(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院普外科，四川 攀枝花 617023)

胃癌作為人群中常見的惡性腫瘤之一，每年的發(fā)病率和死亡人數(shù)均居世界前列。胃癌病人常出現(xiàn)上腹部疼痛、胃部悶脹、消化不良、惡心嘔吐、疲倦等多種癥狀，當(dāng)這些癥狀無法緩解時(shí)，將對(duì)胃癌病人的情緒、認(rèn)知、功能、生活質(zhì)量甚至預(yù)后產(chǎn)生一系列的負(fù)面影響[1]。研究顯示，約96%的胃癌病人在化療期間出現(xiàn)不同程度的疲乏、虛弱、焦慮、記憶力下降等癥狀[2-3]。美國國家腫瘤綜合網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指出，癌癥病人在治療期間持續(xù)出現(xiàn)主觀上的乏力感、厭倦感、勞累等體驗(yàn)，并伴隨著功能障礙的癥狀，統(tǒng)稱為癌因性疲乏(CRF)[4]。CRF作為胃癌治療中不可避免的癥狀，發(fā)生率高，持續(xù)時(shí)間長(化療后數(shù)年)，嚴(yán)重影響病人的生命質(zhì)量。自我管理指個(gè)體利用內(nèi)在力量對(duì)自身身體、心理、行為等自我約束、自我激勵(lì)，以實(shí)現(xiàn)控制、減少疾病對(duì)身體健康的影響。自我效能反映了個(gè)體在特定情景下對(duì)自身能否成功地完成某種行為的主觀判斷，是個(gè)體對(duì)自己實(shí)現(xiàn)特定行為目標(biāo)所需能力的信心和信念。目前臨床上對(duì)胃癌病人普遍聚焦于病人住院期間的常規(guī)健康教育，或只關(guān)注于化療過程中的并發(fā)癥護(hù)理，缺乏對(duì)CRF持久性和針對(duì)性的干預(yù)措施。根據(jù)BANDURA的三元交互理論，自我效能對(duì)自我管理有正向促進(jìn)作用，自我管理能力受到自我效能的直接影響。對(duì)此，本研究根據(jù)自我效能和自我管理的理念，制定了以自我效能和自我管理為核心的胃癌病人化療期間CRF的干預(yù)方案，以期改善胃癌病人化療過程中的CRF，提高病人的自我效能和生命質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年12月間于我院就診的胃癌病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲以上，經(jīng)病理學(xué)檢查和臨床診斷為胃癌的病人；②能夠進(jìn)行正常的交流和溝通；③已確定化療方案；④知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情嚴(yán)重，不能完成研究者；②存在嚴(yán)重的認(rèn)知缺陷或精神類疾病者；③不愿隨訪，或不能堅(jiān)持隨訪者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所選病人分為觀察組50例，對(duì)照組56例。兩組病人性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、疾病分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方案

本研究中胃癌病人均進(jìn)行了5個(gè)療程的化療，化療方案采用DCF方案(多西他賽、順鉑、氟尿嘧啶)，該方案中病人每個(gè)療程需住院治療5～7 d，恢復(fù)2周后再次入院進(jìn)行下一個(gè)療程的治療。本研究中每日下午對(duì)兩組病人進(jìn)行30 min的干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為開始化療的第1天至5個(gè)療程結(jié)束。 對(duì)照組給予發(fā)放健康教育手冊(cè)，并詳細(xì)介紹化療期間的護(hù)理操作、出院后的健康教育(如服藥、隨訪時(shí)間等)，及時(shí)解答病人的疑問等。觀察組在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上進(jìn)行自我效能聯(lián)合自我管理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①評(píng)估胃癌病人的CRF癥狀。指導(dǎo)病人正確使用疲乏數(shù)字評(píng)定量表評(píng)價(jià)自身的疲乏程度，針對(duì)病人的具體情況，制定個(gè)性化、有針對(duì)性的CRF自我管理方案。以PPT、健康手冊(cè)、視頻等方式讓病人了解出現(xiàn)CRF的原因，讓病人認(rèn)識(shí)到CRF是一個(gè)普遍的癥狀，鼓勵(lì)病人進(jìn)行情感宣泄，傾述心中的痛楚，理性應(yīng)對(duì)CRF和相關(guān)癥狀。②根據(jù)化療前胃癌病人的手術(shù)情況制定病人的飲食護(hù)理、管路護(hù)理、功能鍛煉等方面的階段性行為目標(biāo)，每日定時(shí)檢查病人的目標(biāo)完成情況。同時(shí)邀請(qǐng)抗癌成功的病人講授胃癌治療過程中的心得體會(huì)，創(chuàng)建病友微信群，定期組織集體討論會(huì)，在病人間分享化療期間的心得體會(huì)，增強(qiáng)病人的治療信心和不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)技巧，使病人能夠樂觀、積極地進(jìn)行化療。③要求病人保持健康的生活規(guī)律，早睡早起，并適當(dāng)進(jìn)行慢跑、散步、打太極拳等適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)。飲食中少食多餐，多食用高營養(yǎng)、高維生素、易于消化的食物，以免病人出現(xiàn)惡心嘔吐。④及時(shí)疏導(dǎo)病人可能出現(xiàn)的疑慮、緊張、焦慮等不良情緒，幫助病人每日進(jìn)行積極的自我暗示，加強(qiáng)病人“能做到、我可以”的康復(fù)信心。發(fā)放《自我管理輔助手冊(cè)》，指導(dǎo)病人依據(jù)NCCN制定的《癌因性疲乏臨床實(shí)踐指南》(2017年版)[5]自我學(xué)習(xí)，指導(dǎo)病人根據(jù)自身特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化的自我管理，如遵醫(yī)囑服用止痛藥，治療過程中主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流等。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組病人化療的第1天及化療結(jié)束后的觀察指標(biāo)進(jìn)行比較。具體指標(biāo)如下：①采用癌癥疲乏量表(CFS)評(píng)估胃癌病人化療期間癌因性疲乏的水平[6]。②采用一般自我效能感量表(GCES)評(píng)估病人的自我效能[7]。③采用癌癥治療功能評(píng)價(jià)量表(FACT-G)評(píng)估胃癌病人化療期間的生命質(zhì)量[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人干預(yù)前后CRF總分以及各維度評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組胃癌病人CRF總分及各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組病人CRF總分及各維度評(píng)分均顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.511～2.252，P<0.05)；也顯著低于對(duì)照組病人，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.035～4.345，P<0.05)。見表1。

表1兩組病人干預(yù)前后CRF總分及各維度評(píng)分比較(±s)

指標(biāo)組別干預(yù)前干預(yù)后軀體疲乏對(duì)照組14.54±2.6114.10±2.34觀察組14.38±2.5812.25±1.86情感疲乏對(duì)照組9.28±3.026.48±2.88觀察組9.32±2.893.93±3.67認(rèn)知疲乏對(duì)照組9.37±1.897.55±2.42觀察組9.12±1.755.46±1.66CRF總分對(duì)照組33.19±3.8928.13±4.72觀察組32.82±3.7921.64±5.63

2.2 兩組病人干預(yù)前后自我效能評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組病人自我效能總分及各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組病人自我效能總分及各維度評(píng)分均顯著優(yōu)于干預(yù)前，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.667～11.392，P<0.05)，也顯著高于對(duì)照組病人，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.331～6.860，P<0.05)。見表2。

2.3 兩組病人干預(yù)前后生命質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組病人生命質(zhì)量總分及各維度評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組病人的生命質(zhì)量總分及各維度評(píng)分均顯著高于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.339～6.903，P<0.05)，也顯著高于對(duì)照組病人，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.012～5.588，P<0.05)。見表3。

表2兩組病人干預(yù)前后自我效能總分及各維度評(píng)分比較(±s)

指標(biāo)組別干預(yù)前干預(yù)后癥狀管理對(duì)照組5.02±1.335.18±1.09觀察組4.95±1.376.23±0.78情緒控制對(duì)照組4.35±1.554.46±1.52觀察組4.31±1.465.64±1.25角色功能對(duì)照組3.88±1.494.27±1.83觀察組3.94±1.556.51±1.11溝通能力對(duì)照組4.53±1.425.10±1.78觀察組4.61±1.396.44±1.25自我效能總分對(duì)照組17.78±3.5319.01±3.92觀察組17.81±3.6724.82±3.85

表3兩組病人干預(yù)前后生命質(zhì)量總分及各維度評(píng)分比較(±s)

指標(biāo)組別干預(yù)前干預(yù)后生理維度對(duì)照組17.47±4.2618.32±4.97觀察組18.19±4.7620.34±3.49社會(huì)/家庭維度對(duì)照組15.25±2.4617.04±2.27觀察組15.79±2.1719.36±2.93情感維度對(duì)照組14.05±5.2815.62±4.76觀察組15.18±4.1219.18±2.78功能維度對(duì)照組13.85±4.6014.18±2.75觀察組13.39±4.1918.02±2.57生命質(zhì)量總分對(duì)照組60.62±8.9765.16±12.22觀察組62.55±9.4176.90±11.72

3 討 論

李琛等[9]指出CRF是胃癌病人在化療期間最常見的癥狀。本研究結(jié)果所示，兩組病人的CRF評(píng)分處于臨界值18分以上的病人比例為92%，這說明了絕大多數(shù)胃癌病人經(jīng)歷了CRF。因此，對(duì)胃癌病人化療期間CRF進(jìn)行干預(yù)有重要的意義。

自我管理作為一種新型護(hù)理模式，通過醫(yī)護(hù)人員提供的教育和支持，病人獨(dú)立進(jìn)行疾病自我控制，將生命質(zhì)量和軀體的健康功能維持在滿意的水平，即“疾病中的健康”。甘宜芹[10]研究顯示當(dāng)癌癥病人把癌癥當(dāng)作一個(gè)學(xué)習(xí)過程時(shí)，能夠充分發(fā)掘自身的健康潛能，使得其自我管理能力和生命質(zhì)量遠(yuǎn)高于其他癌癥病人。李玉香等[11]研究顯示，癌癥病人進(jìn)行自我管理后，癌痛程度顯著降低。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人的CRF程度顯著低于干預(yù)前，也顯著低于對(duì)照組干預(yù)后CRF程度，這說明了通過評(píng)估病人的CRF程度、制定針對(duì)性的CRF自我管理方案，在充分考慮病人需求的情況下，調(diào)動(dòng)病人在自我宣泄、規(guī)律作息、均衡飲食、自我和集體學(xué)習(xí)等方面的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)病人以問題為導(dǎo)向，充分利用社會(huì)支持和醫(yī)護(hù)資源，提高自身康復(fù)治療的信心和自我效能，積極參與CRF管理，可有效改善自身的CRF程度及其相關(guān)癥狀。

錢多等[12]發(fā)現(xiàn)病人自我效能與健康行為、身體機(jī)能、生活質(zhì)量、心理健康顯著相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組病人在干預(yù)前的自我效能評(píng)分均處于較低水平，這主要由于胃癌病人不僅要應(yīng)對(duì)胃癌術(shù)后生理結(jié)構(gòu)的改變，還要忍受化療期間產(chǎn)生的疼痛、惡心、嘔吐等一系列化療毒副反應(yīng)，導(dǎo)致病人長時(shí)間處于焦慮、抑郁等心理亞健康狀態(tài)，從而降低了自我效能水平，這與安采華等[13]的研究結(jié)論一致。干預(yù)后，觀察組病人的自我效能評(píng)分顯著高于干預(yù)前，也顯著高于對(duì)照組干預(yù)后評(píng)分。說明通過抗癌成功病人的現(xiàn)身說法、病友間的集體討論等替代性經(jīng)驗(yàn)的間接強(qiáng)化，多媒體、專題講座等直接性經(jīng)驗(yàn)的外部強(qiáng)化，以及對(duì)病人每日設(shè)定目標(biāo)的自我強(qiáng)化，改善了病人的自我效能水平和控制化療副反應(yīng)的能力，反映了自我效能對(duì)個(gè)體知識(shí)獲取與個(gè)體實(shí)際行為這一過程的正向促進(jìn)作用[14]。

自我效能是病人進(jìn)行自我管理的基礎(chǔ)。王潔等[15]研究顯示，自我效能高水平的病人，更有信心去實(shí)施自我管理行為，自我效能是影響自我管理能力的中介變量，是自我管理的直接保護(hù)因子。研究顯示，積極、健康的自我管理能夠顯著提高糖尿病、肝硬化病人的自我效能，促進(jìn)病人的生命質(zhì)量的改善[16-17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組病人的生命質(zhì)量總分及各維度評(píng)分顯著優(yōu)于觀察組干預(yù)前，也顯著優(yōu)于對(duì)照組干預(yù)后生命質(zhì)量評(píng)分。說明自我效能聯(lián)合自我管理干預(yù)讓病人成為胃癌化療過程中健康教育的決策者，而不是被動(dòng)的護(hù)理接受者，通過相關(guān)干預(yù)措施，緩解了病人的疲乏和相關(guān)癥狀，有效提高了病人的生命質(zhì)量。

綜上所述，自我效能聯(lián)合自我管理干預(yù)能夠有效降低胃癌病人的CRF水平，提高病人的自我效能和生命質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。