鄭福增 李紅旗 王海東 馬秋玲 劉玉強(qiáng) 徐鵬 田兵兵 李建平

[摘要] 基于視聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程視頻通訊技術(shù)為醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了豐富的新形式，在醫(yī)療技術(shù)的提高、急危重癥患者的救護(hù)、突發(fā)疾病的防治等方面發(fā)揮著重要作用。在我國大力推廣分級診療醫(yī)改新政的形勢下，基層醫(yī)院迎來大量病人，但基層醫(yī)院在管理、技術(shù)、醫(yī)生、設(shè)備等方面存在著明顯的短板，無法有力的促進(jìn)基層醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，以更好的服務(wù)人民群眾。遠(yuǎn)程醫(yī)療就醫(yī)體系可在一定程度上彌補(bǔ)這些短板。本研究結(jié)合現(xiàn)行的各種遠(yuǎn)程會診形式，設(shè)計出基于視聯(lián)網(wǎng)的區(qū)域協(xié)同遠(yuǎn)程門診系統(tǒng)，并在河南省內(nèi)同17家地市級醫(yī)院建立廣泛的合作。該系統(tǒng)能加快實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，促進(jìn)醫(yī)院之間的上下聯(lián)動，拓展基層醫(yī)患解決問題的途徑，縮小基層與上級醫(yī)院的差距。本文將此系統(tǒng)詳細(xì)總結(jié)，供各地的遠(yuǎn)程醫(yī)療體系參考。

[關(guān)鍵詞] 視聯(lián)網(wǎng)；區(qū)域協(xié)同；遠(yuǎn)程門診系統(tǒng)；社會效益

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（c）-0044-04

Design and application of regional collaborative remote outpatient system based on articulated naturality web

ZHENG Fuzeng1 LI Hongqi2 WANG Haidong1 MA Qiuling1 LIU Yuqiang3 XU Peng1 TIAN Bingbing1 LI Jianping4

1.Department of Rheumatology， He′nan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， He′nan Province， Zhengzhou 450002， China； 2.He′nan University of Traditional Chinese Medicine， He′nan Province， Zhengzhou 450002， China； 3.Department of Information， Lankao Hospital of Traditional Chinese Medicine， He′nan Province， Lankao 475300， China； 4.Zhengzhou Fengtai Cisco Communication Technology Co.， Ltd. He′nan Province， Zhengzhou 450000， China

[Abstract] Remote video communication technology based on the articulated naturality web provides rich new forms for the development of medicine， and it plays an important role in improving medical technology， rescuing critically ill patients， preventing and controlling sudden diseases. At present， China is actively promoting the new policy of graded diagnosis and treatment reform， that resulting in a large number of patients in the primary hospitals， but there are obvious shortcomings in the management， technology， doctors， equipments and other aspects of the primary hospitals. The primary hospitals cannot vigorously promote the development of medical service to serve the people better. The telemedicine system can make up for these shortcomings to some extent， combining with various current forms of remote consultation， and a regional cooperative remote outpatient system based on the articulated naturality web has been designed. The system has established extensive cooperation with 17 prefecture-level and city-level hospitals in Henan Province. The system can accelerate the sinking of quality medical resources， promote the upward and downward linkage among hospitals， expand the way for basic-level doctors and patients to solve problems， and narrow the gap between basic-level and higher-level hospitals. This artical summarizes in detail to provide references for telemedicine systems in various places.

[Key words] Articulated naturality web； Regional collaborative； Remote outpatient system； Social benefits

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民群眾對自身健康越來越關(guān)注，高質(zhì)量的就醫(yī)需求呈現(xiàn)爆發(fā)式增長，伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷進(jìn)步，遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生，并在日常醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)揮重要作用。遠(yuǎn)程會診是網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物[1]，它的出現(xiàn)，極大的方便基層地區(qū)的醫(yī)生和患者，能使醫(yī)生第一時間得到科學(xué)的診療指導(dǎo)，節(jié)省了患者往返大醫(yī)院的時間及來回旅途的費(fèi)用，降低了醫(yī)療開支和相關(guān)費(fèi)用，能在第一時間得到及時的診斷和治療。其次，患者自行通過傳統(tǒng)的門診就醫(yī)方式到大型綜合醫(yī)院就診，需要多次才能找到最專業(yè)和最適合的科室及大夫，而通過遠(yuǎn)程會診，可由基層接診大夫合理安排有針對性的上級專家[2]，使患者得到更好的診治。此外，患者就診后可回基層醫(yī)院繼續(xù)治療，上級醫(yī)生可通過遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)追蹤隨訪，既實(shí)現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診，也是推動分級診療的新探索[3]。因此，遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)如雨后春筍般涌現(xiàn)，但因多種因素造成遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)形式多樣，問題頻現(xiàn)，暴露出時間協(xié)調(diào)性差、組織難度大、設(shè)備昂貴、利用率低等弊端，而視聯(lián)網(wǎng)區(qū)域協(xié)同遠(yuǎn)程門診系統(tǒng)具有投入小、設(shè)備簡單、操作方便、時間成本低、組織難度小、能解決最后一公里等特點(diǎn)，能緩解基層全科醫(yī)師“簽而不約”、患者信任度低等現(xiàn)象[4]，更有利于在基層推廣，是當(dāng)下十分適合基層的會診系統(tǒng)。

1 視聯(lián)網(wǎng)的特點(diǎn)及優(yōu)勢

1.1 視聯(lián)網(wǎng)的特點(diǎn)

視聯(lián)網(wǎng)是互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展史上的重要進(jìn)步，是一個實(shí)時、動態(tài)、能真實(shí)模擬各種環(huán)境的高級互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)形式，它的到來，解決了以往互聯(lián)網(wǎng)不能實(shí)時傳輸高清晰視頻的難題，并將互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用和內(nèi)容推向高清化，使全球各地的人們能夠高清、實(shí)時視頻交流，最終呈現(xiàn)出實(shí)時交換、多維顯示的高清畫面，使全球范圍內(nèi)的終端用戶感覺交流“面對面”。利用視聯(lián)網(wǎng)高級視頻技術(shù)，將互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)學(xué)相結(jié)合，能夠?qū)崿F(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)的互聯(lián)互通[5]。

1.2 視聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢

視聯(lián)網(wǎng)采用目前全球最先進(jìn)的VisionVera（視聯(lián)動力）實(shí)時、動態(tài)高清晰視頻交換技術(shù)，可以實(shí)時將所需的任何服務(wù)呈現(xiàn)在一個網(wǎng)絡(luò)平臺上，如高清遠(yuǎn)程視頻會議、現(xiàn)場直播、VOD點(diǎn)播、實(shí)時智能化監(jiān)控等使用形式都可借助視聯(lián)網(wǎng)技術(shù)精準(zhǔn)的呈現(xiàn)出來，使任何使用形式的傳輸畫面清晰度達(dá)到高清或超高清的用戶體驗(yàn)，其在全球范圍內(nèi)的視頻傳輸速度延時能縮短到僅為0.2 s。其次，無論是互聯(lián)網(wǎng)電視、電腦、掌上電腦，還是手機(jī)、投影屏幕等其他不同的終端形態(tài)都可靈活方便使用，并且各種終端可以直接安裝相關(guān)應(yīng)用軟件，無需其他硬件終端即可實(shí)現(xiàn)使用者所需的全部平臺功能服務(wù)，讓高清視訊化服務(wù)直接延伸到不同的用戶終端，極大地方便了各種遠(yuǎn)程終端用戶的需求。

2 區(qū)域協(xié)同是醫(yī)療進(jìn)步的重要機(jī)制體制創(chuàng)新

推進(jìn)區(qū)域協(xié)同發(fā)展，強(qiáng)化區(qū)域協(xié)調(diào)的整體性，關(guān)鍵在于機(jī)制體制創(chuàng)新[6]。醫(yī)療資源的合理布局和整合可促進(jìn)形成協(xié)同創(chuàng)新共同體，使制約醫(yī)療協(xié)同發(fā)展和分級診療要素流動的機(jī)制體制障礙得以破除，增強(qiáng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療協(xié)同發(fā)展新動力，能提升公共醫(yī)療服務(wù)共建共享水平[7]，是破解分級診療難題的方法之一。隨著分級診療的推進(jìn)，基層醫(yī)院及門診機(jī)構(gòu)將迎來大量患者，這對醫(yī)院、社區(qū)診所、醫(yī)生及相關(guān)管理者都將是一個巨大的考驗(yàn)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的門診、病房、設(shè)備、人才、技術(shù)、政府扶植力度各不相同，因此面臨各種各樣的困境和難題，區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這些困境和難題有相似之點(diǎn)，也有不同之處。故在分級診療的實(shí)施當(dāng)中，要區(qū)域協(xié)同，求共性、聚難點(diǎn)、解問題，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和下沉基層[8]，既能協(xié)助解決分級診療過程中面對的管理及基礎(chǔ)設(shè)施問題，也能讓基層醫(yī)生得到學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，提升全科醫(yī)師的臨床技術(shù)，緩解大醫(yī)院看病難、基層留不住患者的現(xiàn)實(shí)情況，更好的推進(jìn)分級診療的深化實(shí)施，服務(wù)基層人民群眾，并逐步實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式[9]。在這樣的形勢下，基于視聯(lián)網(wǎng)的區(qū)域協(xié)同遠(yuǎn)程門診系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生，能很大程度上解決基層醫(yī)生和患者的各種醫(yī)療需求。

3 遠(yuǎn)程門診系統(tǒng)的現(xiàn)狀

3.1 遠(yuǎn)程門診系統(tǒng)的介紹

遠(yuǎn)程門診系統(tǒng)是采用遠(yuǎn)程通信、高清視頻等現(xiàn)代信息技術(shù)，借助遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)、高速網(wǎng)絡(luò)甚至騰訊、阿里巴巴等公司的大數(shù)據(jù)平臺，通過高速光纖網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)大型三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或家庭患者門診信息的遠(yuǎn)程傳輸、交流、存儲和查詢，為門診患者提供預(yù)約掛號、疾病診斷、治療建議、健康咨詢、慢病管理等多種服務(wù)，實(shí)現(xiàn)上級專家與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或家庭患者之間直接溝通的服務(wù)解答模式[10]。

3.2 遠(yuǎn)程門診系統(tǒng)的現(xiàn)狀

遠(yuǎn)程門診系統(tǒng)在國外發(fā)展較早，經(jīng)過近40年的發(fā)展，美國、英國、澳大利亞等國在此領(lǐng)域取得了很大的成就，遠(yuǎn)程門診系統(tǒng)和遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)在歐美發(fā)達(dá)國家的衛(wèi)生醫(yī)療實(shí)踐當(dāng)中運(yùn)用的已十分成熟。在我國，早在上世紀(jì)八九十年代，北京、上海等東部城市先后設(shè)立遠(yuǎn)程醫(yī)療會診系統(tǒng)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相互支持和支援醫(yī)療資源薄弱的地區(qū)[11]。經(jīng)過多年的發(fā)展，我國的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)雖起步較晚，但發(fā)展迅速、起點(diǎn)高，信息化程度高，形式多樣，能滿足基層市縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需要。其在高速發(fā)展的同時，也暴露出一些不足，如現(xiàn)行的遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)設(shè)備昂貴、投入多、技術(shù)難度大、操作技術(shù)要求高，使用時需要相關(guān)醫(yī)院提前組織人員、準(zhǔn)備會場，時間隨意性差、協(xié)調(diào)難度大等使遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)的使用率較低，不能有效、實(shí)時、動態(tài)的全方位提升使用效率和質(zhì)量，制約了遠(yuǎn)程會診的發(fā)展，也不利于在分級診療背景下促進(jìn)基層醫(yī)生技術(shù)的提升和更好的服務(wù)患者。

4 基于視聯(lián)網(wǎng)的區(qū)域協(xié)同遠(yuǎn)程門診系統(tǒng)設(shè)計

視聯(lián)網(wǎng)技術(shù)基于三網(wǎng)融合架構(gòu)，集數(shù)據(jù)、視頻、語音和影像于同一個平臺[12]，是實(shí)時、動態(tài)、高清網(wǎng)絡(luò)交換技術(shù)，能夠解決以往互聯(lián)網(wǎng)不能實(shí)時傳輸高清晰視頻的難題，實(shí)現(xiàn)區(qū)域甚至全球范圍內(nèi)人與人之間高清視頻化，具有實(shí)時、動態(tài)、直觀的特點(diǎn)，使其能聽、能說、能用、能感受?；谝暵?lián)網(wǎng)的區(qū)域協(xié)同遠(yuǎn)程門診系統(tǒng)，其設(shè)計和實(shí)施具備視聯(lián)網(wǎng)技術(shù)優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在以下五個方面：

4.1 設(shè)計簡單、銜接方便

基于視聯(lián)網(wǎng)的先進(jìn)技術(shù)和高清視頻傳輸，終端用戶僅需配備互聯(lián)網(wǎng)電視、機(jī)頂盒、高清攝像頭，三者連接，運(yùn)用機(jī)頂盒轉(zhuǎn)變數(shù)據(jù)，使用電視遙控器即可實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程門診系統(tǒng)“安居樂醫(yī)”的安裝、使用，高清攝像頭用于視頻通話及拍攝上傳資料，操作方便且相互終端之間可實(shí)現(xiàn)全面的點(diǎn)對點(diǎn)、一對多的高清視頻交流。該設(shè)計簡單、操作方便，不必投入過多昂貴設(shè)備，也無需很強(qiáng)的專業(yè)人員操作，適當(dāng)培訓(xùn)即可實(shí)現(xiàn)“傻瓜模式”操作，最終實(shí)現(xiàn)區(qū)域遠(yuǎn)程門診之間會診順利進(jìn)行。

4.2 由點(diǎn)到面、廣泛覆蓋

隨著近年來我國網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的提速，在計算機(jī)硬件價格和通訊費(fèi)用不斷下降的同時，通訊的傳輸速度得到不斷提升，網(wǎng)絡(luò)已普及至基層鄉(xiāng)村，為遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的傳播和延伸提供了扎實(shí)的基礎(chǔ)，也為互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的發(fā)展提供了信息硬件支持[13]。因此，基于視聯(lián)網(wǎng)的高速、高清傳輸，可實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)遠(yuǎn)程門診系統(tǒng)下沉至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)門診，實(shí)現(xiàn)基層直接和省級醫(yī)院大夫的互聯(lián)互通，多個基層門診點(diǎn)相連即組成遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)的廣泛覆蓋網(wǎng)。

4.3 時效性強(qiáng)、極易組織

遠(yuǎn)程會診一般適用于急危重癥及專科疑難雜癥，需要高層次、高知識水平、高技術(shù)水準(zhǔn)的尖端醫(yī)學(xué)人才提供準(zhǔn)確、高效的指導(dǎo)，用最短的時間組織完備遠(yuǎn)程會診才能更大限度的診治患者。該系統(tǒng)設(shè)備簡單、操作方便，無需專門組織人員，僅需相關(guān)人員在本科室或門診加入遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)即可。不會因上級醫(yī)院專家日常工作繁忙，影響遠(yuǎn)程會診的開展[14]，節(jié)省組織協(xié)調(diào)成本，最大限度縮短突發(fā)會診情況時的準(zhǔn)備時間。

4.4 功能齊全、實(shí)用性強(qiáng)

該系統(tǒng)借助于視聯(lián)網(wǎng)的高速傳輸、高清視頻通話，具有相互通訊、傳輸數(shù)據(jù)、保存文件、呈現(xiàn)圖像等功能，可開展遠(yuǎn)程門診診療、遠(yuǎn)程門診咨詢、遠(yuǎn)程門診檢查、遠(yuǎn)程病房查房、遠(yuǎn)程防病保健、遠(yuǎn)程救治指導(dǎo)等多項(xiàng)專業(yè)服務(wù)，可滿足門診會診和病房會診需求，受時間、地域限制少，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)互聯(lián)互通、高效會診，可彌補(bǔ)因技術(shù)因素造成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診不足的弊端[15]。

4.5 系統(tǒng)流暢、易于操作

基于視聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程操作所開發(fā)的“安居樂醫(yī)”會診系統(tǒng)，使用電視遙控器即可在電視終端安裝，還可在其它使用平臺上安裝，支持多點(diǎn)式遠(yuǎn)程會診。主要功能有：①用戶登錄：用戶登錄后可訪問相應(yīng)功能區(qū)。②會診申請：提交與修改會診申請、聯(lián)系會診專家等。③專家及科室選擇：根據(jù)患者情況選擇有針對性的科室及大夫，可多科室聯(lián)合會診。④會診過程管理：會診中病歷資料提交與調(diào)閱、會診視頻截圖、會診結(jié)果編寫及保存等。⑤遠(yuǎn)程授課：上級專家醫(yī)學(xué)授課、遠(yuǎn)程教育、培訓(xùn)和咨詢等。⑥統(tǒng)計分析：按醫(yī)生、醫(yī)院、社區(qū)、門診、病房等進(jìn)行統(tǒng)計分析，以備日后資料的調(diào)用。⑦結(jié)果評估：歷次會診資料保存、結(jié)果分析、病情隨訪等數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)研究分析[16]。

5 設(shè)備系統(tǒng)及運(yùn)行

5.1 本系統(tǒng)所采用的設(shè)備如下：

①電視機(jī)：TCL40英寸液晶電視，型號：40A730U，分辨率：3840×2160。②機(jī)頂盒：華為4K網(wǎng)絡(luò)機(jī)頂盒，型號：HiTV-M1，輸出分辨率：1920×1080。③攝像頭：羅技（Logitech），型號：CC3500e，像素：1200萬以上。

5.2 設(shè)備及系統(tǒng)的運(yùn)行

當(dāng)有會診需要時，相互聯(lián)系后打開電視，使電視機(jī)、機(jī)頂盒、攝像頭連接完好，運(yùn)用遙控器點(diǎn)擊預(yù)先安裝在電視上的遠(yuǎn)程會診軟件“安居樂醫(yī)”，用戶登錄，選擇相關(guān)醫(yī)院的會診科室或大夫，點(diǎn)擊“開始會診”，對方接受即可開始會診。設(shè)備平時可直接相連，減少使用時準(zhǔn)備時間。

6 運(yùn)用舉例

本項(xiàng)目依托河南省中醫(yī)院（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）已投入使用的“全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地”，引入視聯(lián)網(wǎng)的區(qū)域協(xié)同遠(yuǎn)程門診系統(tǒng)，與全省17家地市級中醫(yī)院建立了遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，并將進(jìn)一步延伸至基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)門診。河南省中醫(yī)院腦病科、神經(jīng)外科于2017年10月11日同蘭考縣中醫(yī)院腦病科在各自病房中實(shí)現(xiàn)視聯(lián)網(wǎng)區(qū)域遠(yuǎn)程會診，整個過程實(shí)現(xiàn)了高清面對面交流、高速快捷的咨詢傳輸、高效精準(zhǔn)的診療決策，及時救治一例腦梗死患者，挽救了患者的生命，驗(yàn)證了該系統(tǒng)的可靠性，為國家分級診療的醫(yī)改政策提供了一定的技術(shù)支持。

7 價值及前景

“發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)，設(shè)備是基礎(chǔ)、人才是關(guān)鍵、政策是導(dǎo)向”[17]，基于視聯(lián)網(wǎng)的區(qū)域協(xié)同遠(yuǎn)程門診系統(tǒng)，依托省級醫(yī)院優(yōu)勢的人才資源，借助視聯(lián)網(wǎng)的“三網(wǎng)融合”技術(shù)，緊靠互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療及分級診療大政方針[18]，架起省級醫(yī)院和基層市縣及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院門診、村級診所溝通的橋梁，實(shí)現(xiàn)點(diǎn)與點(diǎn)、一點(diǎn)對多點(diǎn)的完美結(jié)合，可實(shí)現(xiàn)高清的面對面交流、高速快捷的咨詢傳輸、高效精準(zhǔn)的診療決策。且該系統(tǒng)借助高速發(fā)展的3G、4G網(wǎng)絡(luò)，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)電視和機(jī)頂盒，設(shè)備簡單、操作方便、受時間和場地限制小、組織難度小、時間成本低，可延伸至最基層，有利于各地更好的借鑒上?！?+1+1”醫(yī)療模式在不同區(qū)域的因地制宜發(fā)展[19]，彌補(bǔ)了現(xiàn)行遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)時間協(xié)調(diào)性差、組織難度大、設(shè)備投入昂貴、使用率低等不足，能互聯(lián)互通區(qū)域內(nèi)所有的醫(yī)院和診所，最大限度的方便病人，為分級診療醫(yī)改政策的發(fā)展提供強(qiáng)有力的技術(shù)支持。隨著該項(xiàng)目的深化實(shí)施，可繼續(xù)延伸至車聯(lián)網(wǎng)及智能家居，進(jìn)一步擴(kuò)大其應(yīng)用范圍和形式，預(yù)留同后續(xù)的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)相對接的空間，并借助大數(shù)據(jù)提供精準(zhǔn)的服務(wù)治療方案[20]，實(shí)施臨床人工智能篩查，創(chuàng)造出多種形式的運(yùn)行模式，真正促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展[21-22]，有巨大的實(shí)用價值和廣闊的市場前景。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2018-03-04 本文編輯：金 虹）