江偉，王鵬，左威，曾文，程超，李維新

(空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院神經外科，陜西 西安 710038)

強直性脊柱炎(AS)是一種慢性炎癥性疾病，可通過對患者中軸骨骼的影響，進而引起脊柱進行性強直或者疼痛[1]，其病理改變主要為椎體的骨質疏松，椎間盤、纖維環(huán)以及韌帶的鈣化，脊柱的骨性強直，外加AS患者后期出現的全脊柱竹節(jié)樣改變，一定程度限制了患者軀體的靈活性，造成脊柱的柔韌性降低甚至喪失[2]。上述脊柱病理性改變造成了其彈性降低，脆性增加，即便是在相對輕微的外界碰撞力下，也可能造成嚴重的脊柱脫位骨折[3]。調查顯示，AS患者發(fā)生骨折的比率大約是正常人群的3～4倍，其中最為常見的骨折部位是頸椎，且下頸椎更為常見[4]。 另外，由于AS累及的頸椎在骨質、生物力學以及解剖形態(tài)等方面具有較為特殊的病理變化，不能采用與常規(guī)頸椎骨折同樣的方法進行治療[5]。故本文探討前后路聯合手術治療強直性脊柱炎合并頸椎骨折的臨床效果分析，并對強直性脊柱炎合并頸椎骨折患者的臨床特點進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院2013年2月至2017年2月手術治療的25例累及頸椎的強直性脊柱炎合并頸椎骨折或脫位的臨床資料，均給予前后路聯合手術治療，其中男性22例，女性3例，年齡30～60歲，平均年齡(39.62±6.75)歲，病程8～15年，平均病程(11.37±1.06)年，受傷至入院時間1.2～11.5 h，平均受傷至入院時間(3.63±1.06)h；致傷原因：參加體育運動致傷2例，乘車輕微振動傷4例，行走摔倒傷2例，交通車禍傷12例，高處墜落傷3例，無明顯外傷2例；頸椎前中柱骨折6例，頸椎三柱骨折19例；椎體骨折15例，骨折線經椎間隙者10例；骨折累及椎體水平：C4骨折4例，C3骨折2例，C2骨折2例，C5-7骨折17例；術前進行ASIA 分級，4例A級，10例B級，7例C級，4例D級。

1.2 診斷和神經功能分級標準

1.2.1 AS診斷標準 參考紐約強直性脊柱炎的診斷標準[6]，具體如下：(1)腰背部或者腰椎疼痛時間不少于3個月，活動時，疼痛會有不同程度的改善，但休息時疼痛未減輕；(2)腰椎在后仰、側彎以及前屈3個方向活動時均受限；(3)胸廓擴展的范圍遠遠低于正常年齡性別階段的正常人，取第4肋間隙進行測量，其擴張值不超過2.5 cm；(4)單側骶髂關節(jié)炎Ⅲ-Ⅳ級，雙側骶髂關節(jié)炎Ⅱ-Ⅳ級。具備(1)-(3)中任何1條外加第4條即可確診為AS。

1.2.2 ASIA 分級[7](1)感覺功能保留以及骶段S4、S5無任何運動位完全性損傷(A級)；(2)神經平面下，無任何運動功能，但骶段S4、S5感覺功能保留為不完全性損傷(B級)；(3)神經平面下，有一半以上的關鍵肌力不超過3級，但保留有運動功能為不完全性損傷(C級)；(4)神經平面下，有一半以上的關鍵肌力不小于3級，但保留有運動功能為不完全性損傷(D級)；(5)運動和感覺功能均正常為正常(E級)。

1.3 輔助檢查

所有患者入院后均行全脊柱血沉、血清HLA-B27、髖關節(jié)平片以及正側位X線片、MRI、三維CT檢查。所有患者均符合AS的診斷標準，有18例患者血沉結果<15 mm/h，有7例患者血沉結果均>25 mm/h。

1.4 手術方法

所有患者均在骨折24 h以內進行手術治療，術中插管時采用纖維喉鏡進行輔助，之后進行麻醉。手術時使患者的頸椎始終處于屈曲體位，患者行俯臥體位，并將墊枕置于患者胸部，固定好頭架后，保持腳低頭高位。首先將患者的長節(jié)段通過后路固定，其中采用椎弓根螺釘進行胸椎固定，側塊螺釘進行頸椎固定，之后取患者髂后上棘處的大量松質骨條塊，進行關節(jié)突關節(jié)背側以及棘突間椎板間的大量植骨，最后再使患者處于仰臥位，進行前路的減壓植骨內固定術。

1.5 術后處理

對于文中25例患者，術后均給予常規(guī)的胃粘膜保護、抗骨質疏松(阿侖膦酸鈉、鈣劑、降鈣素)、糖皮質激素以及預防感染治療，術后第2天，根據患者的不同程度的ASIS分級狀況，給予被動或者主動性的直腿抬高以及踝關節(jié)背伸鍛煉。術后2 d拔除患者的切口引流管，臥床休息1個月后，進行相關檢查，根據病情恢復情況進行下地行走以及佩戴頭頸胸支具進行鍛煉，另進行至少為期3個月的頭頸胸支具保護[8]。

1.6 療效隨訪

定期對患者進行隨訪，觀察記錄患者手術過程中手術時間、出血量，術后脊髓神經功能改善情況、脊柱融合情況以及術后并發(fā)癥情況。其中脊柱融合采用α角表示，具體方法如下：首先對患者進行屈伸位X線片檢測，之后采用Image Pro Plus v6圖形分析軟件對患者的仰伸和屈曲位融合節(jié)段上、下椎成角進行測量，兩角差值的絕對值即為α角，當α角不小于4°時，即認為假關節(jié)形成，視為不融合(參考美國食品藥品監(jiān)督管理局中相關規(guī)定)[9]。

2 結果

2.1 隨訪結果

25例患者進行隨訪的時間為15～25個月，平均隨訪時間為18.6個月，患者進行前后聯合手術的平均治療時間為3.6 h(2.5～5.9 h)，術中平均出血量2 000 mL(1 760～2 390 mL)，所有手術患者的α角為0°～1.3°，術后脊柱融合相對較好，植骨獲得融合，無內固定失敗出現(圖1)。

2.2 脊柱神經功能變化情況

末次隨訪，有4例患者的脊柱神經功能無明顯變化，21例患者術后脊柱神經功能均得到一定程度的改善，ASIA分級情況變化：術前4例A級，術后仍均為A級，無明顯變化；術前10例B級，術后7例C級，3例D級；術前7例C級，術后5例D級，2例E級；術前4例D級，術后均恢復至E級。

2.3 并發(fā)癥情況

術中出現的硬膜損傷引起的術后腦脊液漏1例，給予及時對癥治療，2周后愈合；術后食管瘺出現1例，經過抗感染、引流治療，半年后愈合；術后聲音嘶啞1例，經過甲鈷胺(國藥準字H20060865；北京星昊醫(yī)藥股份有限公司)口服治療，3個月后逐漸恢復；術后出現1例肺不張、氣胸，經過5 d左右的胸腔閉式引流治愈；術后前路傷口內積血、后路傷口內積液各1例，給予及時對癥治療，未壓迫氣管，傷口如期愈合；術后未發(fā)現有傷口感染、神經損害加重以及死亡等病例出現。

3 討論

AS累及頸椎患者的椎間盤水平中心部位的髓核力學相對較為薄弱，沒有經過牢固融合的關節(jié)突相互之間的接觸面積相對降低，椎體骨小梁細小稀疏，頸椎的韌性和彈性明顯降低，上述多種因素均可以一定程度促進椎間盤部位薄弱區(qū)、胸頸交界區(qū)以及僵硬頸椎的下端發(fā)生骨折或者脫位[10]。與普通頸椎骨折相比具有鮮明的特點，具體如下：(1) AS累及頸椎患者在受到外界較為明顯的碰撞時，僅僅只是輕微磕碰，可能就會發(fā)生骨折。文中有僅有2例患者無明顯的外傷，而其余23例患者均是由于不同程度的磕碰、摔倒、碰撞等引起的頸椎骨折，占比為92.00%，與 Patni等[11]研究的結果一致。(2)脊柱骨折容易對三柱產生損害，通常還伴有不同程度的脫位，穩(wěn)定性差，對脊髓神經功能造成損傷。文中頸椎前中柱骨折6例，頸椎三柱骨折19例，骨折累及三柱占有76.00%，與周寬寬等[12]研究結果一致。(3)由于其對椎前軟組織產生一定程度的損傷，甚至會導致遲發(fā)型或者早期食管瘺的出現。本文術后食管瘺出現1例，患者為交通車禍創(chuàng)傷引起的頸椎骨骨折，術前給予禁食，行前后路聯合手術治療，術后3 d出現食管瘺，經過抗感染、引流治療，半年后愈合。Wong等[13]也報道了前后路聯合手術后食管瘺并發(fā)癥的出現。根據本文患者的術前MRI頸椎檢查，患者本身帶有一定程度的食管損傷，可能與在交通車禍中，由于AS患者頸椎骨質相對較脆、骨折發(fā)生明顯移位，直接引起食管壁創(chuàng)傷或者缺血，損傷食管。

由于機體頸椎畸形屈曲的結構特點，需要在借助纖維喉鏡的條件下才能完成氣管插管，麻醉后，手術臺保持患者腳低頭高可以一定程度減少椎管內出血和壓力，通過膠帶將其雙肩部位向下拉牽，可以有助于透視鏡下對頸胸或者下頸椎的交界處進行探尋觀察[14]。如果術中發(fā)現有脫位，可以通過撬拔關節(jié)突關節(jié)或者巾鉗對棘突進行提拉，從而對患者頭架部位進行適度的調整，進而達到復位的目的；若出現血腫可以通過椎板減壓進行小范圍處理。術中通過長節(jié)段釘棒系統(tǒng)將骨折部位上下3節(jié)左右的節(jié)段進行后路固定，采用側塊螺釘進行頸椎節(jié)的固定，為使骨面和螺釘的咬合強度增加通常使用增長的螺釘，采用椎弓根螺釘進行胸椎的固定。由于關節(jié)突骨化變性的緣故，術中通過影像資料進行進釘方向和位置的確定，另外，在固定時要講連接棒預彎至骨折前頸椎的原始曲度，以促進頸椎植骨后的融合恢復[15]。在后路手術完成后，患者頸椎已經具有一定程度的穩(wěn)定性，轉至仰臥位進行前路手術，確定骨折經過椎間盤或者椎體，經過椎間盤者，應對椎管的碎骨塊進行清理，在通過自身骨移植或者融合器鎖定接骨板固定即可。文中顯示，25例患者術后有7例患者出現并發(fā)癥，病癥相對較輕，給予對癥處理后逐漸恢復正常。其中傷口內積血積液是其術后常見的并發(fā)癥，可能是由于前后路聯合手術創(chuàng)傷相對較大，術后引流量以及術中出血量較多的緣故，故術中要對傷口進行徹底止血，術后保持引流管的通暢[16]。肺不張、氣胸是由于后路內固定時胸膜損傷的緣故，如不能及時發(fā)現治療可能會進一步惡化為較為嚴重的肺功能障礙，危及患者生命。本研究并未傷口感染、神經損害加重以及死亡等病例出現，這是由于前后聯合手術可以實現對頸椎骨折的360°融合固定，穩(wěn)定性好，強度大，術后第2天即可以在床上進行一定程度的翻身運動，極大程度的降低可深靜脈血栓、墜積性肺炎以及壓瘡的發(fā)生，效果較好。

綜上所述，前后路聯合手術治療強直性脊柱炎合并頸椎骨折降低術后α角，改善植骨融合和脊髓神經功能狀況，減少術后并發(fā)癥，效果顯著。