陜西省西安市第五醫(yī)院影像科(陜西 西安 710082)

俱增武

鼻咽癌在中國(guó)發(fā)病率較高，是各類耳鼻咽喉惡性腫瘤中的最多見(jiàn)癌癥之一[1-2]。早期鼻咽癌患者的臨床表現(xiàn)為鼻塞、鼻涕中含血、耳悶堵感、頭痛等癥狀，因與普通鼻炎癥狀相近，往往難以引起患者重視，延誤了治療使得鼻咽癌發(fā)生惡化導(dǎo)致患者出現(xiàn)耳鳴、單側(cè)或雙側(cè)聽(tīng)力喪失等聽(tīng)覺(jué)障礙，或腫瘤病灶發(fā)生轉(zhuǎn)移，從而引發(fā)身體其他器官、系統(tǒng)發(fā)生病變，危及患者生命[3-4]。因此，早期鼻炎癌的及時(shí)診斷非常重要，目前臨床上多用CT及MRI等影像學(xué)手段對(duì)腫瘤病灶進(jìn)行掃描和診斷，但有研究發(fā)現(xiàn)，MRI對(duì)軟組織的成像清晰度高于CT掃描，并且鼻咽部分以軟組織為主，因此臨床上常用MRI對(duì)鼻咽癌進(jìn)行診斷[5-6]，但關(guān)于MRI不同掃描方式對(duì)鼻炎癌的研究較少，本文通過(guò)觀察MRI不同掃描方式對(duì)鼻咽癌患者和非鼻咽癌患者掃描結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，探討其對(duì)早期鼻炎癌的臨床診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月～2018年1月收治的擬診斷為鼻咽癌的患者125例進(jìn)行回顧性分析，其中男72例，女53例，年齡28～45歲，平均(36.18±3.49)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①表現(xiàn)為鼻涕中含血、耳悶堵感、頭痛等癥狀，擬診斷為鼻咽癌患者；②所有入選患者均能耐受DCE-MRI和DWI掃描；③未接收放療、化療及手術(shù)治療患者；④無(wú)嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者；⑤患者自愿參與本研究，并且同意將病歷資料用于本研究，簽署《知情同意書(shū)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)核磁共振掃描不耐受者；②體內(nèi)有有無(wú)法取出的金屬物品，如心臟支架，金屬假牙等；③對(duì)造影劑嚴(yán)重過(guò)敏者；④患有嚴(yán)重高血壓、糖尿病患者；⑤精神病等不能配合完成掃描者。

1.2 方法 所有入組患者均現(xiàn)接受常規(guī)MRI平掃后，再進(jìn)行DWI掃描和DCE-MRI掃描，具體操作如下：常規(guī)MRI平掃：患者保持仰臥平躺體位，頭部先進(jìn)入掃描儀，使鼻尖處于線圈中心正下方。首先進(jìn)行常規(guī)平掃，使用軸位自旋旋回波T1(T1WI)加權(quán)序列(參數(shù)：TR：300-500ms，TE：10-20ms，層厚：3mm，皮層間隔：0.5mm，矩陣：256×256，NEX：2-3次)從顱骨底部掃描至C4椎體下邊緣。

DWI掃描：根據(jù)常規(guī)平掃圖想結(jié)果，選擇應(yīng)被仔細(xì)檢查的鼻咽病灶斷層進(jìn)行DWI掃描，采用局部軸位SE-EPI-DWI序列(參數(shù)：TR：6000ms，TE：75ms，層厚：3mm，皮層間隔：0.5mm，矩陣：128×128，NEX：2次)掃描以病灶為中心，對(duì)周?chē)?60°進(jìn)行全方位的掃描，擴(kuò)散敏感梯度因子(b)值為0、1000s/mm2，僅1次掃描即可獲得多個(gè)層面的T2WI原始掃描結(jié)果和DWI結(jié)果。

DCE-MRI掃描：患者在常規(guī)平掃和DWI掃描后，選擇序列F S P G R序列(參數(shù)：帶寬：6.25×104Hz，TR：7.5ms，TE：3.5ms，層厚：8mm，F(xiàn)OV：280mm，矩陣：256×128，NEX：1次)進(jìn)行軸位靜態(tài)掃描，每次掃描時(shí)間為7s，采集10-12幀圖像，連續(xù)掃描30次，共采集300-360幀圖像，總時(shí)間為3.5min。完成靜態(tài)掃描后，經(jīng)患者前臂靜脈以0.2ml/kg劑量，3.0ml/s流速注射造影劑，同時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(參數(shù)：TR：5.5ms，TE：2.5ms，層厚：5mm，翻轉(zhuǎn)角：10°，F(xiàn)OV：230mm，矩陣：256×256)，注射完成后等流速注入等量生理鹽水即完成掃描。

1.3 圖像分析和處理 所有圖像均由本院兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)診斷醫(yī)師進(jìn)行分析和判斷，當(dāng)兩者出現(xiàn)分歧時(shí)，經(jīng)另外一位更高年資的醫(yī)師進(jìn)行判別。

DWI圖像分析：將所有圖像均導(dǎo)入計(jì)算機(jī)后，根據(jù)病灶情況選擇合適的參數(shù)，力求在保證病灶特征的基礎(chǔ)上排除雜亂的背景干擾。觀察病灶的T2WI信號(hào)強(qiáng)度，并以此依據(jù)對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位后，盡量避開(kāi)壞死區(qū)和囊性液體組織選擇感興趣區(qū)(ROI)，將選擇的ROI輸入計(jì)算機(jī)軟件后，保存該病灶的ADC圖和ADC值。

DCE-MRI掃描圖像分析：將所有圖像均導(dǎo)入計(jì)算機(jī)后，根據(jù)病灶情況選擇合適的參數(shù)，力求在保證病灶特征的基礎(chǔ)上排除雜亂的背景干擾。使用血流動(dòng)力學(xué)分析軟件對(duì)動(dòng)態(tài)掃描結(jié)果進(jìn)行分析，將多角度翻轉(zhuǎn)掃描結(jié)果輸入計(jì)算機(jī)后，在頸動(dòng)脈血管造影結(jié)果上選擇ROI，依據(jù)對(duì)應(yīng)的時(shí)間濃度曲線即可計(jì)算出病灶部位的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括容量轉(zhuǎn)移常數(shù)(Ktrans)、單位時(shí)間內(nèi)造影劑從細(xì)胞外間隙(EES)進(jìn)入血管內(nèi)的量(Kep)及單位體積內(nèi)EES的體積(Ve)。

表1 DWI檢測(cè)結(jié)果與病理檢測(cè)結(jié)果比較（單位：例）

表2 DCE-MRI檢測(cè)結(jié)果與病理檢測(cè)結(jié)果比較（單位：例）

表3 DWI掃描鼻咽癌和非鼻咽癌患者的T2WI信號(hào)情況和ADC值比較

表4 DCE-MRI掃描鼻咽癌和非鼻咽癌患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

圖1-4均為同一位患者（年齡35歲，鼻炎癌早期）的統(tǒng)一層面圖像，圖1為T(mén)2WI圖像；圖2為ADC圖像；圖3為患者的DEC-MRI圖像；圖4為患者的Ktrans圖像。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究所有數(shù)據(jù)均導(dǎo)入SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，計(jì)量資料采用()表示。鼻咽癌與非肺鼻咽癌患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及ADC值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間T2WI信號(hào)情況及不同掃描方式對(duì)鼻炎癌的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DWI檢測(cè)結(jié)果與病理檢測(cè)結(jié)果比較 DWI檢測(cè)有10例誤診，13例漏診，其對(duì)鼻咽癌的檢測(cè)靈敏度為0.867，特異度為0.630，準(zhǔn)確度為0.816，見(jiàn)表1。

2.2 DCE-MRI檢測(cè)結(jié)果與病理檢測(cè)結(jié)果比較 DCE-MRI檢測(cè)有9例誤診，3例漏診，其對(duì)鼻咽癌的檢測(cè)靈敏度為0.969，特異度為0.667，準(zhǔn)確度為0.904，見(jiàn)表2。

2.3 DWI掃描鼻咽癌和非鼻咽癌患者的T2WI信號(hào)情況和ADC值比較 非鼻咽癌患者病灶T2WI較多表現(xiàn)為低信號(hào)，鼻咽癌患者病灶表現(xiàn)為中等信號(hào)或高信號(hào)者居多(P＜0.05)；且鼻咽癌患者的ADC值明顯低于非鼻咽癌患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 DCE-MRI掃描鼻咽癌和非鼻咽癌患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 鼻咽癌患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)Ktrans、Kep、Ve值均明顯高于非鼻咽癌患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 典型示例 見(jiàn)圖1-4。

3 討 論

解剖學(xué)研究表明，鼻咽癌患者的腫瘤較其他腫瘤相比，其血管依賴性更高，故易因腫瘤周?chē)茉龆喽址膏徑M織結(jié)構(gòu)，或散落的癌細(xì)胞隨著血液轉(zhuǎn)移至身體其他氣管或系統(tǒng)[7-9]。腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)繁殖速度非常迅速，因此需要充足的營(yíng)養(yǎng)供給，這是腫瘤周?chē)墚惓Ｔ龆嗟脑蛑?。此外，腫瘤細(xì)胞周?chē)M織的微循環(huán)的通透性增加，目的也是腫瘤細(xì)胞更容易的從周?chē)M織搶奪營(yíng)養(yǎng)成分[10]。

MRI作為新型無(wú)創(chuàng)造影技術(shù)，具有多種不同的掃描方式。DCEMRI掃描可根據(jù)腫瘤周?chē)軘?shù)量、粗細(xì)、排列方式、滲透性及血流灌注變化情況定量評(píng)估腫瘤細(xì)胞血液微循環(huán)情況[11]，本研究所選血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)為Ktrans、Kep、Ve，其中Ktrans表示造影劑從血管進(jìn)入細(xì)胞間隙的速率，Kep反應(yīng)的是單位時(shí)間內(nèi)造影劑從細(xì)胞間隙進(jìn)入血管的量，它們可直接反應(yīng)腫瘤周?chē)艿耐ㄍ感?，Ktrans值越大表示血管的通透性越強(qiáng)，說(shuō)明腫瘤細(xì)胞攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的速率越快，間接反應(yīng)了腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)速度和腫瘤的是否惡性。Ve表示的是單位時(shí)間細(xì)胞間隙中造影劑的體積比，其值越大表明腫瘤的壞死程度越高及腫瘤組織的細(xì)胞密度越低[12]。DWI掃描可在活體狀態(tài)下對(duì)細(xì)胞中水分子的布朗運(yùn)動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，能清楚的反應(yīng)病灶信號(hào)并用ADC值準(zhǔn)確的表示，但易受到鼻腔中氣體的影響，形成干擾結(jié)果的偽影。眾多學(xué)者研究表明，大多數(shù)的腫瘤的病灶經(jīng)掃描后T2WI呈中、高信號(hào)。此外，ADC值能間接反應(yīng)腫瘤細(xì)胞的密度及周?chē)M織被侵犯情況，ADC值下降說(shuō)明腫瘤細(xì)胞間隙減小，細(xì)胞增殖分裂速度和變形速度均加快。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)DCE-MRI對(duì)鼻咽癌早期診斷的靈敏度(0.969)、特異度(0.667)、準(zhǔn)確度(0.904)高于DWI(靈敏度0.867，特異度0.630，準(zhǔn)確度0.816)，這說(shuō)明DCE-MRI能更加準(zhǔn)確和靈敏的對(duì)鼻咽癌進(jìn)行早期診斷，張菁菁等[13]研究也發(fā)現(xiàn)，根據(jù)DCE-MRI掃描圖像還可分析鼻咽癌患者的TCI曲線類型、正性增強(qiáng)積分(PEI)、達(dá)峰時(shí)間(TP)、還有增強(qiáng)曲線的最大上升斜率(MSI)等，多方面的對(duì)影像學(xué)結(jié)果分析，提高了對(duì)鼻咽癌診斷的準(zhǔn)確性。另外，DWI掃描反應(yīng)出非鼻咽癌患者的T2WI信號(hào)以低信號(hào)表現(xiàn)較多，鼻咽癌患者病灶的T2WI表現(xiàn)為中等信號(hào)或高信號(hào)者較多，這與宋俠等[14]研究中腫瘤病灶的T2WI多呈高信號(hào)結(jié)果一致。鼻咽癌患者的ADC值明顯低于非鼻咽癌患者，這說(shuō)明與正常鼻咽組織相比，腫瘤細(xì)胞組織密度較小，細(xì)胞分類和變形的速率較快。許春苗等[15]研究關(guān)于分段擴(kuò)散成像和回波擴(kuò)散加權(quán)成像對(duì)鼻咽癌的診斷的結(jié)果中腫瘤組織MRI掃描的ADC值明顯低于正常組織佐證了本文結(jié)果。此外，本研究DCE-MRI掃描發(fā)現(xiàn)鼻咽癌患者的容量轉(zhuǎn)移常數(shù)(Ktrans)、單位時(shí)間內(nèi)造影劑從細(xì)胞外間隙進(jìn)入血管內(nèi)的量(Kep)及單位體積內(nèi)細(xì)胞間隙的體積(Ve)均明顯高于非鼻咽癌患者，說(shuō)明了Ktrans、Kep、Ve等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可作為鼻咽癌診斷性指標(biāo)，且本文中腫瘤組織掃描的Ktrans、Kep、Ve均明顯高于非鼻咽癌患者的結(jié)果與庫(kù)雷志等[16]關(guān)于DCE-MRI對(duì)不同病理型肺癌診斷結(jié)果中相關(guān)指標(biāo)變化情況一致。

綜上所述，DCE-MRI對(duì)鼻咽癌早期患者影像學(xué)的診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度高于DWI，且DCEMRI能更清楚的反應(yīng)鼻咽癌患者的生物學(xué)特征。