡性循環(huán)。術(shù)后鎮(zhèn)痛是改善睡眠最有效的方式[8]。采用舒芬太尼術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，可能存在一些不良反應(yīng)，包括呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐、血流動(dòng)力學(xué)紊亂等，在肝癌患者中大劑量使用舒芬太尼存在一定程度的安全顧慮，同時(shí)對(duì)睡眠也有很大的影響，而使用傳統(tǒng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥通過對(duì)μ受體機(jī)制阻抑REM，大大減少了慢波睡眠(SWS)。阿片類鎮(zhèn)痛藥還可影響人體術(shù)后的腦認(rèn)知功能、生理、心理的恢復(fù)[9]。選擇鎮(zhèn)痛效果好且不抑制呼吸，干擾睡眠的鎮(zhèn)痛藥十分重要。非甾體抗炎藥應(yīng)用于術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛已成為近來發(fā)展趨勢(shì)。氟比洛芬酯注射液是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的非甾體類抗炎藥，不良反應(yīng)少。微球可以選擇性地蓄積在炎癥組織及血管損傷部位，抑制前列腺素的生物合成，具有靶向治療作用。脂微球能夠控制包裹其內(nèi)的氟比洛芬酯的持續(xù)性釋放，使得血漿藥物濃度持久保持在較高的水平[10]。

本研究結(jié)果表明術(shù)后單獨(dú)使用氟比洛芬酯可以滿足患者的鎮(zhèn)痛要求，可明顯降低VAS評(píng)分，術(shù)后觀察組患者沒有因疼痛要求鎮(zhèn)痛。同時(shí)觀察組使用氟比洛芬酯緩解患者疼痛，明顯改善睡眠障礙。但患者術(shù)后發(fā)生睡眠障礙均為短期，術(shù)后6 d基本都恢復(fù)正常，未對(duì)長期生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。本研究采用的阿森斯失眠量表是根據(jù)ICD-10失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)制訂的失眠嚴(yán)重程度評(píng)估量表，具有較好的信效度和診斷效能，且具有簡潔適用的特點(diǎn)[11]。

綜上所述，氟比洛芬酯術(shù)后鎮(zhèn)痛可改善肝細(xì)胞癌微波消融術(shù)后患者的睡眠狀況，有利于改善預(yù)后。