湖南省腦科醫(yī)院放射科(湖南 長沙 410007)

劉旋輝 蔣碧玉 鄺智飛

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)是一種僅發(fā)于顱腦、脊髓、軟腦膜中的非霍奇金淋巴瘤，其中，絕大部分屬于B淋巴細(xì)胞型，還有極少數(shù)屬于T淋巴細(xì)胞或非T非B淋巴細(xì)胞型，90%屬于彌漫性大B淋巴細(xì)胞瘤[1]。PCNSL的臨床治療主要為化療和放射治療，影像學(xué)診斷與分析是PCNSL治療與隨訪的重要依據(jù)，磁共振是目前主要的診斷方法[2]。本研究對(duì)19例病理證實(shí)為PCNSL患者的MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析，探討PCNSL的MRI影像學(xué)特點(diǎn)和診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年1月-2017年10月收治的19例PCNSL患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)為PCNSL，男11例，女8例，年齡23-71歲，平均(57.48±7.32)歲，病程5d-4個(gè)月，平均(1.37±0.41)個(gè)月，在臨床上主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、發(fā)作性頭痛、行走不穩(wěn)、復(fù)視、記憶力減退、肢體乏力等。所有患者行MRI檢查前均無放化療史和糖皮質(zhì)激素服用史。

1.2 檢查方法 采用飛利浦INGENIA3.0T磁共振成像系統(tǒng)檢查，行常規(guī)檢查與功能增強(qiáng)檢查。8通道相控陣線圈，行常規(guī)T1W1(TR500ms、TE15ms)、T2W1(TR4000ms、TE84ms)、FLAIR(TR8000ms、TE160ms、TI2000ms)、DWI彌散加權(quán)成像(TR5000ms，TE103ms，b值設(shè)置為0與1 0 0 0 s/m m2)、PWI(EPI序列，TR1500ms，TE40ms)、1H-MRS(TR2000ms，TE140ms)橫斷面掃描，行T1W1矢狀面掃描。常規(guī)MRI掃描矩陣256×256mm，層厚5mm，層間距1mm，F(xiàn)OV200×200mm。增強(qiáng)MRI掃描，SE序列，靜脈團(tuán)注0.1mmol/kg劑量的Gd-DTPA。DWI掃描SE-EPI序列，層厚5mm，層間距1mm，F(xiàn)OV230×230mm，矩陣256×256mm。1H-MRS掃描行單體素取樣，取樣大小20×20×20mm。ROI取位在病變組織三維最大徑的實(shí)性強(qiáng)化區(qū)域，并設(shè)置周圍組織為高度選擇性預(yù)飽和帶。于對(duì)側(cè)正常腦白質(zhì)區(qū)或半球鏡像區(qū)設(shè)置對(duì)側(cè)ROI定位。PWI掃描設(shè)置：EPI序列，層厚5mm，F(xiàn)OV230×230mm，矩陣128×128mm。FA90°，掃描50次，每次掃描14層。

掃描結(jié)束，2名資深神經(jīng)影像學(xué)專業(yè)醫(yī)師共同分析MRI信號(hào)特征，從病變部位、病灶大小、病灶內(nèi)壞死囊變與出血情況和瘤周水腫程度以及胼胝體累及情況等進(jìn)行分析。使用MRI成像系統(tǒng)的軟件包處理圖像，測(cè)量ROI區(qū)域內(nèi)的ADC值，測(cè)量10次，取3個(gè)最低值計(jì)算平均值。分析DWI信號(hào)，并計(jì)算彌散系數(shù)(ADC)；根據(jù)PWI掃描結(jié)果生成Rcbv偽彩圖，分析病灶灌注情況；根據(jù)1H-MRS掃描結(jié)果，分析病灶實(shí)性區(qū)域的Lip峰與Lac峰情況，是否有NAA峰、Cr峰和Cho峰變化情況。

瘤周水腫程度診斷標(biāo)準(zhǔn)：于直徑較大、瘤周水腫最為明顯的腫瘤層面測(cè)量瘤周水腫帶寬度，以此為依據(jù)進(jìn)行分級(jí)。0級(jí)：瘤周無水腫情況；1級(jí)：輕度水腫，水腫帶寬度≤2cm；2級(jí)：中度水腫，水腫帶寬度＞2cm，且不高于大腦半球?qū)挾鹊?0%；3級(jí)：重度水腫，水腫帶寬度≥大腦半球?qū)挾鹊?0%。

圖1 T2WI顯示腦室旁深部腦白質(zhì)彌漫性高信號(hào)，圖2 冠狀位T2FLAIR顯示腫瘤為高信號(hào)并輕度水腫，圖3 增強(qiáng)腦室旁深部白質(zhì)多發(fā)不規(guī)則強(qiáng)化（圖1-3為同一個(gè)病人）。圖4 DWI示左側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)及腦室旁多發(fā)高信號(hào)，圖5 ADC圖病灶為稍低信號(hào)，圖6 病灶區(qū)域呈低灌注。圖7 1H-MRS波譜表明病灶實(shí)性區(qū)域NAA峰明顯降低，Cho峰升高，并出現(xiàn)Lip峰。

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)MRI影像學(xué)表現(xiàn) 19例患者共發(fā)現(xiàn)35個(gè)病灶，其中14例單發(fā)患者，5例多發(fā)患者(病灶數(shù)量2-6個(gè))。幕上腦實(shí)質(zhì)有29個(gè)病灶，幕下有6個(gè)。腦室旁深部腦白質(zhì)區(qū)有25個(gè)病灶，近腦表面有10個(gè)病灶，其中2個(gè)病灶累及胼胝體。病灶大小為1.87-86.35cm3。輕度瘤周水腫21個(gè)，中度水腫8個(gè)，重度水腫6個(gè)。35個(gè)病灶均呈T1等或者稍低信號(hào)，T2等或者稍高信號(hào)。其中32個(gè)病灶呈均勻信號(hào)，3個(gè)病灶為不均勻信號(hào)，有壞死囊變信號(hào)。常規(guī)增強(qiáng)掃描顯示，31個(gè)病灶實(shí)性部分均呈均勻強(qiáng)化，病灶為團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀或斑片狀。4個(gè)病灶為不均勻強(qiáng)化，中心有非強(qiáng)化壞死囊變區(qū)。7個(gè)病灶為尖角征，5個(gè)病灶為缺口征，2個(gè)病灶為蝶翼征。

2.2 DWI表現(xiàn)和ADC表現(xiàn) 35個(gè)病灶實(shí)性部分均為稍高信號(hào)或高信號(hào)，ADC信號(hào)較對(duì)側(cè)正常腦實(shí)質(zhì)區(qū)域信號(hào)低，其中30個(gè)病灶為低信號(hào)，5個(gè)病灶為等信號(hào)，ADC值為(0.69×0.11)×10-3mm2/s，對(duì)側(cè)正常實(shí)性部分ADC值為(0.91×0.22)×10-3mm2/s，差異明顯(t=5.292，P＜0.05)。

2.3 PWI表現(xiàn) 26個(gè)病灶呈低灌注，9個(gè)病灶為等灌注，時(shí)間-信號(hào)曲線有緩慢增強(qiáng)的趨勢(shì)，并逐漸到達(dá)峰值。

2.4 MRS表現(xiàn)1H-MRS波譜表明病灶實(shí)性區(qū)域NAA峰降低，Cr峰有輕度降低，Cho峰升高，并出現(xiàn)異常高聳寬大的Lip峰，另有4個(gè)病灶出現(xiàn)倒置Lac峰。

3 討 論

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤是一種僅發(fā)生于腦和脊髓，而沒有全身其他淋巴結(jié)或淋巴組織浸潤的淋巴瘤[3]。它是一種比較少見的淋巴瘤，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的0.3%～1.5%。它不同于全身性淋巴瘤的中樞神經(jīng)浸潤，病變僅限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，即腦和脊髓。過去，這種疾病曾被稱為“網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤”，“小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤”，“血管旁肉瘤”，這是由于對(duì)這種腫瘤的細(xì)胞起源一直有很大的爭(zhēng)議，目前，已初步確定腫瘤的細(xì)胞起源是惡性淋巴細(xì)胞[4]。發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤應(yīng)與全身性淋巴瘤引起的繼發(fā)性中樞性淋巴瘤相鑒別。后者有中樞系統(tǒng)外的淋巴結(jié)或淋巴組織病變，可進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查，血象檢查，胸部X線而明確診斷。對(duì)于比較隱秘性的病變，則需要進(jìn)行鎵核素掃描，胸部和腹部CT，骨髓檢查，淋巴結(jié)活檢明確診斷[5]。此外，其他腦部腫瘤，如膠質(zhì)瘤，腦弓形蟲病，腦白質(zhì)病等，CT和MRI的病變多為低密度可以鑒別，或行活檢以鑒別。

PCNSL磁共振成像是患者臨床化療或放療的重要診斷信息來源。DWI掃描后的ADC值能夠反映腫瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)，淋巴瘤中的水分子往往處于受限擴(kuò)散狀態(tài)，腫瘤細(xì)胞數(shù)密度度高，大量淋巴細(xì)胞密集構(gòu)成了腫瘤細(xì)胞，反映在DWI中為高信號(hào)，ADC圖為低信號(hào)[6-7]。根據(jù)PWI生成的rCBV偽彩圖，能夠分別病灶的灌注情況，鑒別PCNSL和高級(jí)別的膠質(zhì)瘤。1HMRS掃描分析能夠反映活體組織中的代謝變化情況，Lip峰升高正是細(xì)胞壞死的一項(xiàng)顯著特征，結(jié)合五個(gè)代謝指標(biāo)的峰值能夠有效支持PCNSL的準(zhǔn)確診斷[8-9]。研究顯示[10-11]，當(dāng)患者出現(xiàn)位于幕上的腫塊，且主要位于腦室旁，或有累及胼胝體的深部灰質(zhì)團(tuán)塊，有明顯的點(diǎn)位效應(yīng)，伴有輕、中度為主的瘤周水腫，增強(qiáng)掃描顯示腫塊呈強(qiáng)化均勻狀態(tài)，DWI為高信號(hào)，ADC值較正常組織有顯著降低，MRS腫瘤實(shí)性區(qū)域有高聳的Lip峰或者Lip峰與Lac峰，PWI顯示呈現(xiàn)相對(duì)較低的灌注時(shí)，高度提示患者出現(xiàn)了PCNSL癥狀，結(jié)合常規(guī)MRI掃描結(jié)果，能夠?yàn)镻CNSL的早期診斷與準(zhǔn)確診斷提供有效的信息[12]。

綜上，常規(guī)與功能磁共振成像能夠?yàn)镻CNSL患者的病灶分析與病情診斷提供更為豐富的信息，有助于提高診斷準(zhǔn)確率。