鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院(南陽(yáng)市中心醫(yī)院)新生兒科 (河南 南陽(yáng) 473000)

張 靖 張義堂

胎兒窘迫、新生兒窒息均為呼吸窘迫綜合征常見病因，兩者存在密切關(guān)系，均存在圍生期的共性因素[1]。圍生期窒息與母親妊娠期高血壓、營(yíng)養(yǎng)不良等因素密切相關(guān)，可損害新生兒器官，增加新生兒死亡率，其中新生兒腦損傷發(fā)生率最高，以不同程度缺血缺氧性腦病為主要表現(xiàn)，可引起智力下降、發(fā)育滯后現(xiàn)象[2]。顱腦CT檢查作為腦損傷的一種輔助診斷方式，操作方便、快捷、直觀、準(zhǔn)確，尤其適用于不能主動(dòng)配合的新生兒，對(duì)腦組織缺血缺氧損傷檢出較為敏感，不會(huì)損傷患兒腦組織[3]。本文主要分析圍生期窒息患兒中早產(chǎn)兒顱腦CT表現(xiàn)及特點(diǎn)，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年5月至2018年5月因圍生期窒息于NICU接受治療的50例新生兒臨床資料及顱腦CT檢查結(jié)果，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》[4]中圍生期窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患兒臨床資料完整；(3)患兒家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不全或遺傳代謝性疾病所致腦損傷；(2)具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形或產(chǎn)科因素造成的顱內(nèi)出血情況。其中男22例，女28例；胎齡30～42周，平均(38.19±1.07)周；體質(zhì)量2.5～3.5kg，平均(3.01±0.30)kg。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：均于出生2周內(nèi)采用64排螺旋CT掃描機(jī)進(jìn)行顱腦CT檢查，掃描方法：以聽眥線為基礎(chǔ)向上連續(xù)掃描，掃描參數(shù)：管電壓130kV，管電流95mA，準(zhǔn)直1.5mm，層厚5～10mm，層間距1mm，矩陣512×512，重建間隔6mm，床速11.7mm/r，掃描時(shí)間0.75s，連續(xù)掃描。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法診斷，意見不一致時(shí)共同閱片、分析病情討論解決。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及劃分：窒息分度：依據(jù)1min Apgar評(píng)分結(jié)果將其分為正常新生兒(8～10分)、輕度窒息(4～7分)、重度窒息(0～3分)。CT檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度：病變僅發(fā)生在兩側(cè)大腦額葉，在發(fā)生病變位置CT影像呈現(xiàn)點(diǎn)片狀，且灰白質(zhì)的信號(hào)對(duì)比清晰可見，中度：病變累及腦葉不少于2個(gè)，在病變部位CT影像呈現(xiàn)大片狀，且無(wú)法清晰對(duì)比灰白質(zhì)信號(hào)，重度：在病變部位，其影像呈現(xiàn)出彌散性狀態(tài)，而不能進(jìn)行灰白質(zhì)信號(hào)對(duì)比，更嚴(yán)重時(shí)還會(huì)發(fā)生“反轉(zhuǎn)征”情況，具體表現(xiàn)為基底節(jié)及小腦密度相對(duì)升高。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分析圍生期窒息患兒中早產(chǎn)兒、足月兒顱腦CT表現(xiàn)特點(diǎn)；(2)對(duì)比早產(chǎn)兒、足月兒神經(jīng)功能[新生兒行為神經(jīng)測(cè)定評(píng)分(NBNA)]、腦白質(zhì)CT值，NBNA量表總分40分，于生后2～3d、12～14d、26～28d 3次測(cè)定，以一周內(nèi)新生兒獲37分以上為正常，37分以下尤在2周內(nèi)≤37分者需長(zhǎng)期隨訪；(3)分析早產(chǎn)兒中不同窒息亞組NBNA評(píng)分、腦白質(zhì)CT值、腦白質(zhì)損傷率；(4)分析圍生期窒息早產(chǎn)兒NBNA評(píng)分與腦白質(zhì)CT值的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以()表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) 26例早產(chǎn)兒均表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)低密度灶(CT值＜16Hu)，可見腦實(shí)質(zhì)密度彌漫性降低、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室出血；24例足月兒均為腦皮質(zhì)與皮質(zhì)下白質(zhì)低密度灶(CT值＜18Hu)，主要見于雙側(cè)額、顳、頂及枕葉，累及腦室周圍白質(zhì)，可合并蛛網(wǎng)膜下腔出血或合并腦室出血。典型病例見圖1-3。

2.2 早產(chǎn)兒、足月兒NBNA評(píng)分、腦白質(zhì)CT值比較 早產(chǎn)兒NBNA評(píng)分、腦白質(zhì)CT值低于足月兒(P＜0.05)。見表1。

2.3 早產(chǎn)兒不同窒息亞組NBNA評(píng)分、腦白質(zhì)CT值、腦白質(zhì)損傷率比較 早產(chǎn)兒中輕度、重度窒息分別10例、16例。輕度窒息組NBNA評(píng)分、腦白質(zhì)CT值高于重度窒息組，腦白質(zhì)損傷率低于重度窒息組(P＜0.05)。見表2。

2.4 圍生期窒息早產(chǎn)兒NBNA評(píng)分與腦白質(zhì)CT值的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，圍生期窒息早產(chǎn)兒NBNA評(píng)分與腦白質(zhì)CT值呈正相關(guān)(r=0.352，P＜0.05)。

3 討 論

圍生期窒息為一種可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后的嚴(yán)重新生兒疾病[5-6]。圍生期窒息會(huì)導(dǎo)致胎兒或新生兒缺血缺氧，而腦組織對(duì)缺氧最為敏感，出現(xiàn)窒息可造成新生兒腦部缺血，新生兒腦部循環(huán)系統(tǒng)受破壞，誘發(fā)缺血缺氧性腦病[7]。顱腦CT作為一種輔助性影像學(xué)檢查，對(duì)腦組織損傷檢出率較高，CT掃描能將腦水腫范圍清晰顯示出來(lái)，尤其適用于圍生期窒息患兒的分度，因此考慮顱腦CT在圍生期窒息患兒中有較高診斷價(jià)值[8]。

本次研究結(jié)果顯示，26例早產(chǎn)兒均表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)低密度灶(CT值＜16Hu)，可見腦實(shí)質(zhì)密度彌漫性降低或蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室出血，24例足月兒均為腦皮質(zhì)與皮質(zhì)下白質(zhì)低密度灶(CT值＜18Hu)，主要發(fā)生在雙側(cè)額、顳、頂及枕葉，可累及腦室周圍白質(zhì)，并合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血，這與李寧[9]觀察到的結(jié)果相近，因此顱腦損傷在窒息患兒中較常見，采用顱腦CT進(jìn)行輔助檢查，可靈敏地顯示出腦組織缺血缺氧性損傷，圖像顯示不同程度低密度影，提示腦水腫的嚴(yán)重程度，而部分患兒可見蛛網(wǎng)膜下腔出血為主的腦出血病灶，究其原因與缺氧導(dǎo)致的毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)，此外本研究中早產(chǎn)兒窒息所致的腦損傷較集中在腦室周圍白質(zhì)，可能與早產(chǎn)兒血管發(fā)育不完全有關(guān)，腦室區(qū)周圍終動(dòng)脈為早產(chǎn)兒主要血供來(lái)源，妊娠期開始階段該部位即對(duì)缺血缺氧較為敏感，因此更易受損，而足月兒白質(zhì)受損較多集中在大腦皮質(zhì)與皮層下，可能是因?yàn)樽阍聝航K動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)已建立，其大腦皮質(zhì)與皮層下白質(zhì)受損程度較其他部位更嚴(yán)重[10]。CT檢查時(shí)主要通過(guò)患兒腦內(nèi)低密度范圍、CT值大小及臨床癥狀綜合分析，評(píng)估缺血缺氧性腦病情況，特別是兼患顱內(nèi)出血的患兒，CT掃描可準(zhǔn)確評(píng)估出血范圍、出血量，其中腦白質(zhì)CT值能反映患兒腦白質(zhì)受損程度，但顱腦CT輔助診斷因?qū)θ毖跄褪苄约霸偕迯?fù)能力的個(gè)體差異，無(wú)法對(duì)神經(jīng)功能損傷進(jìn)行有效評(píng)估。NBNA評(píng)分則是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用于早期評(píng)估新生兒腦神經(jīng)的重要手段，有研究[11]發(fā)現(xiàn)，窒息新生兒神經(jīng)損傷程度越嚴(yán)重，NBNA評(píng)分越低，腦白質(zhì)CT值越低，智力發(fā)育越差，預(yù)后越差。本次研究顯示，早產(chǎn)兒NBNA評(píng)分、腦白質(zhì)CT值低于足月兒，且輕度窒息組NBNA評(píng)分、腦白質(zhì)CT值高于重度窒息組，腦白質(zhì)損傷率低于重度窒息組，且圍生期窒息早產(chǎn)兒NBNA評(píng)分與其腦白質(zhì)CT值呈正相關(guān)，表明顱腦CT結(jié)合NABA評(píng)分可較好評(píng)估圍生期窒息早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷及神經(jīng)功能受損情況，新生兒腦部脂肪、蛋白質(zhì)含量低，尚未形成比例，且神經(jīng)纖維形成不夠成熟，此時(shí)CT無(wú)法精確分辨出灰質(zhì)與白質(zhì)的交界面，只能提供客觀證據(jù)，結(jié)合NBNA評(píng)分能更準(zhǔn)確地早期發(fā)現(xiàn)及判斷神經(jīng)損傷情況，對(duì)臨床有重要指導(dǎo)意義[12]。

表1 早產(chǎn)兒、足月兒NBNA評(píng)分、腦白質(zhì)CT值比較

表2 早產(chǎn)兒不同窒息亞組NBNA評(píng)分、腦白質(zhì)CT值、腦白質(zhì)損傷率比較

圖1 孕31周，新生兒窒息，雙側(cè)大腦半球腦白質(zhì)密度減低，局部CT值15-16HU，腦室系統(tǒng)未見異常；圖2 孕35周，新生兒窒息，雙側(cè)大腦半球腦白質(zhì)密度減低，局部CT值12 HU，雙側(cè)側(cè)腦室后角可見斑點(diǎn)狀高密度影，側(cè)腦室少量積血；圖3 孕32周，新生兒窒息，雙側(cè)大腦半球腦白質(zhì)密度廣泛減低，局部CT值14-15HU，腦室系統(tǒng)尚可，中線結(jié)構(gòu)局中。

綜上所述，窒息對(duì)不同發(fā)育階段腦組織病理?yè)p害有不同特點(diǎn)，其中早產(chǎn)兒圍生期窒息顱腦CT主要累及腦室周圍白質(zhì)，隨窒息程度增加，患兒腦白質(zhì)損傷加重，結(jié)合NBNA評(píng)分可能更有助于判斷其神經(jīng)功能損傷。